Tatalaksana

Trombosis dan Gangguan Koagulasi

pada COVID-19 & Kardiovaskular
DR. dr. Dafsah Arifa Juzar, SpJP
FIHA, FAsCC, FAPSIC, FESC, FSCAI
PJN Harapan Kita, Jakarta
Departemen Kardiologi & Kedokteran Vaskular, FKUI
Patofisiologi
Thrombosis dan
koagulasi COVID-19
• Penyakit sistim respirasi & manifestasi
ektra-pulmonal akibat respon inflamasi
berlebihan
• Target
• Endotel respirator melalui reseptor
ACE-2
• Reseptor ACE-2 terdapat endotel
jantung, pembuluh darah, renal,
serebri
• Downregulasi reseptor ACE-2
• Meningkatkan efek Angiotensin II
stress oksidatif & inflamasi
• Mekanisme
• Jalur ACE-2, keruskan endotel
dengan thrombo inflamasi dan
kerusakan jaringan langsung

Chandra A, et al. Postgrad Med J 2021;0:1–8. Ortega, et al.J Am Heart Assoc. 2021;10:e019650
Severitas COVID-19
Sedang Berat Kritis
gejala tanda klinis pneumonia (demam, tanda klinis pneumonia (a) ARDS Sepsis & Syok sepsis
batuk, sesak, napas cepat) (demam, batuk, sesak, napas
cepat)

tanpa salah satu ditambah satu dari:

1. FP > 30 x/menit, 1. FP > 30 x/menit,

2. distres pernapasan berat, 2. distres pernapasan berat,
3. SpO2 < 93% pada udara 3. SpO2 < 93% pada udara
ruangan. ruangan.
Enoxaparin 2x0.4 cc SC atau
Enoxaparin 1x0.4 cc SC atau UFH 2x5000 IU fondaparinux 2,5 mg
antikoagulan
Fondaparinux 2,5 mg
low-intensity heparin infusion

KMK RI No. HK.01.07/MENKES/5671/2021

Penggunaan
antikoagulan
pada pasien
kritis

KMK RI No. HK.01.07/MENKES/5671/2021

Algoritma tatalaksana koagulasi pada COVID 19 berdasarkan marker laboratorium sederhana
Tromboemboli vena (VTE)
• Prevalensi terkait derajat keparahan dan umum terjadi pada derajat
kritis, 17-47% pada pasien ICU
• Faktor risiko utama: imobilisasi, acute inflammatory state, hipoksia,
dan kerusakan/aktivasi sel endotel
• Emboli paru dapat ditemukan tanpa adanya DVT
• Stratifikasi risiko dengan skor Padua, International Medical Prevention
Registry on Venous Thromboembolism [IMPROVE], dan Caprini.

Ortega, et al.J Am Heart Assoc. 2021;10:e019650

Laki laki 43 tahun –
Covid-19 – Kritikal, ARDS berat (P/F ratio = 87.5)
• DOE (+) OP (-) demam & batuk
• Covid terkonfirmasi
• FRKV : HT, dislipidemia, perokok
• Presentasi klinis (CM)
• Oksigenasi : SaO2 76% PaO2/Fi02 8,5
room air
• Sirkulasi : BP 138/88 mmHg, HR
96bpm, RR 22xpm, akral hangat, As.
Laktat 1,1
• Inflamasi : T 37.40C, CRP 206, PCT
0,87, NLR 6.91, Leu 10170/Segmen
abs 8217
• Koagulasi : D-dimer 970, Tr 191,
fibrinogen Bilateral vesicular, coarse ronchi +/+, no wheezing

PCT procalcitonin, Tr trombosit

Thromboprofilaksis - COVID-19
Sedang Berat Kritis
gejala tanda klinis pneumonia (demam, tanda klinis pneumonia (a) ARDS Sepsis & Syok sepsis
batuk, sesak, napas cepat) (demam, batuk, sesak, napas
cepat)

tanpa salah satu ditambah satu dari:

1. FP > 30 x/menit, 1. FP > 30 x/menit,

2. distres pernapasan berat, 2. distres pernapasan berat,
3. SpO2 < 93% pada udara 3. SpO2 < 93% pada udara
ruangan. ruangan.
Enoxaparin 1x0.4 cc SC atau UFH 2x5000 IU Enoxaparin 2x0.4 cc SC atau
antikoagulan
Fondaparinux dosis standard low-intensity heparin infusion

KMK RI No. HK.01.07/MENKES/5671/2021

Risiko thombosis vs perdarahan
Laki laki 43 tahun – Covid-19 – Kritikal, ARDS berat (P/F ratio = 87.5)

Padua – score 7 IMPROVE - score 7

Nilai > 4 risiko tinggi

Nilai < 4 risiko rendah
Acute Cardiac Injury dan STEMI pada COVID
19
 Ekg saat penurunan saturasi tiba2

Hari Ke 14 setelah symptom

ventilasi mekanik

• Psn tiba2 desaturasi ke SaO2 75%

RAD, S1Q3
• FN meningakt 140x/min, BP
EKG saat admisi
• TD turun 80/40 mmHg
• Perlu vasopressor
• DIC Score – 3
MSCT angio pulmonal Echocardiogram Duplex sonography Femoralis dextra

A – Arteri
1.
V –Thrombus
Vena menempel diThrombus
pinggir
sheath vena dalam tungkai kanan.
2. DVT negatif tungkai kiri.
3. Flow ke dua arteri normal

Dilatasi MPA RPA LPA

Tidak terlihat thrombus central massif
submasif di MPA RPA LPA
Peripheral pulmonary emboli cabang
arterial paru kanan kiri
Cabang segmental & subsegmental
paru atas – bawah bilateral >> PE
peripfer
Echo: new RA-RV dilatation
(eyeballing), TAPSE 2,4 -> 1,5
mm. LVEF 56%,
McConnell sign (+),
Akinesia mid freewal dan
Normokinetik di apeks Duplex Sonography tungkai
Miro, et al. European Heart Journal (2021) 00, 1–16
 Komplikasi Jantung Pada COVID-19
Trombosis – Gangguan Koagulasi (Trombofilaksis DVT)
• LMWH
• Tidak diperlukan monitoring
laboratorium pada pemberian
LMWH kecuali pada kondisi
khusus seperti gangguan ginjal,
obesitas, kehamilan, diperlukan
monitoring dengan pemeriksaan
anti-Xa.

• Durasi selama 3 – 6 bulan.

• emboli pulmonal
• Deep Vein thrombosis

Smythe MA et al. Journal of thrombosis and thrombolysis, 41(1), 165–186.

Komplikasi Jantung Pada COVID-19
Trombosis – Gangguan Koagulasi (Tatalaksana TIM)
DVT
EMBOLI Pulmonal
Stroke
ACS
DIC

Tim Manajemen

Intensivist, SpPD atau dokter SpPD-KHOM,

dokter jantung dan pembuluh darah (SpJP/SpPD-KKV)
Komplikasi Jantung Pada COVID-19
Cakupan Komplikasi Jantung
Hipertensi

Trombosis dan
Cidera Miokardium
Gangguan Koagulasi

Gagal Jantung
 Komplikasi Jantung Pada COVID-19

Perlu Risk Monitoring

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/07/27/09/25/heart-failure-biomarkers-in-covid-19
 Komplikasi Jantung Pada COVID-19
Cedera Miokardium – Mekanisme dan Efeknya
Mekanisme Cedera Miokardium
Pada COVID-19 Akibat (Impact)

Meningkatkan angka mortalitas

Meningkatkan kebutuhan ICU

Meningkatkan biaya perawatan

Santoso A et al. Am J Emer Med. 2020. Kunci: DETEKSI DINI

Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2020.04.052
Acute Cardiac Injury dan STEMI pada COVID
19
Pemantauan Cidera miokard
tatalaksana Cidera miokard
 Komplikasi Jantung Pada COVID-19
Cedera Miokardium – Perbandingan dengan IMA
Infark Miokard Akut (IMA) Miokarditis

Klinis Nyeri dada tipikal Angina Nyeri dada tidak khas atau
asimpomatik

Cardiac enzyme Peningkatan marker kerusakan Peningkatan marker

miokardium (Troponin, CKMB) di awal kerusakan miokardium (Troponin,
kedatangan ke RS CKMB) di rata-rata hari ke-5 perawatan
RS

Natriuretic peptide Meningkat

D - dimer Meningkat Meningkat

Elektrokardiografi Umumnya ST depresi, ST elevasi, atau T ST depresi atau ST elevasi difus

inversi regional

Echo Regional Wall Motion Abnormalities Global Hipokinetik

Giustino G et al. J Am Coll Cardiol. 2020 Nov

3;76(18):2043–55.
Komplikasi Jantung PadaCOVID-19
Cedera Miokardium – Penemuan Echocardiography
 Cidera Miokardium Pada COVID-19
non – Sindroma koroner akut

• Terapi antiviral: Remdesivir dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan infeksi

COVID-19 yang berat.1

• Ace-inhibitor: Menurunkan angka mortalitas dan kebutuhan akan ventilasi

mekanik pada pasien non-severe acute respiratory syndrome (SARS).2

• Tatalaksana cytokine storm: anti-syok, simtomatik dan suportif, serta pemberian

steroid. Perlu diperhatikan, pemberian steroid dosis tinggi dapat berakibat pada
pemanjangan waktu bersihan virus.1

• Kolkisin (Colchicine): Penggunaan kolkisin sebagai anti- inflamasi terbukti efektif

pada pasien dengan perikarditis. Hingga saat ini kolkisin sebagai terapi cedera
miokardium masih diteliti dalam COLHEART-19 trial.3
1. Peng W et al. Life Sci. 2020 Dec 1;262:118496.
2. Mortensen EM et al. Eur Respir J. 2008 Mar;31(3):611–7.
3. Rabbani AB et al. JAMA Netw Open. 2020 Jun 1;3(6):e2013556–e2013556.
Cidera Miokardium Pada COVID-19
Sindroma koroner akut

• ST elevasi – revaskularisasi segera.

• Non ST elevasi – sesuai risk stratifikasinya
 Ilustrasi kasus
PSN 1 - Laki-laki 39 thn PSN 2 - Laki laki 50 tahun
FRKV : DM smoker FRKV : DM , Ht, PJK
Belum Vaksinasi COVID-19 Belum Vaksinasi COVID
Risiko thombosis vs perdarahan
Padua –
Psn 1 score 8 Psn 2 score IMPROVE - Psn score 6; Psn 7

Nilai > 4 risiko tinggi

Nilai < 4 risiko rendah
Thromboprofilaksis - COVID-19
Psn 1 – STEMI Killip II COVID Psn 2 Pneumonia Berat
Episode Henti Jantung
Berat Berat
gejala tanda klinis pneumonia
(demam, batuk, sesak, napas cepat) gejala (a) ARDS Sepsis & Syok sepsis

ditambah satu dari:

1. FP > 30 x/menit,
2. distres pernapasan berat,
3. SpO2 < 93% pada udara ruangan.
Enoxaparin 1x0.4 cc SC atau UFH Enoxaparin 2x0.4 cc SC atau
antikoagulan 2x5000 IU antikoagulan Fondaparinux 2,5 mg
Fondaparinux dosis standard UFH

KMK RI No. HK.01.07/MENKES/5671/2021

 CASE DESCRIPTION: Follow up
PASIEN 1 PASIEN 2
H.10 dari H.14 dari
IGD PJNHK à Cath lab à onset onset Cath lab à CVC isolasi à Cath lab
CVC isolasi à Ventilator 24 jam COVID COVID

CVC Isolasi à Ektubasi H.11 dari H.15 dari CVC Isolasi

onset onset
COVID COVID Echo evaluasi: TD 112/71 (81) HR 80
Echo evaluasi: MAP 108 HR 108x
EDD 47 ESD 28 EF 70%, TAPSE 22 EDD 53 ESD 38, EF 42%, TAPSE 13,
RWMA : hipokinetik di inferoseptal RWMA : hipokinetik di inferior,
Katup : MR mild inferolateral
Katup : MR mild
Efusi perikard 0,5 cm di apex
 CASE DESCRIPTION:PCI
PASIEN 1 H.10 dari H.14 dari PASIEN 2
onset onset
Primary PCI COVID
Primary PCI
COVID

• RCA : Dominan. • RCA : Dominan,

Total oklusi di mid trombus grade IV
RCA. Thrombus di proksimal dan
grade V. TIMI flow 0. distal, TIMI Flow 1

Aspirasi thrombus + dilatasi + GP IIb/IIIa inhibitor NTG intra-koroner Aspirasi thrombus + dilatasi + GP IIb/IIIa inhibitor intra-koroner
Evaluasi: TIMI flow 1. Diseksi (-), residual thrombus grade IV (+) Evaluasi: TIMI flow 2. Diseksi (-), residual thrombus grade IV (+)
à GP IIb/ IIIa inhibitor, Heparinisasi dg LMWH à GP IIb/ IIIa inhibitor, Heparinisasi dg LMWH
 Rangkuman ilustrasi kasus
Patient 1 Parameter Patient 2

Ringan (isolasi mandiri) Severitas COVID 19 Berat (dirawat di R. Isolasi CVC)

DMT2, smoker Faktor risiko dan risiko HT, DM, CAD

MACE
H.10 dari onset COVID Presentasi STEMI H.14 dari onset COVID, H.7 dari admisi
STEMI Inferior + RV Infark VT/VF dan komplikasi STEMI inferior + TAVB à 1st AVB

hsTropT 32 Cardiac Enzyme hsTropT 1121

CRP 46 / PCT 0.33 Marker inflamasi CRP 97 / PCT 1.08

D Dimer 1750 Coagulation D Dimer 850 à 1950

Fibrinogen 383 Fibrinogen 663 à 817
Ur 18 / Cr 0,9 / GFR 107 Renal Function Ur 39.50 / Cr 1.37 / eGFR 55
 Rangkuman ilustrasi kasus
Pasien 1 Parameter Pasien 2

RCA : 1 VD Angiografi Diagnostik RCA : 1 VD

TThrombus grade V. Total oklusi di mid Trombus grade IV di proksimal dan
RCA. TIMI flow 0. distal, TIMI Flow 1
Aspirasi thrombus + dilatasi + Prosedur Intervensi Aspirasi thrombus + dilatasi +
GP IIb/IIIa inhibitor NTG intra-koroner GP IIb/IIIa inhibitor NTG intra-koroner

GP IIb/ IIIa inhibitor, Heparinisasi dg Post prosedur GP IIb/ IIIa inhibitor, Heparinisasi dg
LMWH LMWH
20 Konversi COVID-19 23 hari
16 hari Lama Perawatan
21 hari
Survive, LVEF 70% Keluaran klinis Survive, LVEF 40%
STEMI COVID vs non COVID
April – Desember 2020
Baseline Patient Characteristics
Non-COVID-19 (n = 444) COVID-19 (n = 40) p Value
Age, yrs 55.28±11.010 56.5±11.038 0.501
Male 387 (87.2) 33 (82.5) 0.404
BMI, kg/m2 25 (16-47) 25 (18-25) 0.059
Past medical history
• Hypertension 265 (59.7) 20 (50) 0.233
• Hypercholesterolemia 120 (27) 3 (7.5) 0.007
• Diabetes Mellitus 154 (34.7) 24 (60) 0.001
• Smoking History 189 (42.6) 13 (32.5) 0.216
• Previous MI 38 (8.6) 7 (17.5) 0.065
• Previous PCI 33 (7.4) 6 (15) 0.090

Harapan Kita, April-Desember 2020

Baseline Patient Characteristics
Non-COVID-19 (n = 444) COVID-19 (n = 40) p Value
STEMI Presentation
• Time chest pain to 8 (2-167) 8 (3-17) 0.561
reperfusion, h
• ECG Presentation 0.076
• Anterior/LBBB 218 (49) 23 (57.5) -
• Inferior 177 (39.8) 20 (50) -
• Lateral 38 (8.6) 0 (0) -
• Posterior 93 (20.9) 9 (22.5) -
Cardiac Arrest 31 (7) 10 (25) 0.001
Cardiogenic Shock 36 (8.1) 9 (22.5) 0.007
Laboratory Value
• Hs Troponin T 584 (5-33,070) 1,179 (21-14,932) 0.567
• White cell count, 109/L 12.7 (4-31.7) 12.7 (7-25.1) 0.823
Harapan Kita, April-Desember 2020
Procedural Characteristics – STEMI
Non-COVID-19 (n = 444) COVID-19 (n = 40) p Value
Coronary Intervention 323 (72.7) 25 (62.5) 0.167
Door-to-balloon time, min 98 (32-4,056) 123 (50-385) 0.237
Culprit vessel 0.167
• LM 13 (2.9) 1 (2.5) -
• LAD 270 (60.8) 23 (57.5) -
• LCX 150 (34.1) 14 (35) -
• RCA 201 (45.7) 14 (35) -
Stent thrombosis 2 (0.5) 0 (0.0) 0.841
Procedural success
• Post-PCI TIMI flow grade 3 277 (62.4) 20 (50) 0.294
Mortality rate 40 (9) 8 (20) 0.033

Harapan Kita, April-Desember 2020

RANGKUMAN
• THROMBOSIS MERUPAKAN BAGIAN DARI MANIFESTASI
COVID-19
• Thrombosis MEMPERBERAT KOMPLIKASI DAN MORTALITAS • Sepengetahuan kami belum ada RCT atau studi
• DVT
observational yang besar & dependable no single
RCT or a large depend- able observational study
• EMBOLI PULMONAL AKUT has neither been completed nor published
• CIDERA MIOKARD highlighting the timing, dosage, choice and
• INFARK MIOKARD ISKEMIA duration of anticoagulation in patients with COVID-
INFARK MIOKARD NON ISKEMIA
•
• PENINGKATAN KRONIS
19.
• TATALAKSANA antikoagulan • All RCTs are ongoing.49 The guidelines, published
• PREVENSI
internationally until, are based on consensus
• ANTIKOAGULANT PROPILKASIS SESUAI INDIKASI statements and expert opinions only.
• Risiko thrombosis dan perdarahan
• TATALAKSANA FAKTOR RISIKO KARDIOVASKULAR SECARA OPTIMAL
• TERAPEUTIK
• TVD THROMBOSIS VENA DALAM • clinical judgement is necessary on case to case basis.
• EPA EMBOLI PULMONAL AKUT
• IMA INFARK MIOKARD AKUT
Atas perhatiannya
Terima Kasih

http://www.inaheart.org/guidelines