DIAGNOSA DAN TATALAKSANA TERKINI

DEMAM BERDARAH DENGUE PADA ANAK

Dr. Erlita Wienanda Syarif, Sp.A

Ilmu Kesehatan Anak

RSUD Sijunjung
2019
1
 Klasifikasi diagnosis dengue menurut
WHO 2011

Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.
2
 Days of illness: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Phases of dengue: Febrile Critical Recovery
6 Key features:
40

1. Temperature
38

Potential
Dehydration Reabsorption
clinical issues Fluid overload
2. Oral intake
3. Urine output
Capillary permeability

Organ Impairment
Laboratory
changes Platelet

4. WBC WBC
5. Platelet
Haematocrit
6. HCT

IgM/IgG
Viraemia

Virology and Serology 3

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Kriteria diagnosis klinis
infeksi dengue

4
 DEMAM DENGUE
• Demam 2–7 hari mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik.
• Ada manifestasi perdarahan spontan seperti petekie,
purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis
dan atau melena; maupun uji tourniquet positif.
• Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeriretroorbital.
• Adanya kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di
sekitar rumah.
• Leukopenia <4.000/mm3
• Trombositopenia <100.000/mm3

Demam ditambah > 2 tanda dan gejala lain dan

trombositopenia
5
UKK IPT 2014, WHO 2011
 DEMAM BERDARAH DENGUE
• Demam 2–7 hari mendadak, tinggi, terus-menerus
• Ada manifestasi perdarahan spontan seperti petekie, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun uji
Tourniquette yang positif
• Sakit kepala, mialgia, artralgia, nyeriretroorbital
• Hepatomegali
• Adanya kebocoran plasma yang ditandaidengan salah satu:
-Peningkatannilaihematokrit,>20% dari pemeriksaanawal atau dari data
populasi menurutumur
-Ditemukan adanya efusi pleura,asites
-Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
• Trombositopenia <100.000/mm3

Demam disertai > 2 manifestasi klinis,

ditambah bukti perembesan plasma dan trombositopenia
6
UKK IPT 2014, WHO 2011
 DERAJAT DBD
• Derajat I: hanya tourniquetpositif
• Derajat II: I + perdarahanspontan
• Derajat III: syok denganperbedaan sistolik &
diastolik < 20mmHg
• Derajat IV: Profound syok : tekanan darahtidak
terukur dan nadi tidakteraba
– Cat: semua pasien DBD harus terbukti adanya
kebocoran plasma dan trombosit<100.000

7
 “Warning Signs”
• Tidak ada perbaikan klinis • Perdarahan : epistaksis,
• Asupan minum sulit hematemesis, melena,
menoragia,
• Muntah terus
hemoglobinuria or
• Nyeri perut hematuria
• Letarg, perubahan • Giddines
perilaku
• Diuresis menurun
• Pucat, tangan dan kaki
dingin, lembab

Waspada awal fase kritis 8

 Penting : membedakan DD vsDBD
• DD tidak terjadi kebocoran plasma, tidak syok
• DD prognosis baik
• Perdarahan pada DD ringan
• Penting: monitor suhusaatperpindahan fase demamkefase syok (hari sakit ke3-5)

Time of Dengue Dengue

fever Setelah suhu turun,
defervesce • kondisi klinisbaik,
nce (fever
• nafsu makan & minumbaik
ceased)
Demam Berdarah Dengue
Setelah suhu turun,
• kondisi klinismemburuk,
• asupan minumsulit
• lemas/ tidurterus
• bak berkurang 9
 SINDROM SYOK DENGUE
• Memenuhi kriteria Demam Berdarah Dengue
• Ditemukan adanya tanda dan gejala syok
hipovolemik baik yang terkompensasi maupun
yang dekompensasi
– Tekanan nadi menyempit <20 mmHg berdasar umur
– Nadi cepat danlemah
– Waktu pengisian kapiler menurun >2 detik
– Ekstremitas dingin, lembab.

10
 Expanded dengue syndrome
(unusual or atypicalmanifestations)

• Manifestasi tidak lazim

– jarang
– neurologi (ensefalopati): kejang, spastis,penurunan
kesadaran, transient paresis
– melibatkan organ hati, ginjal, dan organ lain

• Komplikasi dari syok berat (severeprofound

shock),
– ko-morbiditas
– penyakitpenyerta

11
 Lansia,
Komorbid Syok
Kehamilan
berkepanjangan

Perdarahan
Obesitas nyata

Bayi
Risiko Ensefalopati
Tinggi

12
Kriteria diagnosis laboratorium
infeksi dengue

13
Pemeriksaan laboratorium
infeksi dengue

• Hematologi
• Virus isolation
• Deteksi antigen virus
• Deteksi respon imun/ uji serologi

14
 Hematokrit, trombosit dan limfosit atipik
(limfosit plasma biru) pada penyakit DBD

✜
Hematokrit vol%

Trombosit x1000/l
50 Hematokrit ✪  250
✜ ✜
✪ ✪ ✜
✪ ✜
✪
✪  
40 ✜ 200
✪ ✜ ✪
 ✜
30 ✪ 150

 ✪
Trombosit
20  100
 
✜
10  50
✜
Limfosit atipik
0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Hari
10 Fase demam Fase kritis Fase konvalesen 15
 Pemeriksaan laboratorium
• 79% kasus infeksi • Transaminase: SGOT
dengue memiliki meningkat pd 90%
Leukosit < 5000/l kasus, SGPT pd
62.8% kasus

Uji Tourniquette positif + L < 5000/l

➔Nilai Duga Positif 83%

Lekopenia + limfositosis relatif + limfosit atipik

menunjukkan dalam 24 jam demam turun maka
masuk fase kritis
16
 Uji deteksi antigen dan antibodidengue

• Infection primer
IgM terdeteksi lebih awal dari pada IgG / IgG pada awal tidak terdeteksi
• Infeksi sekunder
IgG terdeteksi pada awal infeksi; kadar IgM pada infeksi sekunder lebih rendah
dari IgM infeksi primer 17
Pemeriksaan Laboratorium pada
Demam Berdarah Dengue

18
 A-B-C-S Examination
Abbreviation Lab exam Note
A – Acidosis Blood gas Indicate prolonged shock, multi organfailures
analysis Examined: liver function, BUN,ureum,
creatinin.
B – Bleeding Hematocrit If Ht dropped compared to previous value or
not rising, cross match for blood transfusion
soon
C – Calcium ElectrolyteCa++ Hypocalcemia always occur in all DHFcases
but asymptomatic. In severe orcomplicated
case is indicated.
S – Blood sugar Blood sugar Most severecases have poor appetiteand
(dextrostix) vomiting
Those with liver dysfunctionhypoglycemia.
Some cases may havehyperglycemia.
19
Note: profound shock or have complications, and cases with no clinical improvement
Tatalaksana Infeksi Dengue

20
 Tatalaksana
Dengue
Step 1: Anamnesis

Step 2: Pemeriksaan

Fisik Step 3:

Investigasi

StepStep
4: Assessment (diagnosis & fase +
5: Keputusan
severity)
tatalaksana
GRUPA GRUP B GRUP C
Rawat jalan Rujuk untuk MRS Rujuk segera
untuk Tx
emergensi
21
 Tatalaksana Dengue

Anamnesis Pem. fisik Investigasi Assessment

• Riwaya • Status mental • CBC • Dengue

t • Status • Khusus: atau bukan
dema hemodinami Hb, leko, • Fase
m k Ht, • Status hidrasi
• Tanda • Status hidrasi Trombo
• Warning signs
dan
• Warning signs • Uji diagnostik
gejala • Status
dengue
• Tanda dan hemodinami
spesifik
gejala k
plasma • Lain2: LFT,
leakage atau Ur/Cr,
perdarahan elektrolit,
GDS

22
Tatalaksana
Dengue

23
 Pemantauan Dasar Semua Pasien

• Penilaian hemodinamik
– Frekuensi nadi
– Tekanan nadi
– Waktu pengisian kapiler
– Frekuensi napas
• CBC – hematokrit
• Intensitas pemantauan tergantung
pada
– fase penyakit
– severity
– Tingkat keagresifan terapi cairan
• Pencatatan balans cairan yang akurat
24
Shock Dekompensasi

Penurunan kesadaran

Sulit teraba

Hipotensi

25
 Sindrom Syok Dengue (DSS)

Beberapajam Beberapamenit Kolaps kardiovaskular

• Takikardia • Asidosis
• Diastolik Syok • Hipotensi metaboli
Syok meningkat berkepanjangan Profound k berat
terkom tanpa dekom
pensasi • Hipoksia shock • Multi organ
pensasi peningkata failure
n sistolik

Gangguan koagulasi
Trombositipenia Perdarahan masif (akibatDIC)

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

26
 Pearls dalam pemeriksaan klinis pasien dengue

Pegang tangan pasien untuk mengevaluasi perfusi perifer

Selamatkan jiwa dalam 30 detik dengan mengenali
shock

27
 Pemantauan Selama Fase
Kritis
• Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan serta
Monitorin
tanda dan gejala lainnya
g

Perfus
• Sesering mungkin sesuai indikasi
i
perife
r • Tiap 2-4 jam pada pasien yang tidak shock
Tanda
• Tiap 1-2 jam pada pasien shock
vital
• Tiap 4-6 jam pada kasus stabil (ideal), atau sesuaikan
Hematokri dengan fase penyakit
t serial
• Lebih sering pada pasien tak stabil atau curiga perdarahan
• Tiap 8-12 jam pada kasus tanpa komplikasi
Diuresi • Tiap jam pada profound/prolonged shock atau kelebihan
s cairan

28
 Faktor yang mengubah kadar hematokrit
pada dengue

Kadar Hematokrit Meningkat Menurun Tidak Berubah

Perjalanan penyakit Plasma leakage 1. Perdarahan Plasma leakage

2. Reabsorpsi + Perdarahan

Akibat Pengobatan Transfusi darah Cairan iv:

• Kristaloid
• Koloid
• Plasma

Penyakit + Plasma leakage Perdarahan + Plasma leakage

Pengobatan + transfusidarah cairan iv + cairan iv
atau
Perdarahan +
transfusi darah

29
 Interpretasi jangan hanya berdasarkan hematokrit

Hematokrit harus selalu diinterpretasikan dalam konteks dan “dalam fase”

dengan

1. Evaluasi hemodinamik saat sampling

• Sebelum atau setelah terapi cairan IV?
• Sebelum atau setelah transfusi whole blood atau PRC?
• Fasepenyakit, dimana dalam perjalan klinisnya pasien berada: hari ke 2 vs5

IMPORTANT REMINDER:
Status hemodinamik harus menjadi pemandu utama terapi
cairan Kadar hematokrit hanya sebagai petunjuk, BUKAN
sebaliknya!

21 30
 Arti hematokrit naik atau tetap tinggi

Ht naik atau Status Plasma

tetap hemodinamik leakage
tinggi tidak stabil aktif

Perlu
penggantian
cairan lebih
lanjut

Ht naik atau Status Tidak

tetap hemodinam memerlukan
tinggi ik stabil cairan IV extra

31
 Arti penurunan
Hematokri
hematokrit
Status Major haemorrhage
t turun hemodinamik
tidak stabil

Perlu
transfusi
segera

Hemodilusi dan/atau
Hematokri Status reabsorpsi cairan
t turun hemodinam yang ektravasasi
ik stabil

32
 Who should get an IV Fluid?

1. Those with shock

2. Those with warning signs during the critical

phase

3. No shock and no warning signs BUT

“not able to drink enough to urinate enough”
during critical phase

33
When to start and stop intravenous fluid therapy

Febrile phase
Limit IV fluids (oral fluidadvice)
Early IV therapy may lead to fluid overload especially with
non-isotonic IV fluid
Critical phase
IV fluids are usually required for 24 – 48 hours
Recovery phase
IV fluids should be stopped so that extravasated fluids can be
reabsorbed

34
 Jenis cairan IV yang digunakan

Gunakan cairan isotonis (normal saline, Ringer’s lactate)

Koloid lebih dipilih jika tekanan darah harus diperbaiki segera

Cairan intravena mana yang jangan digunakan?

•Cairan hipotonis, misalnya NaCl 0.45%, walaupun selama fase demam

•Cairan dekstrose harus dibatasi untuk menghindari hiperglikemia, tetapi dapat

digunakan pada hipoglikemia dengan pemantauan gula darah ketat

1 Dung NM, Day NP, Tam DT. Clin Infect Dis, 1999, 29:787–
794; 2 Ngo NT, Cao XT, Kneen R. Clin Infect Dis, 2001,
32:204–213. 3 Wills BA et al. N Engl JMed, 2005,
353:877–889.

25
35
 Terapi koloid pada dengue shock

Kapan koloid diberikan?

• Shockhipotensif
• Shock berulang –shock kedua atau ketigadst
• Setelah kristaloid >20 - 30ml/kg
• Ht tidak turunsetelah pemberian kristaloid pada keadaan
shock

DOSIS tidak melebihi 30 - 50 ml/kg/hari

EFEKSAMPING
Reaksi alergi
Gangguankoagulasi
Potensi gangguanginjal

27 36
 BERAPABANYAK & BERAPACEPAT?

Berikan IVF minimal yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi dan

urine output 0,5 ml/kg/jam
BERAPA BANYAK
Jumlah berdasarkan dan BERAPA
BBaktual atau BBideal CEPAT
jika pemberian cairan
overweight
Berat Badan Ideal
intravena?
• BB menurut TB dengan menggunakan growth chart
• BB menurut usia
• Rumus di emergensi
<1 tahun : Umur (dalam bulan)+
9/2 1-7 tahun : (Umur x 2)+ 8
>7 tahun : Umur x 3
APLS : (Usia dalam tahun + 4) x 2

29 37
 Apa arti “turunkan laju IVF sesuai status hemodinamik”?

Nilai ulang respons hemodinamik segera setelah setiap bolus IV

BERAPA BANYAK dan BERAPA CEPAT pemberian cairan

SETELAHkoreksi shock:
TURUNKAN laju IVFintravena?
secara bertahap setiap kali:
• Status hemodinamik stabil
• Laju plasma leakage menurun menjelang akhir fase kritis
ditandai oleh:
Hemodinamik
membaik Diurses
meningkat
Asupan cairan oral adekuat
Ht turun dibawah nilai dasar pada pasien yang stabil

30 38
 BERAPABANYAK & BERAPACEPAT?

ANAK
Shock terkompensasi : 10 - 20 ml/kg dalam 1
BERAPA
jam ShockBANYAK
hipotensif:dan BERAPA
20 ml/kg dalam 15CEPAT
– 30 pemberian cairan
menit intravena?

5% deficit – 5 x 22 1100 ml
= Total 2640 ml

31 39
 Suspected Dengue Infection
• Fever <7 days
• Skin rash
• Bleeding manifestations
(tourniquet test/spontaneous)
Warning signs
• No clinical improvement at afebrile phase
• Refused oral intake
• Recurrent vomiting
• Severe abdominal pain
• Lethargy, change of behavior
No
• Headache, retroorbital pain,
myalgia, arthralgia
• Leucopenia ( 4000/mL)
• Dengue case in the
neighborhood
• Bleeding tendency: epistaxis, black stool,
hematemesis,
menorrhagia, black color urine
(haemoglobinuria) or hematuria
• Giddines
• Pale, cold extrimities
• Decreased diuresis within 4-6 hours
Yes

No • Co-morbidity Yes Hospitalization Clinical & lab follow-up

• Social indication

Send home
Warning DHF DHF with Expanded Dengue
managed at
Syndrome
out patient clinic Closed signs shock
follow-up
• Organ involvement
• Complication
• Co-morbidity 40
• Co-infection
 Home care advice for patients
• Take adequate bed rest
• Adequate intake of fluids: milk, fruit juice, isotonic
electrolyte solution, ORS.
• Keep body temperature below 390C, give paracetamol
10-15 mg/kg/dose every 6 hours, avoid aspirin, NSAID &
ibuprofen

• Take to hospital soon

 Worst clinical manifestation at a-febrile phase
 Severe abdominal pain
 Recurrent vomiting,
 Cold hand and foot and clamp
 Lethargy
 Bleeding
 Dyspnea
 Convulsion

41
 Compensated Dengue Shock Syndrome
• Give oxygen 2-4L/minute
• Check hematocrit
•Crystalloid RL/RA 10-20ml/kg.BW within 60 minutes

Yes Shock recovered No

IVFD 10ml/kg.BW, 1-2 hours Check Ht, blood gas, blood glucose,
calcium, bleeding (ABCS)
Correction soon for acidosis,
hypoglycemia, hypocalcaemia
Stabile,
Decreased IVFD gradually
7, 5, 3 , and 1,5 Ht increased Ht decreased
ml/kg.BW/hour
2nd bolus for crystalloid
Or colloid 10-20ml/kg.BW Bleeding
within 10-20 minutes Unclear
Stop IVFD
maximal 48 hours
after shock recover Colloid 10-20ml/kg.BB
within 10-20 min if shock Blood transfusion
persist suggested blood
42
transfusion UKK IPT 2014, WHO 2011
 Decompensated Dengue Shock Syndrome
• Give oxygen 2-4L/minute
• Examine hematocrite, blood gas, blood glucose, calcium, bleeding
(ABCS)
• Crystalloid or colloid 10-20ml/kg.BW within 10-20 minutes
Yes Shock recovered No

IVFD 10ml/kg.BW, 1-2 hours Evaluated Ht, blood gas, blood glucose,
calcium, bleeding (ABCS)
Correction soon for acidosis,
Stabile, hypoglycemia, hypocalcaemia
Decreased IVFD gradually
7, 5, 3 , and 1,5 Ht increased Ht decreased
ml/kg.BW/hour
2nd bolus for crystalloid
Or colloid 10-20ml/kg.BW Bleeding
within 10-20 minutes Unclear
Stop IVFD
maximal 48 hours
after shock recover Colloid 10-20ml/kg.BB
within 10-20menit, if shock Blood transfusion
persist suggested blood
43
transfusion UKK IPT 2014, WHO 2011
 When to stop intravenous fluids?
Plasma leakage is self-limiting

Knowing when is critical to dengue management

Step-wise reduce IV infusion rate until it is stopped, same as
in earlier slide.

Definitely stop:
1. Features of intravascular compartmentoverload
a. Oedema palpebra
b. Breathing difficulties, pulmonary oedema
c. Hypertension with good volumepulse
2. 48 hours afterdefervescence

44
Lum L. Dengue symposium,Bangkok 2014, WHO 2011
 Kriteria Memulangkan Pasien
• Tidak demam selama 24 jam tanpaantipiretik
• Nafsu makan membaik
• Klinis membaik
• Diuresis > 1 ml/kgBB/jam
• Jumlah trombosit meningkat (>50.000/ul)
• Hematokrit stabil
• Tidak ada distrespernafasan
• Rash convalesence atau gatal padaekstremitas

45
 Take homemessage
• Diagnosis dini dan tata laksana DBD yang
adekuat mencegah kematian
• Pemantauan hematokrit dan status
hemodinamik sangat penting sebagai
panduan pemberian cairan

46
TERIMA KASIH

47