Demam Berdarah Dengue

DEFINISI Infeksi dengue disertai dengan adanya bukti plasma leakage

bertendensi menimbulkan renjatan dan kematian.

DEMAM DENGUE

 Ringan  Demam
Dengue
 Berat  Demam
berdarah dengue 
plasma leakage
 ETIOLOGI
 Virus DEN  genus Flavivirus (Single-stranded RNA)

 Vector: (Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, Aedes niveus)

nyamuk betina yg terinfeksi, menggigit di siang hari

 4 jenis serotipe (DEN-1, 2, 3, 4)

Setiap serotipe dapat menyebabkan penyakit yang fatal dan parah

Beberapa varian genetik di setiap serotipe lebih ganas atau memiliki potensi epidemi

yang lebih besar

 Masa inkubasi: 3-14 hari (inkubasi intrinsik/pada manusia), gejala klinis muncul pada hari

ke-4 hingga hari ke-7; 8-10 hari (inkubasi ekstrinsik/pada nyamuk)

PATOGENESIS Interaksi agent, host,
environment

Masuknya virus dengue ke

peredaran darah (viremia)

Virus ditangkap oleh

makrofag
Melepaskan
- Antibodi Makrofag menjadi antigen
netralisasi presenting cell (APC)
- Antibodi
Mengaktivasi sel T-helper dan menarik
hemogluninasi makrofag lain untuk memfagosit virus
- Antobodi fiksasi
komplemen
Aktivasi sel T-sitotoksik

Demam, nyeri sendi, Melisis makrofag yang

malaise Mengaktifkan sel B
sudah memfagosit virus
 Patogenesis DBD masih belum jelas

 Teori  “the secondary heterologus infection hypothesis” dan “antibody

dependent enchancement”
 Bila seseorang mendapat infeksi sekunder dari serotipe virus dengue yang sama

sebelumnya maka akan terjadi kekebalan terhadap serotipe tersebut untuk jangka
waktu lama. Namun, jika infeksi sekunder tersebut dikarenakan serotipe virus
dengue lain maka akan terjadi infeksi berat
 Infeksi sekunder
heterologus

Replikasi virus Respon antibodi

Proliferasi dan transformasi

limfosit imun  Ab igG anti
dengue titer tinggi

Kompleks antigen antibodi

Aktivasi sistem komplemen

Anafilaktosin (pelepasan
C3a dan C5a)

Permeabilitas kapiler ↑
Ht ↑
Na ↓ Perembesan plasma Anoksia
Cairan dalam rongga Meninggal
serosa Hipovolemia Syok Asidosis
FEBRILE PHASE
• Demam akut ( 2-7 hari)
• Demam mendadak tinggi, terus menerus
• Facial flushing
•Gejala lain  myalgia, myalgia, sakit kepala, retro-orbital pain, ruam maculopapular
/exanthema ,athralgia, dirrhea
•Manifestasi perdarahan  ptekiae, mimisan, Bleeding gums
•Anak-anak mual, muntah
•Pada fase ini, sulit untuk membedakan demam dengue dan viral febrile illness
•Lab  leukopenia, thrombositopenia
CRITICAL PHASE :
Tidak ada perbaikan dari fase febril  setelah 4-7 hari
Gejala  abdominal pain or tenderness persistent vomiting – refusal of oral
intake - clinical fluid accumulation (ascites / pleura effusion)– mucosal bleed
– lethargy or restlessness or irritability – liver enlargement > 2 cm – postural
hypotension – oliguria  WARNING SIGN!  RISIKO SYOK
Lab  peningkatan Hematrokit bersamaan penurun thrombosit  perubahan
tekanan darah dan nadi
RECOVERY PHASE :
Permeabilitas vascular kembali normal
Gejala  keaddan umum membaik, bifasic fever, diuresis, Isles of white in
the a sea of red
Penegakan diagnosis DBD

• Demam/riwayat demam berlangsung 2-7 hari , biasanya bifasik

• Manifestasi perdarahan  tourniquet (+), ptekiae, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa,
epistaksis, perdarahan gusi,hematemesis/melena
• Thrombositopenia
• Bukti plasma leakage  peningkatan hematocrit ≥ 20%, penurunan hematocrit ≥ 20% setelah
tatalaksana penggantian volume, efusi pleura, asicites, hipoproteiinemia.
ANAMNESIS
1. Demam atau riwayat demam mendadak tinggi, terus menerus, 2-7 hari, dapat mencapai 40 c
serta terjadi kejang demam

2. Manifestasi perdarahan

3. Muntah

4. Nyeri kepala, nyeri belakang bola mata, nyeri otot & sendi, nyeri tenggorok dengan faring
hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan, dan nyeri perut.

5. Bila syok : lemah, gelisah, produksi urine sedikit, kaki tangan dingin

6. Terdapat kasus DBD di lingkungan pada waktu yang sama

PEMERIKSAAN FISIK
1. Suhu tubuh dapat meningkat, normal atau hipotermi
2. Dijumpai facial flush
3. Manifestasi perdarahan
Uji bendung (+)
Easy bruising
Ptechie
Perdarahan mukosa
Hematuria (jarang)
Menorrhagia (remaja dan dewasa)
4. Ruam mukopapular/ rubellaform  fase demam
5. Ruam isles of white in the sea of red  fase konvalesen
6. Splenomegali

7. Hemostasis abnormal

8. Plasma leakage (efusi pleura, ascites)

9. Syok hipovolemik

10. Warning signs :

Muntah persisten

Nyeri perut

Menolak asupan PO

Letargi atau gelisah

Hipotensi postural

Oliguri
 KRITERIA
DIAGNOSIS
 
Tersangka DBD  definisi kasus DBD belum terpenuhi
Kasus DBD  bila ditemukan 4 kriteria berikut :
Demam atau riwayat demam, selama 2-7 hari (biasanya bifasik)

Manifestasi/ tanda-tanda perdarahan (uji bendung, easy bruising, ptechie, ekimosis, purpura,

perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan/atau melena).

Trombositopenia, <100.000/

Bukti plasma leakage, minimal 1

Peningkatan Ht ≥ 20% diatas rata-rata, sex, dan populasi

Penurunan Ht ≤ 20% setelah tatalaksana penggantian volume

Efusi pleura, ascites, hipoproteinemia

DIAGNOSIS BANDING
1. Demam dengue
2. Infeksi virus lain  campak, rubella, demam cikungunya
3. Leptospira, malaria, dan demam tifoid
4. ITP, leukemia, anemia aplastic
5. Sepsis atau meningitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah perifer (Hb, Ht, WBC, PLT, DC)
2. Hb, Ht, WBC, PLT berkala
3. Ag-NS1
4. IgG dan IgM Dengue
5. SGOT dan SGPT
6. GDS (atas indikasi)
7. Foto rontgen thorax AP/RLD
8. USG torakoabdominal (atas indikasi)
9. CT/BT dan PT/aPTT (atas indikasi)
10. Pungsi Lumbal (atas indikasi)
11. CT scan/MRI (atas indikasi)
TATALAKSANA
Prinsip tatalaksana dengue
TATALAKSANA
 Group A
Pasien boleh pulang jika:
Intake: mendapatkan asupan oral yang adekuat
Output : berkemih setiap 4-6 jam sekali
Tidak ada warning sign
Hematokrit stabil dan status hemodinamik stabil
tidak ada kondisi penyerta

Pasien di follow up setiap hari

Periksa darah lengkap
Identifikasi adanya warning signs dini
Good home care
Istirahat total
Edukasi pasien untuk banyak minum
6-8 gelas sehari
Susu, air kelapa, jus jeruk, oral rehydration solutin, barley water, rice water, clear
soup
Kalau hanya air saaja mungkin dapat menyebabkan gangguan keseimbangan
elektrolit
•Demam
 Beri parasetamol bila demam > 38 C
 Dosis anak – 10 mg/kgBB/kali, tidak boleh lebih dari 4x sehari
 Good home care
Segera ke rumah sakit bila tidak ada perbaikan atau muncul warning signs :
 muntah muntah, tidak bisa minum atau urine output sedikit
Severe abdominal pain
Severe tiredness, drowsiness, mental confusion or seizures
Bleeding :
 Red spots or patches on the skin
 Bleeding from nose or gums
 Vomiting blood
 Black coloured stools
 Heavy menstruation or vaginal bleeding

Pale, cold
Sulit bernafas
 GROUP B
Ada warning signs Infant/elderly
Memiliki kondisi tertentu : Dalam lingkungan sosial yang :
 dm Hidup sendiri
Gagal ginjal Tempat tinggal jauh dan sulit transport
Hamil ke rumah sakit

1. Rawat inap
2. Monitor status hemodinamiknya
3. Gunakan cairan sotonik
4. Koreksi apabila ada gangguan keseimbangan elektrolit atau
ada asidosis metabolik
 Interpretasi hematokrit
Hematokrit harus selalu di interpretasikan dalam konteks “pada fase
apa?” pasien ini dengan :
1. Evaluasi keadaan hemodinamiknya saat pemeriksaan darah
2. Sesudah atau sebelum pemberian terapi cairan?
3. Setelah atau sebelm transfusi darah?
4. Saat pada fase apa?

Status hemodinamik harus menjadi dasar pemberian terapi cairan,

level hematokrit hanya sebagai petunjuk. Bukan sebaliknya.
Interpretasi meningkatnya hematokrit
 GROUP C
Plasma leakage berat dengan syok dan atau akumulasi cairan dengan
respiratory distress
Severe bleeding
Severe organ impairment :
AST atau ALT ≥ 1000 dan atau gangguan kesadaran.

Memerlukan perawatan darurat

dan rujukan segera.
Kapan harus mulai dan berhenti terapi cairan?
 Terapi cairan IV pada pasien DBD Fase kritis
Indikasi terapi cairan IV:
Pasien tidak bisa minum cairan atau muntah muntah
Ketika hematokrit meningkat 10% - 20% walaupun sudah rehidrasi secara oral
Impending shock/shock
 Jenis terapi cairan
Gunakan cairan isotonik (normal saline, ringer lactate)
Koloid digunakan bila tekanan darah turun (kondisi syok)
Tatalaksana DBD derajat I dan II, Group B: dengue with warning
signs (not in shock)
Group B : Dengue with warning signs (not in shock) – no
improvement after first bolus
Pemantauan dengue dengan warning signs
GROUP C : Emergency
Terapi cairan pada dengue
Kesimpulan
 Kriteria pasien pulang
Tidak demam lebih dari 24 jam tanpa anti piretik
Nafsu makan kembali normal
Secara klinis membaik
Urine output normal
Minimal 2-3 hari setelah pasien pulih dari syok
Tidak ada distress nafas yang disebabkan oleh efusi pluera dan tidak ada asites
Platelet > 50.000/mm3. kalau tidak, pasien di edukasi untuk menjauhi aktifitas
yang dapat menyebabkan trauma paling tidak 1-2 hari sampai nilai platelet
normal kembali. Normalnya platelet kembali normal dalam 3-5 hari.
Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam