Referat

KARSINOMA TIROID

Disusun Oleh:
Nabilla Oktavia Kesumadanoe, S.Ked 04011181520019

Pembimbing
dr. Nur Qodir, Sp.B (K) Onk

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM MOH. HOESIN PALEMBANG
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul Referat

KARSINOMA TIROID

Oleh:
Nabilla Oktavia Kesumadanoe, S.Ked 04011181520019

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian
kepaniteraan klinik senior di Departemen Ilmu Bedah Rumah Sakit Dr.
Mohammad Hoesin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang
Periode 11 Maret - 20 Mei 2019

Palembang, 4 April 2019

dr. Nur Qodir, Sp.B (K) Onk

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan sukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul
“Karsinoma Tiroid” untuk memenuhi tugas ilmiah yang merupakan bagian dari
sistem pembelajaran kepaniteraan klinik, khususnya di Departemen Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Moh. Hoesin
Palembang.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Nur
Qodir, Sp.B (K) Onk, selaku pembimbing yang telah membantu memberikan
ajaran dan masukan sehingga tugas ilmiah ini dapat selesai.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan tugas ilmiah ini masih banyak
terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik
yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Demikianlah penulisan tugas
ilmiah ini, semoga bermanfaat.

Palembang, 4 April 2019

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................ i

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................ ii
KATA PENGANTAR ....................................................................................... iii
DAFTAR ISI ............................................................................................... ……iv
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA…..................................................................... 2
BAB III PENUTUP ........................................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 25

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Penyakit tiroid pada umumnya terjadi oleh karena adanya kelainan pada
ukuran dan bentuk dari kelenjar tiroid (gondok) dan kelainan sekresi tiroid.
Penyakit non tiroidal yang disertai oleh adanya perubahan dalam fisiologi tiroid
akan dapat mempersulit penilaian terhadap keadaan penyakit tiroid yang diderita.
Karsinoma tiroid relatif jarang ditemukan di Amerika Serikat, dan
merupakan penyebab pada kurang dari 1% kematian yang diakibatkan oleh
kanker. Di Indonesia, ditemukan sebanyak lalala

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
B. Anatomi Tiroid
C. Epidemiologi
D. Faktor Risiko
E. Patofisiologi
F. Gambaran Klinis
Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan klinis jika hanya ada satu nodul
yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan dasarnya, dan berhubungan dengan
limfadenopati satelit.1
Kanker tiroid secara klinis dapat dibedakan menjadi suatu kelompok besar
neoplasma berdiferensiasi baik dengan kecepatan pertumbuhan yang lambat
dan kemungkinan sembuh yang tinggi, dan suatu kelompok kecil tumor
anaplastik dengan kemungkinan tidak akan sembuh. Terdapat empat jenis
kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya, yaitu papilaris,
folikularis, medularis, dan anaplastik.1
1. Karsinoma papilaris
Karsinoma papilaris merupakan jenis kanker tiroid tersering (80%
kasus). Jenis kanker ini sekitar 2 kali lebih banyak pada perempuan
dibandingkan laki-laki. Tumor ini dapat muncul pada usia berapa saja,
dan merupakan bentuk utama karsinoma tiroid yang berkaitan dengan
riwayat terpajan radiasi pengion.2
Karsinoma papilar bermanifestasi sebagai lesi soliter atau
multifokus di dalam tiroid. Pada beberapa kasus, lesi berbatas tegas dan
bahkan berkapsul. Pada kasus yang lain, tumor menginfiltrasi parenkim
di sekitarnya dengan batas tak jelas. Lesi dapat mengandung daerah
fibrosis dan kalsifikasi serta sering kistik. Pada permukaan potongan,
tumor mungkin tampak granular dan terkadang mengandung fokus
papilar. Diagnosis pasti karsinoma papilar hanya dapat ditegakkan
setelah pemeriksaan mikroskopik. Diagnosis karsinoma papilar

3
 didasarkan pada gambaran nukleus walaupun tidak ditemukan bentuk
papilar. Nukleus sel karsinoma papilaris mengandung kromatin yang
tersebar halus sehingga tampat jernih dan disebut nukleus “ground
glass” atau “Orphan Annie”. Selain itu pada potongan melintang
invaginasi sitoplasma dapat memberikan gambaran badan inklusi
intranukleus.2
Fokus penyebaran tumor melalui limfa sering ditemukan, tetapi
invasi ke pembuluh darah relatif jarang, terutama pada lesi kecil.
Metastasis ke kelenjar getah bening servikalis di dekatnya diperkirakan
terjadi pada sekitar separuh kasus.2
Karsinoma papilar adalah tumor nonfungsional sehingga
umumnya bermanifestasi sebagai massa yang tidak nyeri di leher, baik
dalam tiroid maupun sebagai metastasis ke kelenjar getah bening leher.
Pada sebagian kecil pasien, telah terjadi metastasis hematogen saat
diagnosis ditegakkan, terutama ke paru. Sebagian besar karsinoma
papilar adalah lesi indolen, dengan angka harapan hidup 10 tahun
hingga 85%. Secara umum, prognosis jauh lebih buruk pada pasien
lanjut usia dan pasien dengan invasi ke jaringan di luar tiroid atau
metastasis jauh.2
2. Karsinoma Folikular
Karsinoma folikular merupakan bentuk tersering kedua kanker
tiroid (15% dari semua kasus). Tumor ini biasanya timbul pada usia
yang lebih tua daripada karsinoma papilar, dengan insidensi puncak
pada usia dewasa pertengahan. Insidensi karsinoma folikular meningkat
di daerah dengan defisiensi yodium, yang mengisyaratkan bahwa, pada
sebagian kasus, gondok nodular mungkin merupakan predisposisi
timbulnya neoplasma. Belum ada bukti meyakinkan bahwa karsinoma
folikuler berasal dari adenoma yang sudah ada.2
Karsinoma folikular mungkin jelas tampak infiltratif atau berbatas
tegas. Pada pemeriksaan makroskopik, lesi yang berbatas tegas dengan
invasi minimal mungkin sulit dibedakan dengan adenoma folikular. Lesi
yang lebih besar mungkin menginfiltasi jauh melebihi kapsul tiroid ke

4
 dalam jaringan lunak di leher. Secara mikroskopik, sebagian besar
karsinoma folikular terdiri atas sel yang relatif seragam dan membentuk
folikel kecil, mirip dengan tiroid normal. Pada kasus yang lain,
diferensiasi folikular mungkin tidak terlalu jelas. Serupa dengan
adenoma folikular, mungkin ditemukan varian sel Hurtle pada
karsinoma folikular.2
Invasi luas ke parenkim tiroid di sekitarnya menyebabkan
diagnosis karsinoma menjadi mudah pada beberapa kasus. Namun pada
beberapa kasus lain, terdapat invasi ke kapsul dan atau pembuluh darah.
Lesi ini memerlukan pengambilan sampel histologik yang ekstensif
sebelum dapat dibedakan dengan adenoma folikular.2
Karsinoma folikular umumnya bermanifestasi sebagai nodul tiroid
soliter yang “dingin”. Pada kasus yang jarang, tumor ini mungkin
hiperfungsional. Karsinoma folikular cenderung bermetastasis melalui
aliran darah ke paru, tulang, dan hati. Metastasis ke kelenjar regional
jarang terjadi, berbeda dengan karsinoma papilar. Karsinoma folikular
diterapi dengan eksisi bedah. Metastasis yang berdiferensiasi baik dapat
menyerap yodium radioaktif, yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi dan menghancurkan lesi. Hal ini dikarenakan lesi yang
berdiferensiasi lebih baik dapat terangsang oleh TSH, pasien biasanya
diterapi dengan hormon setelah pembedahan untuk menekan TSH
endogen.2
3. Karsinoma Medular
Karsinoma medular tiroid adalah neoplasma neuro-endokrin yang
berasal dari sel parafolikel, atau sel C. Seperti sel C normal, karsinoma
medularis mengeluarkan kalsitonin, yang pengukurannya berperan
penting dalam diagnosis dan tindak lanjut pasca operasi pasien. Pada
sebagian kasus, sel tumor mengeluarkan hormon polipeptida lain,
seperti antigen karsinoembrionik, somatostin, serotonin, dan peptida
usus vasoaktif (vasoactive intestinal peptide, VIP).2
Karsinoma medular muncul secara sporadis pada sekitar 80%
kasus. Sisa 20% adalah kasus familial yang timbul dalam kaitannya

5
 dengan sindrom neoplasia endokrin multiple (MEN) tipe 2A atau 2B
atau karsinoma medular tiroid non-MEN.2
Karsinoma medular dapat timbul sebagai nodul soliter atau lesi
multipel yang mengenai kedua lobus tiroid. Pada kasus familial, sering
ditemukan multisenstrisitas. Lesi besar sering mengandung daerah
nekrosis dan perdarahan serta dapat meluas menembus kapsul tiroid.
Secara mikroskopis, karsinoma medular terdiri atas sel berbentuk
poligonal hingga gelendong, yang mungkin membentuk sarang-sarang,
trabekula, dan bahkan folikel. Pada banyak kasus, endapan amiloid
aselular yang berasal dari molekul kalsitonin yang mengalami
perubahan, terdapat pada stroma disekitarnya dan merupakan gambaran
khusus pada tumor ini. Kalsitonin mudah ditemukan, baik di dalam
sitoplasma sel tumor maupun di amiloid stroma dengan metode
imunohistokimia.2
Salah satu gambaran unik pada karsinoma medular familial adalah
adanya hiperplasia sel C multisentrik di sekitar parenkim tiroid, suatu
gambaran yang biasanya tidak ditemukan pada tumor sporadik.2
Kasus sporadik karsinoma medular paling sering bermanifestasi sebagai
massa dileher, kadang-kadang menimbulkan efek penekanan seperti
disfagia atau suara serak. Pada beberapa kasus, manifestasi awal
disebabkan oleh sekresi hormon peptida (misal, diare akibar sekresi
VIP). Pemeriksaan penapisan terhadap anggota keluarga untuk mencari
ada tidaknya peningkatan kadar kalsitonin atau mutasi RET
memungkinkan deteksi dini tumor pada kasus familial.2
4. Karsinoma Anaplastik
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu neoplasma
manusia yang paling agresif. Tumor ini terutama timbul pada usia
lanjut, terutama di daerah endemik gondok.2
Karsinoma anaplastik bermanifestasi sebagai massa besar yang
biasanya tumbuh pesat melebihi kapsul tiroid dan masuk ke struktur
leher di sekitarnya. Secara mikroskopis, neoplasma terdiri atas sel yang
sangat anaplastik, memperlihatkan tiga pola morfologi berbeda yaitu

6
 giant cell pleomorfik besar, sel gelendong dengan penampakann
sarkomatosa, atau sel dengan gambaran skuamoid samar.2
Karsinoma anaplastik tumbuh pesat walaupun diterapi. Metastasis
ke tempat jauh sering terjadi tetapi umumnya kematian terjadi dalam
waktu kurang dari setahun akibar pertumbuhan lokal yang agresif dan
gangguan struktur vital di leher.2

G. Penegakkan Diagnosis
1. Anamnesis
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat,
kecuali keganasan jenis anaplastik karena dapat membesar dengan sangat
cepat bahkan dalam hitungan minggu. Nodul tiroid seringkali tidak disertai
nyeri, kecuali jika terdapat pendarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya
tiroiditis akut/subakut. Gejala lain yang dapat muncul pada kasus keganasan
adalah suara serak. Faktor lain yang dapat ditanyakan pada pasien adalah usia
pasien saat nodul tiroid pertama kali muncul, riwayat radiasi pengion saat usia
anak-anak, jenis kelamin pria karena kecenderungan nodul tiroid menjadi
ganas lebih tinggi dibandingkan wanita, serta riwayat karsinoma tiroid dalam
keluarga.3
Pada kasus nodul tiroid jinak dapat ditanyakan riwayat tiroiditis
Hashimoto atau tiroid autoimun dalam keluarga, riwayat nodul tiroid jinak
atau goiter dalam keluarga, dan gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme.
2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan

tiroid, antara lain3:

 Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahun

 Pertumbuhan nodul yang cepat, terutama pada keganasan tipe
anaplastik (tidak berdiferensiasi)
 Nodul padat, keras, tidak rata, dan terfiksir atau melekat ke jaringan
sekitar
 Terdapat pembesaran kelenjar getah bening di sekitar leher

7
  Suara serak, kesulitan bernapas, batuk, disfagia
 Adanya tanda-tanda metastasis jauh2
Pada kasus nodul tiroid jinak dapat ditemukan tanda-tanda sebagai
berikut1:
 Nyeri dan kencang pada nodul
 Nodul lunak, rata, dan tidak terfiksir
 Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme
 Struma multinodular tanpa nodul dominan dan konsistensi sama
3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

• Human thyroglobulin, suatu ‘tumor marker’ untuk keganasan tiroid;

jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.

• Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid

• Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma

meduler.

Pemeriksaan radiologis

• Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada

tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan
metode ‘soft tissue technique’ dengan posisi leher hiperekstensi, bila
tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi.

• Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda

adanya infiltrasi ke esofagus.

• Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke

tulang yang bersangkutan.

Pemeriksaan USG

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior

yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk

8
membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk
penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.

Pemeriksaan Sidik Tiroid

Bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang
normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka
disebut nodul hangat (warn nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut
nodul panas (hot nodule). Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule
dingin. Sekitar 10 – 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu
keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan
yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan
selama 2 – 4 minggu sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak
diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan.4

Pemeriksaan S itologi melalui B iopsi Aspirasi Jarum Halus

(BAJAH)

Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2

hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan
interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.4

Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik,

medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare
hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous
goiter, adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama,
tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat
dilihat dari gambaran histopatologi.4

Pemeriksaan Histologis

 Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa

setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
 Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari
tindakan biopsi insisi

9
H. Tatalaksana
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah
nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul
tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau
inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan
biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin.
Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau
khemoradioterapi.4

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan

isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan
hasil yang didapat4:

1. Lesi jinak

Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare.

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi

AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan
observasi.

3. Karsinoma Folikulare

4. Karsinoma Medulare

Dilakukan tindakan tiroidektomi total, bila memungkinkan dilakukan

tindakan tiroidektomi total. Tindakan debulking dilanjutkan dengan
radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB (
Biospi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu4:

10
 1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan
“Hurthle Cell”. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan
potong beku seperti diatas.

2. Hasil FNAB benigna, dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet

Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil
diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada
perubahan atau semakin membesar, maka dilakukan tindakan
isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

(Gambar 1: Bagan Penatalaksanaan Tumor Tiroid2)

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional.

11
 Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau
inoperabel . Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi
eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis

50-60mg/m2 luas permukaan tubuh (LPT). Bila kasus tersebut operabel

dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar.
Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “Functional
RND”. Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar.
Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n.
Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya pada
m. Sterno cleidomastoidius dilakukan TT + RND modifikasi.

(Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan

Metastasis Regional)

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh

Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi

baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan
adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I
131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan

dengan terapi subpresi/subtitusi.

12
 Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah: tidak boleh ada jaringan
tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif.
Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio
ablatio dengan jaringan radioaktif.

Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi

metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.

(Gambar 3. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid Metastasis

Jauh)

I. Prognosis
Beberapa sistem yang dipakai untuk mengetahui prognosis adalah
AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size), DAMES
(AMES dan pemeriksaan DNA sel tumor dengan flow cytometri). Pada
sistem AMES terdiri atas komponen usia yang dibagi menjadi usia risiko
rendah (pria <41 tahun atau wanita <51 tahun) dan usia risiko tinggi (pria
>40 tahun atau wanita >50 tahun). Komponen ekstensi terdiri atas papilare
intratiroid atau folikulare dengan invasi kapsul minimal/ papilare
ekstratiroidal atau folikulare dengan invasi mayor. Komponen ukuran dibagi
menjadi ukuran tumor risiko rendah (5 cm) dan risiko tinggi (>5cm). Untuk
interpretasi tumor tiroid dengan risiko rendah terdiri atas:3
 Usia risiko rendah tanpa metastasis

13
  Usia risiko tinggi tanpa metastasis dengan ekstensi dan ukuran
tumor risiko rendah

Sementara untuk tumor tiroid dengan risiko tinggi terdiri atas:3

 Setiap pasien dengan metastasis

 Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran
tumor untuk risiko tinggi

Pada sistem DAMES interpretasi risiko tumor tiroid dibagi menjadi

tiga, yaitu3:

 Risiko rendah: AMES risiko rendah + DNA euploid

 Risiko sedang: AMES risiko rendah + DNA aneuploid
 Risiko tinggi: AMES risiko tinggi + DNA aneuploid

14
1. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
6th ed. EGC; 2006.
2. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi. edisi ke 7. Jakarta:
EGC; 2007.
3. I. S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. (Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi
I, Setiati S, eds.). Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam; 2014.
4. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Protokol Penatalaksanaan
Kasus Bedah Onkologi 2003. Bandung; 2003.

15