Micro Teaching

Identitas Pasien

• Nama : Zeniver Binti Tan Suwandi

• Usia : 17 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Kristen
• Alamat : KM 16
• MRS : 2 April 2019
• No. RM : 0001116145
 Anamnesis

• Keluhan Utama:
Nyeri dan bengkak pada wajah setelah kecelakaan lalu
lintas
• Riwayat perjalanan penyakit:
+ 20 Jam SMRS, motor yang dikendarai penderita
menabrak mobil truk dari arah belakang, wajah penderita
membentur benda keras, mual (-), muntah (-), riwayat
penurunan kesadaran (+), nyeri kepala hebat (-), riwayat
tidak sadar-sadar-tidak sadar (-), demam (-), kejang (-),
pasien dirujuk dari RS. Charitas.
 Anamnesis

Riwayat penyakit dahulu:

• riwayat darah tinggi (-)
• riwayat kencing manis (-)

Riwayat penyakit keluarga :

-
 Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata
• Kesadaran : CM (GCS 15)
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• HR : 87 x/menit
• RR : 22 x/menit
• T : 36,7 oC
• Sp.O2 : 98%
 Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis
• Kepala:
Normosefalus, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
vulnus laceratum regio frontal. racoon eyes (-), battle sign (-
), epistaksis (-), hematoma (+).
• Leher:
Perbesaran KGB (-).
 Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis
Thoraks:
• Pulmo:
I : Statis dan dinamis dada kanan dan dada kiri sama.
P: Stem fremitus kanan sama dengan kiri.
P: Sonor pada kedua lapang paru.
A: Vesikuler (+), ronkhi (-), Wheezing (-).
 Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis
Thoraks:
• Cor:
I : Ictus cordis tidak terlihat.
P: Ictus cordis tidak teraba
P: batas jantung dalam batas normal
A: BJ I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis
Abdomen:
I : datar, jaringan parut(-), venektasi (-).
P: lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
P: Tympani (+).
A: BU (+) normal.
Ekstremitas:
Akral hangat (+/+)
Vulnus eskoriasi di regio ekstremitas inferior dekstra.
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
• HB : 12,4 • GDS : 110
• RBC : 4,10 • ureum : 19
• WBC : 8,60 • Cr: 0,62
• Ht : 36 • Ca : 9,0
• PLT : 242.000
• Mg : 2,10
• Diff.count: 0/1/86/10/3
• Na: 139
• PT+INR : 14,1
• INR : 1,05 • K :4,6
• APtt: 28,2 • Cl : 105
• Fibrinogen : 418,0
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
 MICRO TEACHING

• Diagnosis:
CKR GCS 15 terbuka +
fraktur depresif os frontal
terbuka + fraktur ZMC
dekstra et sinistra + edem
serebri
• Tatalaksana:
IVFD Nacl 0,9 gtt xx/m
O2 3L Via NC
Head up 30o
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr IV
Inj. Ketorolac 3x 30 gr IV.
Micro Teaching
Fadya Ulviana K
Jessica Jaclyn R
Nabilla Oktavia K
Optima Fitra I
Vejitha Raja Kumar
 Identifikasi

• Nama: Michael Well

• Usia: 13 Tahun
• Jenis kelamin: Laki-Laki
• Alamat:
• Agama: Kristen
• No. RM: 1115970
 Anamnesis

• Keluhan Utama: penurunan kesadaran setelah

Kecelakaan lalu lintas
• Riwayat Penyakut Sekarang: kurang lebih 6 jam SMRS
motor yang dikendarai penderita tergelincir, pasien
terjatuh dengan kepala membentur benda keras.
• Riwayat Penyakit Penyerta: -
• Riwayat Penyakit Dahulu: -
• Riwayat Keluarga: -
 Survey primer

• A = clear
• B = RR 24X/M
• C = TD 120/70 mmHg, HR 56x/m
• D = GCS 12, pupil isokor, RC (+)
 Survey sekunder

• Regio frontal
I = Jejas (+)
P = Step off (-)

Vulnus ekskoriatum pada

regio frontal
 Pemeriksaan Fisik Umum

• Keadaan Umum: Sesak

• Kesadaran: Sopor
• Tekanan Darah: 108/80
• Nadi: 98x/menit
• RR: 30x/menit
• Temperature: 38
• SpO2: 98%
 Pemeriksaan Fisik Spesifik
• Kepala dan leher: I  jejas (+) regio frontal
P  Step off (-)

• Thorax  I = simetris
Pulmo P = Sonor +/+
A = Vesikuler +/+
• Thorax  I = Ictur Cordis tidak terlihat
Cor P= Ictus Cordis tidak teraba
P= jantung dalam batas normal
A = murmur(-), Gallop(-), BJ I/II Reg
 Pemeriksaan Fisik Spesifik

• Abdomen  I = datar
P = lemas
P = timpani
A = Bising usus (+)
• Ekstremitas: ekstremitas akral hangat, CRT < 2
 Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Laboratorium:
Darah Rutin 
Hb: 12,5
Ht: 34
RBC: 4,73
WBC: 21,21
Diff count: 0/0/87/5/8
• Analisa gas darah:

FI02 = 40
pH = 7,371
pCO2= 36,6
pO2 = 170,2
SO2 = 99,5
 Diagnosis

• Cedera kepala sedang GCS 12 + SDH frontoparietal

sinistra
 Tatalaksana

• Craniotomi
(didapatkan duramater tegang, didalam subdural space
didapatkan edema cerebri dilakukan evakuasi darah +
bekuan darah secukupnya)