MENGENALI GEJALA

AWAL INFEKSI DENGUE

DAN ANTISIPASI
KEGAWATAN

Ida Safitri Laksono

Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
 CURRICULUM VITAE
Ida Safitri Laksono
Divisi Infeksi dan Pediatri Tropis, Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKKMK Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
• Pendidikan
– Dokter Umum – Fakultas Kedokteran UGM 1990
– Dokter Spesialis Anak (Sp1) – Fakultas Kedokteran UGM 2003
– Konsultan (Sp2) Infeksi dan Pediatri Tropis – FK Universitas Padjajaran (Kolegium
IKA) 2017
– Doktor – Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan UGM
2018

• Organisasi
– Anggota UKK IPT – IDAI
– Sekretaris Komite PPI RSUP Dr. Sardjito
– Member of Asian Society of Pediatric Infectious Disease (ASPID)
– Member of European Society of Pediatric Infectious Disease (ESPID)
– Member of Inernational Society of Infectious Disease (ISID)
 Outline
• Situasi epidemiologi infeksi dengue
• Spektrum klinis infeksi dengue
• Bagaimana cara membedakan infeksi
dengue pada anak dengan demam.
• Gambaran klinis dan uji laboratorium
selama fase demam.
• Kesimpulan
Kira kira separuh penduduk dunia tinggal
di wilayah endemis Dengue
Indonesia
Insidensi DHF di Indonesia
Trend angka kematian karena DBD di Indonesia
 Faktor Prognosis Kematian Sindrom
Syok Dengue
Anggy Pangaribuan, Endy P Prawirohartono, Ida Safitri Laksanawati

• Kesimpulan. Manajemen cairan sebelum masuk rumah sakit

rujukan yang tidak adekuat, perdarahan mayor dan prolonged shock
merupakan faktor prognosis kematian pada anak dengan SSD.

• Sari Pediatri 2014;15(5):332-40.

Faktor prognosis kematian pada DSS

Variabel Analisis bivariat P Analisis Multivariat

(IK 95%) (IK 95%)
Usia
≥ 5 tahun
< 5 tahun
2.666 (1.338-5.296) 0.005 1.430 (0.662-3.089)
Manajemen cairan
sebelum masuk RSS
Adekuat
Tidak adekuat
2.923 (1.329-6.426) 0.008 2.658 (1.146-6.161)
Perdarahan mayor
Tidak
Ya
17.825 (4.258-74.619) <0.001 8.233 (1.741-38.831)
Prolonged shock
Tidak
Ya
29.094 (6.936-122.032) <0.001 15.805 (3.468-71.660)
Ensefalopati
Tidak
Ya
15.071 (4.589-49.499) <0.001 3.316 (0.663-16.592)
 Jumlah kasus dengue di INSKA – RSUP
Dr Sardjito (2012 – 2015)
300

247
250

200
Jumlah kasus

147
150

110
100 94
80 85
76 72
64
48
50
25
16

0
2012 2013 2014 2015
Tahun

DD DBD DSS
Manifestasi Klinis

(WHO 2011, UKK infeksi IDAI 2014) 12

 SPEKTRUM KLINIS INFEKSI VIRUS DENGUE

Inapparent Mild Febrile Dengue Severe and Fatal

Infection Illness Fever Infection
Course of Dengue

• Dengue merupakan suatu penyakit infeksi akut sistemik dan

dinamis.
• Spektrum klinis luas, mulai dari asimtomatik, penyakit ringan
hingga berat.
• Setelah periode inkubasi, penyakit ini akan melalui 3 fase:
– Fase demam
– Fase kritis
– Fase pemulihan/ recovery

14
Days of illness: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Phases of dengue: Febrile Critical Recovery
6 Key features:
40
1. Temperature
38

Potential
Dehydration Reabsorption
clinical issues Fluid overload
Shock
2. Oral intake
3. Urine Bleeding
output
Capillary permeability

Organ Impairment
Laboratory
changes Platelet

4. WBC WBC
5. Platelet
Haematocrit
6. HCT

IgM/IgG
Viraemia

Virology and
Serology Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Kapan anak harus dicurigai sebagai infeksi dengue?
→ Dugaan Diagnosis (Probable dengue)

Minimal 2 kriteria berikut:

Anoreksia
Ruam
& mual

Sakit dan Warning

Demam nyeri sign

Tes torniket
Leukopenia
(+)

Riwayat tinggal atau bepergian ke area endemis.

(anggota keluarga/ tetangga yang dilaporkan menderita infeksi dengue
atau meninggal akibat infeksi dengue)
Suspek Infeksi Dengue
• Demam <7 hari
• Ruam kulit
• Manifestasi perdarahan
(tes torniket/spontan)
• Sakit kepala, nyeri retroorbital,
myalgia, arthralgia
• Leukopenia (4000/mL)
• Ada kasus dengue di tetangga

Warning signs
• Tidak ada perbaikan klinis saat fase • Kecenderungan perdarahan: epistaksis,
afebrile BAB hitam, hematemesis,
• Menolak intake melalui oral • Pusing
• Muntah persisten • Pucat, ekstremitas dingin
• Nyeri perut berat • Penurunan diuresis dalam 4-6 jam
• Letargis, perubahan perilaku
Tidak Ya

• Komorbid
Tidak Ya
• Indikasi sosial Rawat inap
Clinical & lab follow-up

Rawat jalan Warning DHF DHF Expanded Dengue

follow-up signs dengan Syndrome
rutin
shock • Keterlibatan organ
• Komplikasi
• Co-morbid
• Co-infeksi
Sistem Triase

Pasien demam 2-7

hari, bedakan pasien TRIASE
dengan warning signs

1. Butuh rawat inap

2. Butuh monitor ketat Rawat inap Rawat jalan
3. Tangani sebagai ps rawat jalan

Emergency + One Day Care Pulangkan:

Tindakan: tangani, warning signs (24 jam)
Observasi
monitor & observasi Atasi dengan tepat!
untuk
demam
monitor ketat

Dengan menggunakan sistem triase (one day care=ODC), menurunkan

angka rawat inap sebanyak 76% pada kasus dengan suspek dengue --
ODC sangat berguna pada situasi outbreak.
Sri Rezeki Hadinegoro, Tumbelaka AR. Sari Ped 1998;1:1-4
Diagnosis banding infeksi Dengue selama
Fase demam
• Influenza,
• Measles
Flu-like • Chikungunya
syndromes

• Febrile convulsion
• Encephalitis

Infeksi Fase Exanthema

CNS dema akut
m
• Rubella, measles
• Scarlatina
• Meningococcal infections
• Chikungunya,
• Enteric infection Penyakit • Drug fever
• Rotavirus diare
 DIAGNOSIS DENGUE
✓ Tidak ada tes diagnostik tunggal yang dapat dipakai
mendiagnosis pasien dengue pada setiap waktu dan
berbagai gejala.

✓ Tes hematologi ( Hct, CBC, TTest): biasa digunakan,

murah, mudah→ kurang efisien dalam mendiagnosis.

✓ Confirmed diagnosis : isolasi virus, deteksi asam nukleat,

→bukan pemeriksaan rutin, mahal, teknologi tinggi.
Rapid test berbasis deteksi antigen dan serologi →
pilihan , meskipun memiliki keterbatasan

20
Waktu yang tepat sangat penting dalam mendiagnosis dengue

days -4 0 4 6 14-21 >50

Early Diagnosis Late Diagnosis

Hematology Testing Neutralisation Test

Molecular Detection (RT-PCR) Hemaglutination Inhibition
Virus Isolation Serology Methods IgG / IgM
Viral Antigen Detection By Elisa or Rapid Tests
 SULITKAH MEMBEDAKAN
INFEKSI DENGUE DARI INFEKSI
VIRUS LAIN PADA FASE DEMAM?
1

Clinical and laboratory features that

discriminate dengue from other febrile
illnesses:a diagnostic accuracy study in Rio
de Janeiro, Brazil

Daumas RP, Passos SRL, Oliviera RVC, Nogueira RMR, Georg I, Marzochi
KBF, Brasil P. BML Infectious Disease 2013, 13:77
Tabel 4. OR dan parameter akurasi untuk mendiagnosis dengue
dari model regresi logistik multipel sesuai dengan kisaran data
yang disertakan (hanya klinis atau klinis dan laboratorium)
Adjusted diagnostic Sensitivity Specificity
odds ratio
OR 95% CI % 95% CI % 95% CI
Model 1 – Clinical
data only 3.84 1.54-10.24 84.6 46.8-93.0 66.7 38.6-78.8
4.05 1.69-10.31
History of Rash
Conjungtival
redness

Model 2 – Clinical
and laboratory data 4.1 1.61-1.22 80.8 59.6-94.6 71.1 53.3-84.4
Conjungtival redness
Leukocytes (In) 0.13 0.04-0.34
 Hasil
• Prevalensi dengue: 48,5%
• Gejala klinis, injeksi konjungtiva dan ruam kulit merupakan
prediktor dari infeksi dengue
• Pemodelan yang menggabungkan klinis + lab (injeksi
konjungtiva dan angka leukosit) memiliki sensitivitas 81% dan
spesifisitas 71%, serta menunjukkan akurasi yang lebih tinggi
dibandingkan dengan kriteria WHO untuk probable dengue.
2

Dengue Infection in Children in Ratchaburi,

Thailand: A Cohort Study. I. Epidemiology of
Symptomatic Acute Dengue Infection in
Children. 2006-2009
Sabcharon A, Sirivichayakul C, Limkittikul K, Chantavanich P, Suvannadabba
S, et al. PLoS Negl Trop Dis 6(7): e1732.
Tabel 3. Keparahan penyakit, serotip virus, infeksi sekunder, dan
rawat inap
Clinical Diagnosis DENV-1 DENV-2 DENV DENV- UDS*
-3 4
DHF (n, 42) 14 10 10 2 6
** DHF Gr 1 (n, 29) 9 7 7 2 4
DHF Gr 2 (n,6) 2 1 2 - 1
DHF Gr 3 (n, 7) 3 2 1 - 1
2o Infection (n,40) 14 10 8 2 6
***Hospitalization (n,42) 14 10 10 2 6
DF (n, 142) 57 31 26 11 17
2o Infection (n,126) 48 28 24 11 15
Hospitalization (n 119) 52 23 22 9 13
UF (n, 210) 73 57 30 12 38
2o Infection (172) 62 52 22 11 25
Hospitalization (32) 9 7 2 3 11
 Hasil
• Insidensi infeksi dengue dengan keempat serotipe DENV di
sekolah dasar, sekitar 50% bermanifestasi sebagai gejala
yang ringan - Undifferentiated Fever (UF)
• Sekitar 10% dari kasus merupakan DHF
3

Prevalence and Characteristics of Dengue

and Chikungunya Infections among Acute
Febrile Patients in Nong Khai Province
Thailand
Lertanekawattana S, Anantapreecha S, Jiraphongsa C, Duan-Ngern P,
Potjalongsin S, Wiittayabamrung W, Daroon P, and Techolarn M.
Southeast Asian J Trop Med Public Health 2013, 44(5): 780-786
Tabel 1. Jumlah kasus suspek dengue berdasar definisi dan hasil
pemeriksaan laboratorium, Nong Khai Province, 1 Agustus-31 Oktober 2010
(N=200)

Study definition WHO definition*

Suspected Positive Suspecte Positive
Category cases laboratory d cases laboratory (%)
(%)
DF 149 70 (47.0) 106 54 (50.9)
DHF 51 33 (64.7) 49 29 (59.2)
Others 0 0 45 20 (44.4)
Total 200 103 200 103
*WHO, 1999
 Hasil

▪ Prevalensi infeksi dengue pada anak dengan demam akut

51,5% (103/200).
▪ DENV 2 merupakan serotipe dengan prevalensi terbanyak.
▪ Infeksi Chikungunya ditemukan (0,5%)
▪ Variabilitas penyakit dari usia dan lokasi geografis
 Tatalaksana infeksi Dengue di rawat jalan

• Edukasi orang tua :follow up tiap hari, bawa ke RS segera jika

terdapat warning signs.
• Pastikan asupan cairan melalui oral terpenuhi dengan air
putih, cairan elektrolit, atau oralit untuk menggantikan
kehilangan cairan selama demam dan muntah.

Beri parasetamol jika pasien demam. Hindari pemberian aspirin

atau NSAIDs seperti ibuprofen, karena dapat memicu
perdarahan.
Tatalaksana infeksi Dengue di rawat jalan
• Follow-up pasien tiap hari hingga suhu tubuh normal.
Periksa darah rutin tiap hari jika memungkinkan. Observasi
adanya tanda keparahan penyakit.
• Rawat inapkan pasien dengan penyakit berat
(perdarahan mukosa dan kulit, shock, perubahan status
mental, kejang, atau jaundice) atau peningkatan hematocrit
yang signifikan.
 Take home messages
• Spektrum klinis infeksi dengue sangat luas dari yang ringan
sampai berat/fatal.
• Pemahaman tentang perjalanan penyakit, terutama
perubahan fase demam ke fase kritis.
• Perhatikan warning signs untuk mendeteksi lebih awal
pasien yang akan menjadi berat (syok).
• Pemberian cairan adekuat jika ditemukan warning signs.