Diagnosis dan Penatalaksanaan Demam

Dengue dan DHF

dr. Nelda Aprilia Salim, Sp.PD

Karina D. Siregar, Sked.

BAGIAN/KSM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2020
Pendahuluan
Demam dengue & demam berdarah dengue 
penyakit infeksi virus dengue melalui nyamuk
betina genus Aedes

(WHO), 50 tahun : ↑30x kasus dengan ekspansi ke negara

baru
Angka Kematian (2000-2015) : ↑ hingga 4032

Sanitasi lingkungan buruk 

Asia pasifik (2004-2010) : 75% tempat perindukan nyamuk
betina  ↑ transmisi
Indonesia negara ke-2 diantara 30 negara wilayah endemis

Infeksi virus dengue : tanpa gejala atau demam yang tidak khas, atau demam
berdarah dengue atau bahkan sindrom syok dengue, tatatalaksana tidak tepat
dan inadekuat  fatal & komplikasi
Definisi

Demam dengue (dengue fever)

• penyakit infeksi virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi
yang siertai ruam, limfadenopati, leukopenia, trombositopenia dan diatesis hemoragik

Demam berdarah dengue (dengue haemorrhagic fever)

• penyakit infeksi virus dengue + kebocoran plasma (hemokonsentrasi atau penumpukan cairan
di rongga tubuh)
Epidemiologi
Indonesia, angka kesakitan:
2010: 2016: 2017: (2017)
27,67 78,85 26,12 Angka kematian: 493 / CFR :0,72

Sumatera Selatan (2017) : posisi 9  angka kesakitan 17,53; angka kematian 0,48%

Jenis Kelamin Usia

• Laki-laki : 53,55%
• Perempuan : 46,48%
• 0-5 th: 22,25%
• 6-11 th: 19,82%
• 12-25 th: 20,26%
• 26-45 th: 28,41%
• 46-65 th : 6,83%
• >65 th: 2,2%
Etiologi
• Virus dengue, genus Flavivirus, family
Flaviviridae  RNA single strand
• Serotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
• Vektor: gigitan nyamuk betina genus Aedes (A.
aegypti, A. albopticus)
Patogenesis
• Hipotesis secondary heterologous infection : Re-infeksi virus dengue dengan tipe berbeda 
reaksi amnestic antibodik  ↑ kompleks imun
Patogenesis
Mekanisme Imunopatologis:
• Respon humoral  antibody (ADE)
• Monosit & makrofag  fagositosis
• Respon selular  Limfosit T melepaskan sitokin
 disfungsi sel endotel
• Aktivasi Komplemen  C3a, C5a
Patogenesis
Trombositopenia
• Supresi sumsum tulang
• Destruksi dan pemendekan
masa hidup trombosit
Koagulopati Konsumtif 
aktivasi sistem koagulasi dan
fibrinolisis
Manifestasi Klinis
• Asimtomatik
• Setelah periode inkubasi (4-10 hari)  gejala 2-7 hari
• Gejala prodromal tidak khas: nyeri kepala, nyeri tulang belakang,
Lelah
• Fase Febris :
• Demam akut 2-7 hari
• Facial flushing
• Myalgia
• Arthralgia
• Nyeri kepala
• Tes Touniquet (+), petekie, perdarahan spontan
• Perlu pemantauan warning signs dan parameter klinis lainnya
Rumple Leed Test / Tourniquet Test
Manifestasi Klinis
• Fase Kritis (3-7 hari)  ↑ permeabilitas kapiler
• Durasi 1-2 hari
• T ↓ 37,5-38℃
• Lab : Ht ↑ , trombosit ↓, leukopenia progresif
• Kebocoran plasma : Efusi pleura, asites
• Ada warning sign  syok, prolong  kerusakan organ
progresif, asidosis metabolic, DIC
Manifestasi Klinis
• Fase Penyembuhan  reabsorpsi cairan 48 - 72 jam
• KU membaik
• Nafsu makan Kembali
• Hemodinamik stabil
• Diuresis Kembali
• Isles of white in the sea of red
• Lab : Ht stabil / ↓ (efek dilusi), WBC, Trombosit
• Pemberian cairan >>  efusi pleura, asites  edema
paru / gagal jantung kongestif  gagal napas
Gambar Petechiae Gambar “Isles of white in the sea of red”
Manifestasi Klinis
 Diagnosis (WHO 1997)
Demam Dengue
• Probable : Demam akut + ≥2 manifestasi
• Nyeri Kepala • Ruam
• Nyeri retro-orbita • Manifestasi

• Myalgia Perdarahan

• Arthralgia • Leukopenia

Dan Pemeriksaan serologis : Ig M / Ig G (+)

Atau waktu dan lokasi yang sama terdapat kasus
terkoonfirmasi demam dengue
• Confirmed: kasus terkonfirmasi dengan kriteria
laboratorium
• Reportable: terdapat kasus probable atau confirmed
yang dilaporkan
Kriteria laboratorium (konfirmasi):
• Isolasi virus dengue dari serum atau sampel autopsy; atau
• ↑ ≥ 4x lipat Ig G / Ig M; atau
• Antigen virus dengue jaringan autopsy, serum atau LCS melalui
imunohistokimia, imunofluoresens atau ELISA
• Deteksi genomic virus dengue pada serum jaringan autopsy / sampel
LCS melalui PCR
Diagnosis (WHO 1997)
Demam Berdarah Dengue (DBD)
• Semua hal dibawah ini dipenuhi:
• Demam / R/ demam akut, 2-7 hari, bifasik
• ≥1 manifestasi perdarahan:
• Uji bendung (+)
• Petekie, ekimosis, purpura
• Perdarahan mukosa (epistaksis / perdarahan gusi), atau perdarahan ditempat lain
• Trombositopenia (<100.000)
• ≥ 1 tanda plasma leakage:
• ↑ ht>20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin
• ↑ ht>20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrik sebelumnya
• Tanda kebocoran plasma (efusi pleura, asites atau hipoproteinemia)
Diagnosis (WHO 1997)
Sindrom Syok Dengue (SSD)
• Seluruh kriteria DBD disertai
kegagalan sirkulasi dengan
manifestasi
• Nadi yang cepat dan lemah
• TD turun (<20 mmHg)
Atau manifestasi:
• Hipotensi dibandingkan standar
sesuai umur
• Kulit dingin dan lembab serta
gelisah
Diagnosis (WHO 2009)
Diagnosis (WHO 2011)
Undifferentiated Fever
• Infeksi virus dengue untuk pertama kali
(infeksi dengue primer)
• Demam sederhana
• ruam maculopapular
• Gejala saluran nafas atas / GI
Diagnosis (WHO 2011)
Demam Dengue
Dan ≥1 dibawah ini:
• Probable: Demam akut + ≥2 gejala:
• Uji serologi titer ≥1280, IgG / IgM (+)
• Nyeri kepala
• Adanya kasus konfirmasi demam dengue pada lokasi dan waktu yang
• Neri retro-orbital
sama
• Myalgia
• Confirmed: kasus probable dengan ≥1 :
• Arthralgia
• Isolasi virus dengue dari serum, CSF atau sampel autopsi
• Ruam
• ↑ ≥ 4x lipat Ig G / Ig M
• Manifestasi perdarahan
• Antigen virus dengue jaringan autopsy, serum atau LCS melalui
• Leukopenia (WBC ≤5.000)
imunohistokimia, imunofluoresens atau ELISA
• Trombositopenia (<150.000)
• Deteksi genomic virus dengue pada serum jaringan autopsy / sampel
• ↑Ht 5-10%
LCS melalui PCR
Diagnosis (WHO 2011)
Demam Berdarah Dengue
• Demam: onset akut, tinggi dan kontinyu, 2-7 hari
• Manifestasi perdarahan : uji tourniquet (+), petekie, ekimosis atau purpura, atau perdarahan
mukosa, GI, atau lokasi lainnya
• Trombositopenia (≤100.000)
• Tanda kebocoran plasma
• Hemokonsentrasi (↑ht ≥20%)
• efusi pleura, asites atau hipoproteinemia/albuminemia
Diagnosis (WHO 2011)
Dengue Shock Syndrome
• Takikardi, ekstremitas dingin, CRT lambat, denyut nadi lemah, letargi atau gelisah, yang
menunjukkan tanda perfusi otak menurun
• Tekanan nadi ≤20 mmHg dengan peningkatan tekanan diastolic, ex: 100/80 mmHg
• Hipotensi sesuai usia, didefinisikan tekan sistolik <80 mmHg untuk <5 th atau 80-90 mmHg untuk
anak dan dewasa
Biasanya didahului warning signs:
• Muntah persisten
• Nyeri abdomen
• Letargi / gelisah / iritabilitas
• oliguria
Diagnosis
Expanded dengue syndrome
• Manifestasi yang tidak biasa
dengan keterlibatan organ berat
• Berhubungan dengan adanya
koinfeksi, komorbiditas atau
komplikasi prolonges shock
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Diagnosis pasti : Tes virologis
• WBC : normal/↓ • isolasi virus dengue / antigen virus RNA
• Trombosit : ↓
dengue (RT-PCR) / ELISA /
• Ht : ↑ >20% dari ht awal • NS1 : awal demam hari 1-8
• Hemostasos: PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, FDP : curiga • Ig M : hari ke 3-5, meningkat sampai
kelainan koagulasi
minggu ke03, menghilang 60-90 hari
• Protein/ albumin : hipoproteinemia (kebocoran plasma)
• Ig G : infeksi primer : hari ke-14; infeksi
• SGOT/SGPT :↑
sekunder 60-90 hari
• Ureum, kreatinin: fungsi ginjal
• Elektrolit: pemantauan pemberian cairan
• Golongan darah & cross match : bila akan transfusi darah
Pemeriksaan Penunjang
 Immune Response

Symptom
Bite NS1 Ag Antibody
DAY -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ACUTE CRITICAL CONVALESENCE

PHASE PHASE PHASE

Ag/Ab level
IgG
IgM
NS1 Ag

Day
Pemeriksaan Penunjang
Tatalaksana
Prinsip utama : Terapi suportif
• Resusitasi Cairan
Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable) DBD dewasa tanpa syok
Tatalaksana
Protokol 2: Pemberian cairan pada
tersangka DBD dewasa di ruang rawat
Volume cairan kristaloid / hari: 1500 +
(20 x (BB-20)
Tatalaksana
Protokol 3: Penatalaksanaan DBD dengan
peningkatan Hematokrit >20%
Tatalaksana
Protokol 4: Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa
Tatalaksana
Protokol 5: Tatalaksana sindrom
syok dengue pada dewasa
Tatalaksana
Terapi simtomatik :
• Antipiretik : Acetaminophen / Paracetamol
• Antinyeri : hindari NSAID (ibuprofen, aspirin)
Kriteria Memulangkan Pasien
memenuhi semua keadaan dibawah ini
1.Tampak perbaikan secara klinis
2.Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
3.Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi
pleura atau asidosis)
4. Hematokrit stabil
5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/pl
6. Tiga hari setelah syok teratasi
7. Nafsu makan membaik
Pencegahan
• Vaksinasi : tetravalent CYD-TDV (Dengvaxia), usia 9-16 th, 3x, interval 6 bulan
• Pasien terinfeksi dengue, hindari gigitan nyamuk saat minggu 1
• Pencegahan perkembangbiakan nyamuk:
 Modifikasi lingkungan
 membuang sampah padat dengan tepat, menghilangkan habitat buatan manusia yang dapat menampung
air
 menutup, mengosongkan, membersikan tempat penyimpan air 1x/minggu,
• insektisida yg tepat untuk penampungan air di luarProteksi diri dari gigitan nyamuk
 Kaca jendela, repellents, insektisida
 Pakaian yg meminimalisisr paparan kulit
• Kontrol vector reaktif
Prognosis
• Terapi suportif adekuat  ↓ angka kematikan <1%
• Sindrom syok dengue, tatalaksana tidak adekuat  angka kematian 10x disbanding DBD tanpa
syok
Thank You!