Marker: SIRS, Sepsis, DHF,

DSS, DIC
Danny Luhulima dr., SpPK

1
Materi, membahas:
SIRS, SEPSIS,
DHF, DSS, DIC,
COVID-19

2
How to diagnose Sepsis

3
4
Definisi
•Infeksi: respon inflamasi akibat invasi
mikroorganisme ke jaringan.
•Inflamasi: respon tubuh melindungi diri thp
pathogen dan cedera mekanis dlm jaringan.

•SIRS (Systemic Inflammatory Responses

Syndrome): kumpulan gejala yg dapat
disebabkan oleh iskemia, inflamasi, trauma,
infeksi atau gabungan penyebab diatas.
(American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus
(1992)) (Burdette, 2010)
5
• Diagnosis SIRS ditetapkan bila ditemukan ≥2
manifestasi berikut:
(1) (to) > 380C atau < 360C,
(2) frek. Nadi > 90 x/mnt,
(3) respirasi rate > 20 x/mnt atau
PCO2 < 32 mmHg,
(4) lekosit > 12.000 /uL atau
<4000/uL atau >10% immature
(band) forms.

 Sepsis: SIRS yang disebabkan suatu infeksi

Sepsis pasti SIRS, tapi

SIRS blm tentu Sepsis 6
 Bacteria
60 -80%

Diagram Yg Menunjukkan Overlap dari Infeksi

Bakteri, Sepsis, SIRS
(http://emedicine.medscape.com)
7
 Pembagian Sepsis
Sepsis: ditemukan gejala SIRS ≥ 2 yg disebabkan
invasi mikroorganisme (bakteri, jamur, virus, parasit).
Severe sepsis: sepsis yang disertai dgn disfungsi
organ, hipoperfusi, atau hipotensi & kadang disertai
laktoasidosis, oligouri & penurunan kesadaran.
Syok sepsis bagian dari severe sepsis yang disertai
dengan hipotensi.
Multiorgan Dysfunction sepsis yg disertai
gangguan fungsi organ akibat homeostasis yg tidak
bisa dipertahankan
8
• Seorang penderita Panas 3 hr, Suhu
37,5oC, RR 30x/mnt, HR 100x/mnt, Lekosit
25.000/uL
Penderita menderita SIRS karena
ditemukan 3 manifestasi SIRS yaitu RR,
HR dan lekositosis.

Sepsis?  belum tentu karena penyebab

infeksi belum jelas

9
Bagaimana membedakan infeksi / sepsis
dengan inflamasi?

10
 Diagnosis pasti Infeksi
• Culture is a “Gold standard”
kelemahan :
- Long time to get the result.
- Sensitivity is low…

 Need  quick, high sensitivity and

specificity marker to diagnosis
infection
11
 Beberapa Marker Infeksi Bakteri
1. Marker pada lekosit:
a. IT – Ratio;
b. Eosinopenia dan Netrofilia
c. Limfopenia, dan Netrofilia
d. toxic granule,
e. vacuole neutrophil
2.CRP (C – Reactive Protein)
3.PCT (Procalcitonin)
4. Salmonella IgM dan Widal  khusus demam tifoid
5. Antigen test
6. PCR  mendeteksi partikel mikroorganisme

Marker sepsis > 100

12
Lekosit sbg penanda Inflamasi & Infeksi:
-Toxic granule, vacuole neutrophil 
infeksi bakteri berat
- Immature Granule (promielosit, mielosit,
metamielosit , netrofil batang) Inflamasi
- Limfopenia / limfositopenia
- IT – Ratio
- Eosinopenia

13
Netrofil bervacuola
14
Neutrophil with
toxic granule

Neutrophil with
TG & Vacuole
15
• Jika pada Apusan darah tepi banyak
ditemukan neutrophil bervacuola dan toksik
granul  mendukung infeksi bacterial.

16
Eosinopenia
• Σ normal eosinofil: 1 – 3 % (< 350 sel/mm3)
• Zappert et al (1893) eosinopenia sbg akibat respon
inflamasi thp infeksi akut.
• Schilling (1929) penanda infeksi akut bakteri
• Abidi et al (2008): sbg marker sepsis (≤ 50sel/mm3)
• Van Heel et al (2008) eosinopenia pd bayi dgn
infeksi berat.

Eosinopenia  Marker Sepsis

(Abidi et al, 2008) (Shaaban et al, 2010) ( Gil et al, 2003)

17
Eosinopenia  Marker Sepsis

18
 IT – Ratio
•  Immature-to-Total (I:T) neutrophil ratio (IT- Ratio)
adalah jumlah immature granule dibagi total
neutrofil.

Immature Granule
= ------------------------------------------
Immature Granule + N. segmen

• IT-Ratio ≥ 0,2 ≂ sepsis

• Sering digunakan pada neonatus
19
• Contoh IT Ratio:
Hasil diff seorang neonatus 0/0/15/60/13/5
Mielosit 3, metamielosit 4

IT Ratio= 15+3+4 / 60+15+3+4 = 22/82 = 0,27

(>0,2)
Kesan  mendukung sepsis.

20
 NLCR (Neutrophil to Lymphocyte Count Ratio)
NLR (Neutrophil to Lymphocyte Ratio)
• NLCR adalah perbandingan jumlah total
neutrofil + immatur sel di bagi limfosit.

Total Neutrofil + sel muda

= ---------------------------------
Total limfosit

• > 6,2 ≂ Sepsis

21
• Contoh NLCR:
Hasil diff seorang penderita 0/0/15/63/10/5
Mielosit 3, metamielosit 4

NLCR= 15+3+4+63 / 10 = 8,5 ( > 6,2)

Kesan  penderita sdng menderita sepsis.

22
• NLCR juga dapat digunakan untuk
memonitor pasien COVID-19.
• Jika NLCR > 3,14 maka prognosis pasien
perburukan

23
 C – Reactive Protein
• Adalah suatu protein fase akut.
• Disintesis oleh Hepatosit
• Meningkat 6 - 8 jam setelah terjadi
kerusakan jaringan (puncak: ± 24 jam & ➘
dgn cepat bila kerusakan jaringan hilang)

CRP  Penanda Inflamasi

24
• CRP ➚akibat infeksi / non infeksi
(dipengaruhi IL-6, TNF-α & TGF)
• Dapat menilai kerusakan jaringan kronis &
akut.

Fungsi CRP:
 Membantu diagnosis pd penyakit yang
disebabkan peradangan & kerusakan jaringan
 Membantu memantau pengobatan.
 Meramalkan kemungkinan adanya serangan

penyakit jantung koroner.

25
 Procalcitonin
• Merupakan prohormon calcitonin dgn BM 13
kDa, disandi oleh gen CALC-1.
• Dihasilkan pd sel C tiroid sbg prohormon
calcitonin.
• PCT dipecah di tiroidcalcitonin (< 0,05 ng/mL).
• Saat infeksi bakteri terjadi ekspresi gen
CALC-1 di seluruh jaringan tubuh shg
merangsang pelepasan PCT.
• PCT ➚ terjadi 3 – 6 jam setelah infeksi bakteri
(Beat Müller et al, 2000)
26
Sekresi PCT Pada Saat Sepsis bakteri
(Linscheid P. et al. Endocrinology 2003, http://www.procalcitonin.com) 27
• Pelepasan PCT dapat terjadi melalui:
- induksi langung toksin mikroba,(mis:
endotoksin)
- tidak langsung IL-1ß, TNF-α, IL-6

• Pd infeksi virus, induksi PCT melemah krn

sitokin yg dilepas adalah interferon-gamma.

28
Nilai Kadar PCT Mulai Dari Kadar Orang Sehat Hingga
Sepsis. (Brahms PCT)
29
PCT sebagai prediktor terapi
Cohen (2012), prancis meneliti respon
PCT terhadap th/ β lactam, pd
community acquired pnemonia, hasil:
 Peningkatan dan penurunan PCT
sesuai keadaan klinis dapat sbg
indikator keberhasilan terapi.

30
Typical course of PCT serum level according to patient's
response to antibiotic treatment (n=109) (Meisner)
www.procalcitonin.com
31
 Marker Infeksi Lainnya
(virus, Jamur, Parasit)

• Marker Virus contoh: NS-1, IgG

dengue, IgM dengue, Hepatitis dll.
• Marker Parasit: Malaria dll
• Marker Jamur, kultur Jamur
• Marker TORCH

32
 SIRS (+)

Marker sepsis bakteri : PCT, CRP,

Cari sumber Lekosit (Eosinopenia, Limfopenia,
infeksi IT-Ratio, toxic granule, Neutrophil
bervacuola, NLCR

Urine, paru, status lokalis, GIT Marker sepsis lainnya

(virus, Jamur, parasit)

Kultur Penegakkan diagnosis infeksi

/Sepsis
33
Marker Dengue Virus

34
Pendahuluan
Flu, tifoid, chikungunya, Tidak
leptospirosis, malaria khas

Terutama pada masa Sulit

awal demam (1-3 hari) diagnosis

Klinisi perlu marker Dengue

Virus yg cepat

35
35
 DEN 3

Virus Dengue Virus

DEN 2 dengue DEN 4
memiliki 4 Den

DEN 1

36
36
 Manifestasi Klinis Infeksi Virus Dengue

Infeksi Virus Dengue

Asimtomatik Simtomatik

Demam tidak Demam Dengue

spesifik
Perdarahan (-) Perdarahan (+) Syok (-) Syok (+)

DD DBD

37
37
Diagnosis

Kriteria laboratoris WHO

Hemokonsentrasi
Trombositopeni (kenaikan hematokrit
(<100.000 /µl) ≥20% dibandingkan
fase konvalesen)

38
4 DERAJAT BERAT DBD (WHO, 1999)

39
Marker Dengue Virus

40
 Marker Dengue Fever

1. Rumpel Leede (RL)

2. Hemokonsentrasi (Kadar Hematokrit)
3. Trombosit
4. Atipikal limfosit (limfosit plasma biru)
5. Isolasi Virus
6. Uji serologi

41
Demam dengue :
• suhu tubuh antara 39-40oC
 bifasik (saddle back fever)
• Petekia/ uji Rumpel Leede positif gangguan
vaskuler atau trombosit:
1. Leukosit normal atau leukopenia
limfositosis relatif  limfosit atipik (limfosit
plasma biru)  hari III s/d VII
2. Trombositopenia,
3. enzim hati (AST & ALT) dapat meningkat.

42
1. Uji Rumpel Leede (RL)
 gangguan vaskuler dan trombosit
 bila positif tidak selalu disebabkan oleh
virus dengue saja, namun juga dapat oleh
penyakit virus lainnya.

43
44
2. Kadar hematokrit
Peningkatan nilai hematokrit/
hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD
 indikator terjadinya perembesan plasma.
– Hemokonsentrasi dapat dilihat dari
peningkatan hematokrit 20% atau lebih

45
 3. Limfosit plasma biru (LPB)
• LPB pemeriksaan yang sederhana dan dapat
dilakukan di Puskesmas.
• LPB dihitung per 100 leukosit.
• LPB adalah limfosit dgn sitoplasma biru tua dan
lebar dengan vakuolisasi halus sampai sangat
nyata. Inti terletak pada salah satu tepi sel,
berbentuk bulat oval atau berbentuk ginjal.
Pada sitoplasma tidak ada granula azurofilik.

46
 LPB

LPB ≥ 4% mendukung terinfeksi virus

dengue.
47
4. Jumlah Trombosit
• Dapat dihitung berdasarkan:
a. Manual ( Metode kamar hitung, metode
sediaan Apus)
b. Otomatik

48
4. Isolasi virus
– Diagnosis pasti : isolasi virus dengue
– Keterbatasan metode : teknik kompleks
peralatan sulit, hasil lama 2-3 minggu.

49
 5. Uji Serologi

5.1. Uji HI (Haemagglutination Inhibition)

 Merupakan gold standard WHO
Bahan :
– serum
– Darah kapiler dari ujung jari, teteskan pada
kertas saring diameter 12,7 mm, bolak-balik
sampai jenuh. Keringkan pada suhu kamar 2-3
jam, kirim ke lab dalam amplop.

50
• Antibodi HI bertahan di tubuh bertahun-
tahun, sehingga uji ini baik untuk studi sero-
epidemiologi.
• Sayangnya uji ini membutuhkan sepasang
serum (paired sera), yang diambil pd fase
akut (hari ketiga-kelima) & fase konvalesen
(hari ke 10 - 12)

51
Diagnosis ditegakkan bila
terdapat kenaikan titer
konvalesen 4x lipat titer serum
akut.
Primer < 1/1280
Sekunder > 1/2560

52
 5.2 ELISA IgM & IgG Dengue
• Infeksi primer IgM mulai muncul pd hari ke-3
demam, IgG muncul ≥ 2 minggu demam,
• Infeksi skunder IgG muncul pd hari ke-3
demam.
IgM (+), IgG (-)  Infeksi Primer
IgM (+), IgG (+)  Infensi Sekunder

53
• Prinsip: adanya IgG dan/atau IgM anti
dengue pada serum pasien yg akan
berikatan dgn antihuman anti dengue
kelinci atau domba yang dilapis dengan
enzim alkali fosfatase, sehingga terjadi
komplek Ag - Ab.

54
55
 Antigen NS1 dengue

• Gikoprotein 46-50 kDa

• Terdapat di intraselular, permukaan sel
(membrane-associated/mNS1) & secreted
form (sNS1)
• Bukan bagian dari struktur protein virus
• diekspresikan pd permukaan sel yg
terinfeksi

56
NS1

Genom RNA Virus Dengue

57
• Ditemukan dalam sirkulasi darah selama fase
akut infeksi virus dengue

• Keuntungan pemeriksaan antigen NS1  deteksi

infeksi dengue pada fase awal demam (hari ke
1 sd 9 ), tanpa menunggu terbentuknya antibodi.
• Kelemahan: tidak dapat membedakan infeksi
dengue primer atau sekunder.

58
Ratio IgM/IgG > 1,78  infeksi primer, jk <1,78  infeksi sekunder
59
 DIC
(Dissemiated Intravascular Coagulation)

60
D.I.C

Yaitu sindroma sekunder thp suatu kelainan

penyakit dasar spt: sepsis, trauma yang luas,
keganasan, komplikasi kehamilan, & kelainan
vaskuler
Ditandai dengan
- aktivasi sistem koagulasi,
- pembentukan dan deposisi fibrin shg terjadi sumbatan
trombus di mikrovaskuler pd berbagai organ &
mengakibatkan disfungsi multiorgan.
- Aktivasi sistem koagulasi scr terus menerus
mengakibatkan peningkatan konsumsi Faktor koagulasi
& trombosit  thrombositopeni dan defisiensi faktor
koagulasi  perdarahan. 61
MEKANISME TIMBULNYA D.I.C. :
I. Kerusakan endotel pemb.darah yang luas
 Aktivasi jalur intrinsik
II. Tromboplastin jaringan  (tissue factor)
dalam sirkulasi misalnya :
- cairan amnion
- jar.nekrotik
- jar. Plasenta
 Aktivasi jalur ekstrinsik

62
 Lanjutan mekanisme DIC
III Adanya enzim proteolitik dlm sirkulasi,
misal:
- racun / bisa ular
- bakteri dsb
 Aktivasi sistem fibrinolisis

63
 Dasar Mendiagnosis DIC
1. Harus ada penyakit dasar.
2. Platelet < 100.000/mm³.
3. Pemanjangan waktu pembekuan (PT, aPTT).
4. Adanya hasil degradasi fibrin di dalam plasma
(peningkatan D- dimer).
5. Kadar penghambat koagulasi (Antitrombin III)

64
Sistem Skor DIC (ISTH 2001) (the International
Society of Thrombosis and Hemostasis )
Terdapat penyebab DIC? (jika ( - ), tidak dilanjutkan
1. Skor: Trombosit: > 100000 = 0
50000-100000 = 1
<50000 = 2
2. Skor D-dimer: < 500 = 0
500-1000 = 1 >10000 = 2
3. PT memanjang: <3 detik = 0
4-6 detik = 1 > 6 detik = 2
4. Fibrinogen: <100mg/dl = 1 >100 mg/dl = 0 +
Jumlah Skor: “x”

Jumlah skor: ≥ 5 : sesuai DIC ,

< 5 : sugestif DIC 65
COVID-19

66
 What is COVID-19 or 2019-nCoV?
What is SARS-CoV-2?

• The 2019 novel coronavirus (2019-nCoV)

sekarang di sebut severe acute respiratory
syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2),
sedangkan penyakitnya disebut COVID-19
(Corona virus disease 2019).
• Merupakan strain of coronavirus yang baru.
Saat ini, ada 7 Coronavirus yg telah diidentifikasi: 
1. HCoV-229E. 
2. HCoV-OC43 
3. HCoV-NL63. 
4. HCoV-HKU1
5. SARS-COV (yang menyebabkan sindrom
pernapasan akut).
6.  MERS-COV (sindrom pernapasan Timur Tengah).
7.  SARS-CoV-2 atau 2019-nCoV
Hematology examination
• Fase awal:
Lekosit normal atau menurun
Limfositopenia; CD 4 dan 8 menurun

Follow up/ 3 days

• Peningkatan liver enzymes, ESR, creatine kinase, CRP,
ESR, IL-6 dan
• Pada kasus berat 
- D-dimer meningkat karena terjadi
microthrombotic dan gangguan pembekuan darah
- Peningkatan IL-6

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7003341/)
• Diagnosis PCR , berdasarkan CT (cycle threshold value)

- Sampel diekstraksi agar kita mendapatkan materi virus

- Selanjutnya, materi virus diperbanyak (amplifikasi)
menggunakan mesin RT-PCR hingga 40 siklus.
- Mesin RT-PCR memakai floresens tiap kali perbanyak
materi virus, shg Jumlah sinyal floresens sebanding
amplifikasi yang terjadi.
- hasil RT-PCR dinyatakan positif bila terdapat akumulasi
sinyal fluoresens.

70
- CT value adalah jumlah siklus yg diperlukan
hingga sinyal fluoresens melampaui atau
melewati ambang (threshold) (biasanya 40)
- nilai CT berbanding terbalik dgn jumlah asam
nukleat target pada sampel shg makin rendah
nilai CT, makin tinggi jumlah asam nukleat
target

71
Terima Kasih

72