SEPSIS Muhammad Rusydi Bin Ropli

(C014182174)

BUNDLE Residen Pembimbing

dr Andi Alif Buanama

Dosen Pembimbing
dr. Muhammad Rum, M.Kes, Sp.An
Data derived from Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589–96
Sepsis?
 Pada tahun 2016, The Society of Critical
Care Medicine (SCCM) dan Europan
Society of Intensive Care Medicine
(ESICM) berdasarkan The Third
International Concensus For Sepsis And
Septic Shock (Sepsis-3) mendefinisikan
sepsis sebagai disfungsi organ yang
mengancam nyawa, yang disebabkan
oleh adanya disregulasi respon tubuh
terhadap infeksi.
Diagnosis Infeksi dan Sepsis

 Sepsis sulit diidentifikasi, terutama pada tahap

awal, dan ini menghadirkan tantangan
diagnostik yang cukup besar bagi klinis untuk
menentukan dan memulai terapi Diagnosis
Infeksi dan Sepsis Sepsis menyebabkan :
o Peradangan
o Pembekuan
o Kerusakan dan perbaikan jaringan semakin berat
prosesnya, semakin besar perubahannya
o Diagnosis tepat ~ inisiasi pengobatan antibiotik
cepat dan manajemen sepsis ~ meningkatkan
angka kesembuhan.
o 80% pasien sepsis berat bertahan hidup
pengobatan dimulai ~ 1 jam setelah diagnosis.
o Turun jadi 42% jika dimulai 6 jam setelah
diagnosis
Patogenesis SEPSIS
Diagnosis Infeksi dan Sepsis

 Lekosit  C-reactive protein

 IT ratio (CRP)
 Eosinopenia  Procalcitonin (PCT)

 NLCR  Cytokines

 Laktat  New markers

 Biomarkers
Merker Infeksi dan Sepsis
 Leukosit

• Dihasilkan di sumsum tulang

• Diff Count : Basofil, eosinofil, neutrofil batang, neutrofil
segmen, limfosit, monosit
• Fungsi :
– mengatasi infeksi dan pertahanan tubuh
– proses fagositosis
• Imunitas humoral :
– imunoglobulin
– limfosit B
• Imunitas seluler : limfosit T
Leukosit
 Leukosit

• Sepsis paling sering muncul di gawat darurat

(ED), dan deteksi tertunda berbahaya. Hitung
Lekosit (WBC) sering digunakan untuk
mendeteksi sepsis di UGD.
• Penelitian baru menunjukkan bahwa
peningkatan volume sel imun yang beredar,
atau monosit, menambah nilai lekosit untuk
deteksi sepsis dini di UGD.
 Leukosit

• Nilai normal : 4800 – 10.800/uL

• Neonatus : 9000 – 30 000/uL
• Nilai normal bisa berbeda sedikit
• Leukositosis : > 11 000/uL
• Leukopeni < 4000/uL
 Leukosit

Hitung Jenis :
• Basofil : 0 - 1 %
• Alergi, Mast sel (Ig E)
• Eosinofil : 1 -3 %
• Infeksi parasit, reaksi alergi
• Netrofil Stab : 2 - 6 %
• Netrofil Segmen : 50 - 70 %
• Rx plg cepat, Infeksi bakteri, inflasi lain, pus
• Limfosit : 20 - 40 %
• Sel B : Anti bodi
• Sel T (CD4+, CD8+) : ketahan sel
• Sel natural Killer : sel pembunuh alami
• Monosit : 2 - 8 %
• Fagositosis
 Leukositosis

Infeksi akut :
• Status infeksi (Lekopeni : infeksi berat)
• Usia pasien (Geriatri: tdk sebanding antara
jumlah lekosit dgn beratnya penyakit)
• Daya tahan tubuh pasien
• Kondisi sumsum tulang
 Leukositosis

Penyebab lain :
• Leukemia
• Neoplasma ganas
• Toksin, uremia, coma, eklampsia
• Perdarahan akut
• Detelah splenektomi
• Obat tertentu : adrenalin, steroid
 Leukopenia

• Hitung leukosit < 4000/uL

• Terjadi pada :
• Infeksi virus
• Infeksi bakteri berat
• Hipersplenisme
• Obat obatan (cloramfenikol,
obat antinkanker.
• Keganasan
 Monocyte Distribution Width (MDW)
• Monosit adalah sel dari sistem kekebalan tubuh bawaan, lini
pertahanan pertama tubuh respon terhadap infeksi.
• Ukuran dan perubahan dalam distribusi ukuran monosit yang
bersirkulasi.
• Kombinasi dengan biomarker lain menaikkan sesitifitasnya
 IT ratio

• IT ratio : antara neutrofil batang / neutrofil batang

+ neutrofil segmen.
• Sepsis neonatorum
• Normal : 1 – 3 %
• IT ratio > 10 % Infeksi berat
• Mudah dan murah
• Lekositosis + Neutropil
 NLCR
Neutrophil Lymphocyte Count Ratio

• Neutrophil (rod, segment) + immature granule/

Lymphocytes
• Respon inflamasi sistemik : neutrofil naik dan limfosit turun
• Cut-off NLCR ≥6,4
• Sensitivitas 97,8% dan spesifisitas 84,0%
• Biomarker/pemeriksaan lain (lekositosis, eosinopinia,PCT)
• Mudah dan murah
• Diagnosis, prognosis
• Perlu penelitian lebih lanjut untuk bayi dan anak-anak
 NLCR
Neutrophil Lymphocyte Count Ratio
 Eosinopenia

• Bentuk granulositosis rendah

• Prediktor infeksi bakteri
• Cut-off Eosinopenia < 50 sel/mm3
• Sensitivitas 80% dan spesifisitas 80%
• Biomarker/pemeriksaan lain (lekositosis, PCT)
• Mudah dan murah
• DD:
• Reaksi karena stress
• Sindrome Cusing
• Obat2an : steroid, efineprin
• Reaksi inflamasi
 Laktat

• Produk normal metabolisme sel kondisi anaerob

dan dilepaskan ke dalam darah
• Metabolisme di hati
• Nilai normal 0.5-1 mmol/L
• Meningkat pada sepsis berat atau syok septik
• Lakta > 2 mmol/L + sepsis, disarankan untuk
segera memulai pengobatan (pd anak) atau periksa
2-4 jam (SSC bundle up date 2018) apabila kondisi
klinis belum berat.
 Laktat

• Prediksi mortalitas :
• Laktat > 4.0mmol/L tingkat kematian 27% dan 7%
untuk laktat 2,5-4,0 mmol/L.
• Tingkat kematian pasien hipotensi + laktat ≥4 mmol
/ L ~ 46,1%, dan laktat ≥4 mmol / L ~30%.
• Bersihan Laktat :
• Tingkat bersihan laktat memperlihatkan
keberhasilan resusitasi dan mempengaruhi angka
% kematian akibat sepsis
• Mudah, murah ?
Laktat
 C-reactive Protein
• Molekul polipeptida (pentraxins)
• Sintesis di hepar ~ sitokin (IL 6)
• Berubah sesuai kondisi stimulus
• Nilai ~ gender, umur, genetik (polimorfisme),
estrogen, rokok, polusi
• Diagnosis, tidak untuk prognosis
• Masal
• Relatif murah
 C-reactive Protein

• Onset 4-6 jam, puncak 8 jam, durasi 36-50 jam,

waktu paruh 18 jam
• Nilai normal : < 5 mg/L
• Nilai 5-40 mg/L : inflamasi ringan-sedang dan
infeksi virus
• Nilai 40-200 mg/L : inflamasi berat dan infeksi
bakteri
 C-reactive protein

• Meningkat ~ infeksi atau inflamasi

• Salah satu acute phase reactant paling sensitif
• Meningkat drastis :
• Trauma berat.
• Infeksi bakteri.
• Inflamasi.
• Tindakan bedah
• Proliferasi neoplasma
 C-reactive protein

• High sensitive CRP (hs-CRP)

• Sensitivitas analitik lebih tinggi
• Molekul sama
• Menilai radang yg sangat ringan
• Resiko penyakit kardiovaskuler (AHA)
• Nilai normal :
– hs-CRP 0.11 – 0.31 mg/L
 Procalcitonin

• Prohormon (prekursor peptida) : kalsitonin yang

dilepaskan oleh sel-sel parenkim.
• Kondisi normal :
• Kalsitonin diproduksi dan di sekresi oleh C- cells
kelenjar tiroid setelah proses proteolitik intrasel dari
prohormon
procalcitonin
• Infeksi berat, sepsis : ditemukan dalam darah (berasal
dari ekstra tiroid)
• Masih mahal
• Diagnosis dan pronosis
• Masal
 Procalcitonin

• Terdeteksi : 2-4 jam

• Kadar puncak : 6-24 jam,
• Menurun dan kembali normal setelah 48
jam kemudian.
• Half life : 20 – 24 jam
 Procalcitonin

Keuntungan PCT dibandingkan marker yang lain:

• Spesifisitas infeksi bakteri
• Cepat terdeteksi (6jam, paling cepat 4 jam)
• Cepat turun apabila infeksi terkendali (waktu paruh
24 jam)
• Korelasi dengan keparahan penyakit sangat baik
• Tidak terpengaruh dengan inflamasi lain dan
imunosupresif
• “clinical laboratory stewardship” (SSC 2016)
Procalcitonin
• Nilai normal < 0,5 ng/mL
– Meningkat ringan 0,5 – 2 ng/mL
– Meningkat sedang 2 – 5 ng/mL
– Meningkat tinggi > 5 ng/mL
– Sepsis berat > 10 ng/mL
• Bakterial Meningitis > 5 ng/mL
Procalcitonin
Peningkatan PCT non bakteri ;
• Bayi baru lahir (<48-72 jam)
• Trauma berat, pembedahan, syok jantung, luka
bakar)
• Terapi dgn agen merangsang sitokin ( Obat
imunosupresi, globulin anti-limfosit, obat antibodi
monoklonal, IL-2, transfusi granulosit)
• Malaria dan beberapa infeksi jamur
• Syok kardiogenik berat atau gangguan perfusi organ
• Vaskulitis
 Presepsin
• Subtipe CD14 terlarut
• Protein 13 kDa (fragmen terminal-N dari
CD14)
• Aktivasi 2 jam (bakteri atau jamur)
• Konsentrasi puncak 3 jam
• Lebih cepat drpd PCT atau CRP
• Meningkat ~ sepsis dan kurang begitu
intensif ~ SIRS
• Masih perlu banyak penelitian (byk dilakukan)
 Presepsin
• Nilai Diagnosis (pg/ml)
• <200 : Tidak termasuk sepsis
• <300 : Infeksi sistemik tidak mungkin (infeksi lokal)
• <500 : infeksi sistemik (sepsis) mungkin terjadi
• <1000 Risiko signifikan infeksi sistemik (sepsis berat)
• ≥ 1000 : Resiko tinggi terjadi infeksi sistemik (sepsis
berat / syok septik).
• Bisa untuk memantau keberhasilan terapi
• Diagnosi dan prognosis
Presepsin
 IL 6

• Mediator utama
• Respon awal respon inflamsi
• Biomarker yang berharga dalam pengelolaan
sepsis.
• Cutt off : ? (18,9-500 pg/mL)
• Sensitivitas 90% dan selektivitas 58%
• Sensitivitas 100% dan selektivitas 79% (digabung
dengan marker yang lain)
• Untuk prognosis dan beratnya penyakit
• Mahal, belum bisa masal
 sTERM-1

 Ig yg ditemukan dipermukaan neutrofil,

monosit
 Th 2000 ditemukan
 Soluble triggering receptor expressed on
myeloid cells-1
• Biomarker yang berharga dalam
pengelolaan sepsis.
• Cutt off : 300 pg/mL (500-32000 pg/mL)
• Cut-off value of ≥133 pg/mL, sensitivitas
71.15%, spesifitas 76.32%
• 48 jam pertama MODS
Sepsis Bundle

DEFINISI
Bundle adalah tata cara pengelolaan pasien
secara terstruktur agar keluaran pasien menjadi
lebih baik (angka kematian menurun).

Bundle terdiri dari beberapa cara praktis

(biasanya terdiri 3 – 5 cara), apabila dikerjakan
secara bersamaan terbukti menurunkan angka
kematian (?)
SEPSIS BUNDLE

Bundel sepsis (2004) :

o Bundel Resusitasi Sepsis : harus
diselesaikan dalam 6 jam pertama
presentasi
o Bundel Manajemen Sepsis : akan
diselesaikan dalam 24 jam pertama
SEPSIS BUNDLE

Bundel Sepsis berat dan syok septik : 2012

sesuai dengan perubahan-perubahan pada
Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock

Bundel resusitasi menjadi dua bundel :

1. Bundel resusitasi 3 jam pertama untuk sepsis
berat
2. Bundel resusitasi 6 jam berikutnya untuk syok
septik.
SEPSIS BUNDLE
Bundel 3 dan 6 jam direvisi pada tahun
2015 menghilangkan :

o Tekanan vena sentral (CVP) sebagai

parameter
o Pengukuran SCVO2.
SEPSIS BUNDLE

Bundel direvisi lagi pada tahun 2018 ,

menyesuikan publikasi “Surviving Sepsis
Campaign” 2016

• Perubahan terpenting dalam revisi bundel ini

adalah bundel 3-jam dan 6-jam digabungkan
menjadi satu yaitu "sepsis bundel 1 jam".
 SEPSIS BUNDLE
Sepsis bundel 1 jam (Intervensi dalam-1 jam)
(Levy, Evans & Rhodes, 2018):
o Ukur kadar laktat (ulangi laktat jika laktat awal
meningkat [> 2mmol / L]).
o Ambil kultur darah sebelum memberikan antibiotik.
o Berikan antibiotik spektrum luas.
o Segera pemberian kristaloid 30 mL / kg secara cepat
untuk mengatasi hipotensi atau laktat ≥ 4mmol / L.
o Gunakan vasopresor jika hipotensi selama atau
setelah resusitasi cairan untuk mempertahankan
tekanan arteri rata-rata ≥ 65mm Hg.
SEPSIS BUNDLE
Bertindak cepat setelah terdiagnosis sepsis &
syok septik.
o Minimalkan waktu untuk perawatan - sepsis
& syok septik karena kasus ini keadaan
darurat medis.
o Pantau secara ketat, monitor respons
terhadap intervensi.
o Komunikasikan status pasien sepsis dalam
penanganan

Semua elemen bundel Jam-1 dapat atau tidak dapat

diselesaikan pada jam pertama saat penanganan sepsis
REKOMENDASI SSC 2016
 SEPSIS BUNDLE

Ukur kadar laktat (ulangi laktat jika laktat awal

meningkat [> 2mmol / L])
Lactate at the cellular level. Usually not oxygen shortage per se, but acute
energy requirements is a key determinant of lactate levels. a Under stable
conditions, glucose is converted to pyruvate, generating 2 ATP, and
pyruvate is then subsequently fully oxidized to CO2 generating ~36 ATP. b
Under stress, glycolysis can increase by a factor 100 to 1,000, provided that
glucose is present and pyruvate is converted to lactate. Irrespective of
optimal mitochondrial function and oxygenation, such a rate of pyruvate
 SEPSIS BUNDLE
Dua meta-analisis lain dari 647 pasien yang terdaftar
dalam uji coba ini menunjukkan bukti moderat untuk
pengurangan angka kematian ketika strategi
pembersihan laktat awal digunakan, dibandingkan
dengan perawatan biasa (tidak ditentukan) atau dengan
strategi normalisasi ScVo2
 SEPSIS BUNDLE

Ambil kultur darah sebelum memberikan

antibiotik.
DIAGNOSIS
RECOMMENDATIONS
SEPSIS BUNDLE

Berikan antibiotik spektrum luas.

SEPSIS BUNDLE
Hubungan antara pemberian awal antibiotik
untuk dugaan infeksi dan program
pengendalian pemakaian antibiotik tetap
merupakan aspek penting dari manajemen
sepsis berkualitas tinggi. Jika infeksi kemudian
terbukti tidak ada, maka antimikroba harus
dihentikan.
ANTIMICROBIAL THERAPY
recommendations
 Bundel Sepsis

Segera pemberian kristaloid 30 mL / kg secara

cepat untuk mengatasi hipotensi atau laktat ≥
4mmol / L.
This figure explores the nuancing of initial administration of 30
mL/kg crystalloid for sepsis-induced hypoperfusion based on
patient
characteristics. It also draws attention to reassessment tools
following the initial fluid dose as an influence on further fluid
administration or
inotropic therapy
 FLUID THERAPY
recommendations
 BUNDLE SEPSIS

Gunakan vasopresor jika hipotensi selama atau

setelah resusitasi cairan untuk
mempertahankan tekanan arteri rata-rata ≥
65mm Hg.
Lower the MAP target
This figure demonstrates how the guideline
recommendations on vasopressor and steroid use can be
molded into a flow diagram approach to the
management of septic shock.
GOLONGAN OBAT INOTROPIK & VASOKONSTRIKTOR
VASOACTIVE MEDICATIONS
recommendations
YANG PERLU DIINGAT
TERIMA KASIH