Curiculum

 vitae  
dr.  Mulya  Rahma  Karyan/,  MSc,  SpA(K)  

Tugas:  Ketua  Divisi  Infeksi  dan  Pediatri  Tropik,    

                         Departemen  Ilmu  Kesehatan  Anak,  RSCM-­‐FKUI  
Pendidikan:  
•  Dokter  umum  di  FKUI  1994  
•  Dokter  spesialis  anak  di  FKUI  2004  
•  Master  Clinical  Epidemiology  di  Utrecht  University,  
Netherland  2011  
•  Konsultan  Infeksi  dan  Pediatri  Tropik  di  FKUI  2011  
Organisasi:  
•  Bendahara  PP  IDAI  2009-­‐2011  
•  Anggota  IDAI  JAYA  
•  Anggota  UKK  Infeksi  dan  Pediatri  Tropik    
•  Ketua  Satgas  Farmasi  Pediatri  2015-­‐2017  
Diagnosis  dan  tata  laksana  terkini    
demam  8foid  pada  anak  

Dr.  Mulya  Rahma  Karyan/,  MSc,  SpA(K)  

Divisi  Infeksi  dan  Pediatri  Tropik,    

Departemen  Ilmu  Kesehatan  Anak    
RSCM-­‐FKUI,  Jakarta  
 Epidemiologi  
•  Angka  kejadian  insidens  demam  /foid  
di  dunia  21  juta/  tahun  
•  Mortalitas  >190.000/tahun  
•  Tahun  1990-­‐2010  meningkat  39%    
•  Sekitar  2-­‐5%  menjadi  karier  /foid  

Trends in Microbiology 2014;22:648-54.

 Epidemiologi  
Indonesia    
•  umumnya  5  –  15  tahun  
•  Insidens  per  tahun  180,3  per  100.000  
•  Usia  onset  rata-­‐rata:  10.2  tahun  
•  Semua  an/bio/k  masih  dapat  digunakan  

Ochial RL et al. A studyt of typhoid fever in five asian countries: disease burden and implications for
controls. WHO 2008;86(4) p260-8
 Data Demam Tifoid pada Anak
tahun 2006 - Februari 2013 di RSCM
30

28

26

24 23

22

20
18
18

16 15

14 TIFOID

12
10 10
10
8
8

4 3 3

0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Feb-13
 Tifoid
E/ologi  
•  Salmonella  enterica  serovar  
Typhi  (S  typhi)  
•  Gram  nega/f  
•  Serupa  namun  /ngkat  
keparahan  lebih  rendah:  
–  S  paratyphi  A    
–  S  paratyphi  B  (Schotmulleri)  
–  S  paratyphi  C  (Hirschfeldii)  

Bhutta AZ. Current Concept in the Diagnosis and Treatment of Typhoid Fever. BMJ 2006;333;78-82
Perjalanan  alamiah  demam  8foid  
 Diagnosis:  
Gambaran  klinis  

•  Secara  klinis  :  ringan  bahkan  asimptoma/s  

•  Umumnya:    
–  Demam  
–  Gangguan  saluran  cerna  
–  Gangguan  kesadaran  
•  Diiku/  gejala  kons/tusional:  nyeri  kepala,  
malaise,  nyeri  perut,  hepato/splenomegali  
dan  gangguan  status  mental    
•  Demam  /nggi  dan  bradikardi  sering  pada  
anak  
 Diagnosis:  
Gambaran  klinis  

•  Diare  (39%)  lebih  sering  dari  sembelit  (15%)  

pada  anak    
•  Muntah  (26%)  dan  mual  (42%)  
•  Sakit  kepala  (76%),  nyeri  perut  (60%),  
gangguan  kesadaran  (34%),  dan  apa/s  
didapatkan  juga  (31%)  selain  delirium  (3%)  
 
 

Rivai AT, Mulyadi T, Kustedi P, Pulungsih SP, Janas.

Typhoid fever : profil diagnosis and treatment in 1990’s.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1992; 85-93.
 Diagnosis:  
Pemeriksaan  penunjang  

Pemeriksaan  darah  tepi  

•  Limfositosis  rela/f    
•  Lekopenia  
•  Aneosinofilia  pada  permulaan  penyakit  dan  
muncul  kembali  pada  stadium  
penyembuhan  
•  Anemia  normosi/k  normokrom    
•  Trombositopenia  dapat  ditemukan  

Rivai AT, Mulyadi T, Kustedi P, Pulungsih SP, Janas.  

Typhoid fever : profil diagnosis and treatment in 1990’s.
 
Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1992; 85-93.
 Diagnosis:  
Pemeriksaan  penunjang  

•  Isolasi kuman penyebab melalui biakan

–  Darah, sumsum tulang, urin, tinja, cairan
duodenal,
•  Uji serologi
•  Pelacak DNA
•  PCR

 
 

Rivai AT, Mulyadi T, Kustedi P, Pulungsih SP, Janas.

Typhoid fever : profil diagnosis and treatment in 1990’s.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1992; 85-93.
Diagnosis  laboratorik  demam  8foid  
 Biakan darah dan sumsum tulang  

•  Nilai  posi/f  biakan  darah  bervariasi:  

–  Dari  40  -­‐  80%  pada  kel  tanpa  AB  
–  Dari  29  –  40%  pada  kel  dengan  AB  
•  Biakan  darah  bisa  nega/f  palsu  oleh  pengaruh  
faktor-­‐faktor:  
–  Jumlah  specimen  darah,  perbandingan  darah  dan  
empedu,  serta  waktu  pengambilan  darah  
•  Biakan  sumsum  tulang  sangat  sensi/f  :  90%,  
namun  secara  tehnis  bersifat  invasif  dan  lebih  
rumit  pengambilan  spesimennya  
 Uji  serologi  Widal  
•  Uji  Widal,  dilakukan  sejak  1896  
•  Prinsip:  aglu/nasi  pada  pengenceran  tertentu,  
menentukan  /ter  dx.  
–  an8bodi  O  terbentuk  lebih  awal  dan  cepat  hilang  (4  -­‐  6  
bulan),    
–  an8bodi  H  lebih  lambat  dan  menetap  lama  (9  bulan  –  2  
tahun),    
–  an8bodi  Vi  /mbul  lambat  dan  hilang  setelah  sembuh  
(menetap  pada  pengidap)  
•  Interpretasi  uji  Widal  harus  dinilai  dengan  ha/-­‐ha/  
(  stadium  sakit,  teknik  lab,  endemisitas,  riwayat  
imunisasi  dll  )  

Nsutebu EF, Ndumbe PM, Koulla S. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002 Jan-Feb;96(1):64-7.
 Uji  serologi  Widal  
Widal negatif Widal positif
•  Tidak  ada  infeksi  S.  thypi   •  Terinfeksi  S.  typhi  
•  Status  karier   •  Riw  imunisasi  
•  Inokulum  an/gen  bakteri  /dak   •  Reaksi  silang  dg  non-­‐
cukup  menimbulkan  produksi   typhoidal  Salmonella  
an/bodi  
•  Preparat  an/gen  komersial  
•  Kesulitan  teknik/  kesalahan  
bervariasi  dan  standardisasi  
laboratorium  
kurang  
•  Pemberian  an/bio/k  
sebelumnya   •  Reaksi  silang  dengan  
•  Variabilitas  penyiapan  an/gen   enterobacteriaceae,  
komersial   malaria,  dengue  

Olopoenia LA, King, AL. Widal agglutination test - 100 years later: still plagued by
controversy. Postgrad Med J 2000;76:80-84.
 Uji  serologi  Widal  

•  Pemeriksaan  Widal  dianggap  posi8f  jika  terjadi  

kenaikan  8ter  4  kali  setelah  diulang  1-­‐2  minggu    
•  Pemeriksaan  pada  satu  kali  serum  akut  8dak  
direkomendasi  karena  posi8f  palsu  8nggi  
•  Sebab:  variabilitas  alat,    kesulitan  mencari  /ter  
dasar,  paparan  berulang  S.  typhi  daerah  endemis,  
reaksi  silang  dg  enterobacteriaceae,  endemis  
malaria  dan  dengue,  reproducibility  kurang  

Red Book 2009

 Uji  diagnos/k  berganda  
Peneli/an  lain  menilai  kit  komersial  untuk  
diagnosis  demam  /foid,  uji  Widal,  Mul/  test  
DipSTicks,  Typhidot  dan  TUBEX.  Sensi/fitas  dan  
spesifitasnya  adalah  sebagai  berikut,    
 
–  89%  dan  53%  untuk  Mul/test,    
–  79%  dan  89%  untuk  Typhidot,    
–  78%  dan  89%  untuk  TUBEX  dan    
–  64%  dan  76%  untuk  uji  Widal  di  RS  serta  61%  
dan  100%  untuk  uji  Widal  di  Ins/tut  Pasteur.    
Olsen  SJ,  Pruckler  J,  Bibb  W,  My  Thanh  NT,  My  Trinh  T,  Minh  NT,  et  al.    
Journal  of  Clinical  Microbiology  2004;42(5)1885-­‐9.  
 Perbandingan  uji  serologis  pada  kasus  
demam  /foid  pada  anak  
•  Dari  103  kasus  (terbuk/  secara  klinis  dan  kultur)  
•  Jumlah  Tubex  dan  Typhidot  yang    posi/f  terbanyak  pada  
kasus  demam  7  –  14  hari,  sdg  Widal  posi/f  pada  kasus  
demam  lebih  14  hari  
•  Sensi/vitas,  specificitas,  PPV  dan  NPV  untuk  uji  diagnos/k  
adalah:  
Tes Sensivitas Spesivisitas PPV NPV

Tubex 86.4 84.6 95.7 61.1

Typhidot 74.7 96.1 98.7 49.0

Widal 69.9 73.0 91.1 38.0

Jaffery  G,  Hussain  W,  Saeed,  Anwer  M  and  Maqbool  S.  Annual  Pathology  Conference,  2003,  Pakistan    
and    3rd  Scien8fic  Conference  of  Paediatric  Associa8on  of  SAARC  Countries  2004,  Lahore  
 Elisa  pada  urine  
•  Uji  Elisa  an/bodi  monoklonal  dikembangkan  untuk  mengenal    
an/gen  O9,  Hd  dan  Vi  pada  urin  pasien  demam  /foid.    
•  Pengujian  pada  44  kasus  kultur  darah  posi/f  terhadap  
Salmonella  typhi.  Pada  penderita  dengan  demam  kurang  dari  
7  hari,  ternyata  sensi/fitas  sangat  /nggi  ditemukan  pada  
an/gen  Vi  (100%),  sedang  09  (44%)  dan  Hd  juga  44%.    
•  Deteksi  yang  baik  terhadap  an/gen  Vi  ini  menjanjikan  upaya  
yang  lebih  baik  untuk  diagnosis  dini  demam  /foid,  khususnya  
bila  digunakan    pada  minggu  pertama  demam    

Fadeel  MA,  Crump  JA,  Mahoney  FJ,  Nakhla  IA,  Mansour  AM,  Reyad  B  et  al.  
Am  J  Trop  Med  2004;70(3):323-­‐8.  
 Tata  laksana    
•  Kausal:  dengan  an/bio/k  yang  sesuai  
•  Perawatan  penunjang  
–  Pemantauan  
–  Manajemen  cairan  
–  Pengenalan  dan  tatalaksana  komplikasi  
–  Diete/k  
 Pemberian  an/bio/ka  pada  anak  dengan  
demam  /foid  

Antibiotik Dosis dan cara pemberian

Lini  I   Kloramfenikol 100 mg/kg/24 jam, tiap 6 jam sampai

demam turun dan dilanjutkan 50 mg/kg/
24 jam sampai 3 mg iv selama 10 hari

Amoksisilin 100 mg/kg/24 jam dalam 4 dosis oral

Kotrimoksasol 5 mg (Trim) /kg/24 jam dalam 2 dosis

oral

Lini  II   Seftriakson 80 mg/kg/24 jam dalam 1 atau 2 dosis iv

(MDR-­‐S.   5 hari
typhi)  

Cefixime 10 mg/kg/kali setiap 12 jam peroral

Berman S. Pediatric decision making, 4th ed. Mosby, Philadelphia, 2003

PPM divisi Infeksi dan Pediatri Tropik RSCM-FKUI
 TREATMENT  RESPONSE  
•  Fever  defervescence  (days)  
– Ampicilin/Amoxicilin  5,2  ±  3,2    
– Cotrimoxazole                6,5  ±  1,3    
– Chloramphenicol              4,2  ±  1,1      
– CeDriaxone                  5,4  ±  1,5    
– Cefixime                              5,7  ±  2,1    

Hadinegoro SR. Naskah lengkap PKB Ilmu Kesehatan Anak XLIV.

Jakarta:FKUI 2001 :105-16.
 Evaluasi pengobatan antibiotik
Suhu0C

An8bio8k  (sensi8f)   Demam  turun  

(defervescence)  

Klinis  
Sadar,  ak8f  
37,5   Tidak  ada  komplikasi  
Nafsu  makan  baik  
Evaluasi  hasil  terapi  

0                    1                        2                          3                        4                        5                      6                        7                        8  
Hari  rawat  
KADAR  ANTIBIOTIK  DALAM  DARAH  
 Evaluasi Pengobatan
Suhu  0C Pengobatan    
An8bio8k   disesuaikan  
empiris  
?  
37,5   Demam  menetap  
Komplikasi  
Evaluasi  klinis   Leukosit   Fokal  infeksi  lain  
Kesadaran   Transaminase  
Ab  resisten  
Deteksi  komplikasi   Foto  toraks   Dosis  subop/mal  
Ama/  gejala  lain   LP,  CT-­‐scan,  dll  
Salah  diagnosis  
Drug  fever  

0                    1                        2                          3                        4                        5                      6                        7                        8  
Hari  rawat  
 Sensi8fitas  obat  demam  8foid  

Antibiotics S (%) R (%) I (%)

Ampicillin 96.6 3.4 0
Amoxicillin 96.0 2.0 2.0
Chloramphenicol 91.8 3.3 4.9
Cotrimoxazole 93.2 6.8 0
Ceftriaxone 91.9 0 8.1
Cefotaxime 89.6 0 10.4
Ciprofloxacin 92.3 2.6 5.1
Aztreonam 81.8 15.2 3.0

Ringo-ringo P. Resistency pattern of S. typhi, Thesis. Jakarta, 1996

 Gaal  culture  of  S.  Typhii  in  Cipto  
Mangunkusumo  Hospital,  2008  

4 4(100%) 4  (100%)

2  (66.6%)
2
Sensitif
1(100%) 1  (33.3%) 1  (100%)
1 Intermediate
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Resisten
0
Sensi8vity  of  S.  Typhi  to  An8bio8c  in  RSCM  2009  -­‐  2010  

An8bio8c   2009   2010   Total  

Sensi8ve     Sensi8ve     Sensi8vity  
(n=5)   (n=3)   2009+2010  (%)  

Ampicillin   3   2   63  
Amoxicillin   3   2   63  
Chloramphenicol   4   3   87  
Cotrimoxazole   3   2   63  
Cefixime   4   3   87  
Azitromicin   3   3   75  
Cejriaxone   5   2   87  
Ciprofloxacin   4   3   87  
 Sensi8vity  of  S.  Typhi  to  An8bio8cs    
in  RSHS  Bandung  
    sensitivity  
    Inhibition   Concentration   2006   2007   2008   2009   2010  
Antibiotik   Zone  (mm)   (µg)   n   %   n   %   n   %   n   %   n   %  

Chloramphenicol   ≥18   30   62   100   50   94,3   28   100   22   100   28   96,5  

Ampicillin   ≥17   10   64   98,5   46   92   25   100   27   100   28   100  
A m p i c i l l i n -­‐ ≥15   10   7   100   19   35   27   96,4   22   100   3   100  
sulbactam  
Amoxicillin   ≥17   10   64   97   39   86,7   28   100   20   100   27   100  
T r i m e t o p r i m -­‐ ≥16   1,25/23,75   62   100   50   100   24   100   23   100   27   100  
Sulfametoxazole  

Ceftriaxone   ≥23   30   50   100   55   100   28   100   20   95   27   100  

Cefotaxime   ≥26   30   51   100   6   100   25   96   22   95,7   26   100  
Ceftazidime   ≥21   30   62   100   47   97,9   21   95,5   9   81,8   27   100  
Cefoperazone   ≥18   75   62   98,4   62   97,7   17   100   9   90   7   100  
C e f o p e r a z o n e -­‐         62   98,4   42   97,7   13   100   25   100   7   100  
sulbactam  
Meropenem     ≥16   10   57   100   28   100   4   100   20   100   17   100  
Imipenem   ≥16   10   5   100   28   100   4   80   18   94,7   5   100  
CiproRloxacin   ≥21   5   6   100   7   100   28   100   22   100   23   100  

Angrraini Alam. Pola resistensi S. Enterica serotipe typhi, Dept. IKA RSHS,
Tahun 2006-2010. 2011
  
An2microbial  resistance  pa8ern  and  serotype  of  
Salmonella  typhi  in  children  with  typhoid  fever  in  
Jakarta,  Indonesia  
 
•  Of  22  (15,5%)  confirmed  case  of  typhoid  fever  
from  142  subjects  included  in  Jan  2012-­‐July  
2013  
•  Highest  prevalence  5  to  9  year-­‐old  
•  Fever  between  6-­‐8  days  with  clinical  
manifestaYons  mostly  related  to  digesYve  
system.    
•  Majority  of  subjects  (61,3%)  ,  had  received  
anYbioYcs  prior  to  admission  
Prasadajudio M, et al. Publication in progress
  
An2microbial  resistance  pa8ern  and  serotype  of  
Salmonella  typhi  in  children  with  typhoid  fever  in  
Jakarta,  Indonesia  
 
•  Twenty  S.typhi  isolates  showed  posiYve  with  fli-­‐
C  H:d  genes  whereas  only  2  isolates  with  H:  j  
alleles,  and  2  yielded  posiYve  results  for  fli-­‐B.    
•  All  serotypes  were  sYll  sensiYve  to  first  line  
drugs  (chloramphenicol,  amoxicillin  and  
cotrimoxazol)  

Prasadajudio M, et al. Publication in progress

 Vaksin  Demam  Tifoid    
Vaksin  polisakarida  parenteral  (ViPS)              
–  Susunan  vaksin  polisakarida  se/ap  0,5  ml  
mengandung  kuman  Salmonella  typhi,  
polisakarida    0,025  mg,  fenol    dan    larutan    buffer    
yang  mengandung  natrium  klorida,  disodium  
fosfat,  monosodium  fosfat  dan  air  untuk  sun/kan.  
–  Pemberian  secara  sun/kan  intramuskular  atau  
subkutan  pada  daerah  deltoid  atau  paha.  
–  Imunisasi  ulangan  /ap  3  tahun  

TH  Rampengan.  Demam  Tifoid.  Pedoman  Imunisasi  di  Indonesia,  ed  2.  2005,  Satgas  Imunisasi  IDAI.  
 Vaksin  Demam  Tifoid    
Vaksin  polisakarida  parenteral  (ViPS)              
–  Reaksi  samping  lokal    berupa    bengkak,    nyeri,    
kemerahan    di-­‐tempat  sun/kan.    
–  Reaksi  sistemik  berupa  demam,  nyeri  kepala,  
pusing,  nyeri  sendi,  nyeri  otot,  nausea,  nyeri  
perut  jarang  dijumpai.  Sangat  jarang  bisa  terjadi  
reaksi  alergi  berupa  pruritus,  ruam  kulit  dan  
ur/karia.    
–  Indikasi  kontra    :    alergi  terhadap  bahan  bahan  
dalam  vaksin.    Juga  pada  saat  demam,  penyakit  
akut  maupun  penyakit  kronik  progresif.  

TH  Rampengan.  Demam  Tifoid.  Pedoman  Imunisasi  di  Indonesia,  ed  2.  2005,  Satgas  Imunisasi  IDAI.  
 Vaksin  Demam  Tifoid    
Intramuscular  

•  Komposisi  
–   Polisakarida  kapsul  Vi  Salmonella  typhi  
–   Fenol,  NaCl,  NaHPO3H  
•  PFS,    simpan  2  –  8ºC  
•  Intramuskular  umur  >  2  thn  
•  Imunitas  2  –  3  minggu  pasca  vaksinasi  
•  Imunogenitas  rendah  pada  umur  <  2  thn  
•  Perlindungan  3  tahun  
•  Tidak  melindungi  thdp  S.paratyphi  A  &  B  
 Kesimpulan  
•  Strategi  pendekatan  diagnosis  demam  /foid  
perlu  cermat  dan  ha/-­‐ha/,  berdasarkan  gejala  
klinis  demam  >  6  hari  dan  gejala  saluran  cerna    
•  Pemeriksaan  baku  emas  demam  /foid  tetap  
biakan  empedu,  dan  didukung  pemeriksaan  
an/bodi  IgM  S.  typhi  
•  Pengobatan  demam  /foid  lini  I  adalah  
kloramfenikol  
•  Vaksin  demam  /foid  diberikan  2  tahun  dan  
diulang  se/ap  3  tahun  
TERIMA  KASIH