Curriculum Vitae

Prof. Dr. dr. Sri Rezeki S.Hadinegoro,Sp.A(K)

Staf pengajar Departemen Ilmu Kes Anak
FKUI/RSCM Jakarta

• Pendidikan
– Dokter umum – FK.UNPAD 1972
– Spesialis anak – FKUI 1983
– Doktor – FKUI 1996
– Guru Besar – FKUI 2000

• Organisasi
– Ketua Indonesian Technical Advisory Group on Immunization (ITAGI)
– Anggota Satuan Tugas Imunisasi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
– Anggota KOMNAS PP KIPI – Kementrian Kesehatan RI
– Board member of Asian Society of Pediatric Infectious Disease (ASPID)
– Member of Asia Dengue Vaccine Advocacy (ADVA)
– President Elect of International Society of Tropical Pediatrics (ISTP)
– Ketua Indonesian Dengue Advisory Board
Update on dengue management

Sri Rezeki S Hadinegoro

Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RS Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Atmacordis, FK Atmajaya, Jakarta 30 Januari 2016

 Topik bahasan

• Strategi global penanggulangan infeksi dengue

• Perjalanan penyakit infeksi dengue
• Klasifikasi infeksi dengue
• Diagnosis infeksi dengue
• Tata laksana infeksi dengue
• Take home message
 Global strategy for
dengue prevention & control, 2012-2020

Goal : To reduce the burden of dengue*

– To reduce dengue mortality by at least 50% by 2020
– To reduce dengue morbidity by at least 25% by 2020
– To estimate the true burden of the disease by 2015

* The year of 2010 used as the baseline

(WHO, Geneva 2012)

 Faktor-faktor yang berperan
untuk implementasi strategi global

Elemen 1 Elemen 2 Elemen 3 Elemen 4 Elemen 5

Diagnosis Surveillance Pemberantasan Pemberian Operasional

& & vektor vaksin dengue &
Tata laksana kasus KLB berkala (masa depan) penelitian

 Advokasi & mobilisasi sumber daya

 Partnership, koordinasi & kolaborasi
 Komunikasi untuk mencapai perubahan perilaku
 Capacity building
 Monitor dan evaluasi
WHO, Geneva 2012
Diagnosis
Infeksi Dengue
Pedoman Diagnosis dan Tata laksana
Infeksi Dengue pada Anak

Pedoman
Ditulis oleh oleh Diagnosis dan Tata laksana
Infeksi Dengue pada Anak
UKK Infeksi dan Ped Tropis IDAI

Penerbit
Badan Penerbit IDAI

Diterbitkan pada
Penyunting
Sri Rezeki Hadinegoro
Ismoedijanto P Moedjito

KONIKA Palembang 2014 Alex Chairulfatah

UKK Infeksi dan Pediatri Tropis IDAI

 Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection

Virus Dengue
Infection WHO SEARO
2011
WHO-SEARO 2011

Asymptomatic Symptomatic

Undifferentiated Dengue
febrile illness Fever Dengue Expanded
Haemorrhagic Fever Dengue
Syndrome

Without With
hemorrhage hemorrhage
DHF non- DHF with
shock shock (DSS)

Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.

WHO SEARO Guideline 2011

Natural Course of Dengue Infection
Infeksi Dengue
Manifestasi klinis

 Demam tinggi, timbul mendadak, kontinua, kadang bifasik,

 Berlangsung antara 2-7 hari.
 Muka kemerahan (facial flushing) , anoreksi, mialgia dan
artralgia
 Nyeri epigastrik, muntah, nyeri abdomen difus,
 Kadang disertai nyeri tenggorokan
 Faring dan konjungtiva yang kemerahan
 Dapat disertai kejang demam
 Diagnosis Banding pada Fase Demam

• Influenza,
• Campak, Flu-like
• Chikungunya syndromes
• Rubella, campak,
• Demam skarlatina,
• Infeksi meningokokus,

DBD Eksantema
Infeksi SSP fase Akut
demam

• Kejang demam • Chikungunya,

• Ensefalitis • Reaksi obat (drug fever)

Penyakit
• Infeksi enterik
diare
• Rotavirus
Pola Demam Bifasik Infeksi Dengue
Time of fever defervescence
(saat demam turun)

Klinis & nafsu makan Klinis memburuk,

membaik perhatikan tanda syok

Demam dengue Demam berdarah dengue

Penting: amati pola demam!

 Penting
membedakan antara DD dan DBD
• Perembesan plasma
 DBD ada, DD tidak ada
• Syok hipovolemik
 DBD dapat disertai syok, DD tidak
• Prognosis
 DD lebih baik daripada DBD
• Perdarahan
 Perdarahan pada DD pada umumnya ringan
• Penting: monitor suhu saat perpindahan fase demam ke
fase syok (hari sakit ke 3-5)
• Surveilans: yang dilaporkan adalah kasus DBD bukan DD
 “Warning Signs”

Untuk mendeteksi dini syok

• Tidak ada perbaikan klinis • Pucat, ekstrimitas dingin

saat demam reda • Perdarahan: epistaksis, b.a.b
• Menolak makan/minum hitam, hematemesis, menoragia,
• Muntah berulang bak coklat (haemoglobinuria atau
• Nyeri perut hebat hematuria)
• Letargi, perubahan perilaku • Diuresis menurun selama 4-6
jam
 Komplikasi infeksi dengue pada
setiap fase perjalanan penyakit
Fase
Fase Demam Fase Kritis
Penyembuhan
• Dehidrasi • Syok hipovolemik • Hipervolemia
• Kejang demam • Perdarahan • Udem paru
• Keterlibatan
organ lain

Warning signs! Plasma reperfusion

 Sindrom Syok Dengue
Syok Profound
Syok Kompensasi
Dekompensasi shock
• Takikardia • Takikardia • Nadi tidak teraba
• Takipneu • Hipotensi • Tekanan darah tidak
• Frek nadi <20 mmHg • Nadi lemah terukur
• Capillary refill time > 2 sec
• Hiperpneu atau
• Akral dingn Kussmaul
• Volume urin kurang
• Sianosis
• Gelisah
• Akral dingin
 Sindrom Syok Dengue
Jam Menit Cardiovascular collaps

• Takikardia
• Tekanan • Asidosis
Decom • Prolonged merabolik
Compen diastolik hypotension Profound berat
sated meningkat pensated
• Hipoksia shock • Multi organ
shock tanpa shock
peningkatan failure
sistolik

Disfungsi koagulasi Perdarahan hebat

Trombositopenia (DIC)

Tanpa pengobatan yang cepat & akurat, pasien akan

meninggal dalam beberapa jam (“tsunami storm”)
 • Gangguan elektrolit
Komplikasi • Kelebihan cairan (fluid overload)
infeksi dengue

Expanded
Dengue
Syndrome

Manifestasi klinis
yang tidak lazim • Ensefalopati dengue
(unusual • Perdarahan hebat (massive bleeding),
manifestations) • Infeksi ganda (dual infections),
• Kelainan ginjal,
• Miokarditis
 Hematom pada bekas
pengambilan darah Amati berbagai
jenis
perdarahan

Uji Tourniquette positif Rash convalescence

Perdarahan intra abdominal

Disseminated intravascular Tanda penyembuhan

coagulation=DIC
White island in the sea of red

Convalescence skin rash

Dengue antigen detection & serological test
Dengue antigen detection & serological test
in primary & secondary infection
2ndviraemia
• Infeksi primer
IgM dapat dideteksi lebih cepat daripada IgG atau IgG tidak terdeteksi pada awal sakit
• Infeksi sekunder
IgG dapat dideteksi sejak awal sakit; kadar IgMinfeksi sekunder <IgM infeksi primer
Hepatomegali dan Kebocoran plasma

• Hepatomegali
 2-4 cm bawah arkus kosta,
 tidak disertai ikterus,
 lebih sering ditemukan
pada SSD
Foto thorax posisi tegak
• Kebocoran plasma
 efusi pleura
 peningkatan nilai hematokrit
 penurunan kadar protein
plasma terutama albumin
 menimbulkan syok hipovolemi

Foto thorax posisi right lateral decubitus

Tata laksana
Infeksi Dengue
 Alur skrining Tersangka Infeksi Dengue
Demam 2-7 hari,
Perhatikan “warning TRIASE
signs”

• Perlu dirawat?
• Perlu pemantauan? Rawat Inap Rawat Jalan
• Rawat jalan?

Tindakan Emergency Pulang

terapi, monitor & Tindakan Rawat 24 jam :
pantau selama
observasi segera pemantauan ketat
demam

WHO guideline 2011

• Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),

mengurangi 76% rawat inap
• Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue
Hadinegoro SR dkk, Sari Pediatri 1998;1;5-8.
 Tata laksana Tersangka Infeksi Dengue
• Demam <7 hari • Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia,
• Ruam kulit artralgia
• Manifestasi perdarahan (uji • Leukopenia (4000/mL)
tourniquet / spontan) • Terdapat kasus dengue di lingkungannya

“Warning signs”
• Tidak perbaikan klinis saat suhu reda • Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis,
• Menolak makan/minum menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)
• Muntah berulang • Giddines
• Nyeri perut hebat • Pucat, ekstrimitas dingin
• Letargi, perubahan perilaku • Diuresis menurun dalam 4-6 jam
Tidak Ya
Pemantauan klinis + lab
• Ko-morbiditas
Ya
Tidak Rawat inap
• Indikasi sosial

Expanded Dengue
DBD Sindrom
Pulang, “Warning Syndrome
syok dengue
rawat Pemantauan Signs” • Keterlibatan organ
jalan ketat • Komplikasi
• Ko-morbiditas
• Ko-infeksi
 Nasehat kepada orang tua
sebelum pasien dipulangkan
Cukup minum: air putih, Parasetamol
susu, jus buah, elektrolit, 10mg/kgBB/kali
air tajin. apabila suhu > 38oC
Hitung frekuensi b.a.k interval 4-6 jam
setiap 4-6 jam

Berikan kompres
Hindari pemberian hangat
aspirin/NSAID/ibuprofen
Istitahat
 Hal-hal yang perlu diperhatikan
pada pasien DBD rawat jalan

Sangat penting Perembesan plasma

mendeteksi perembesan terjadi saat suhu tubuh
plasma untuk mencegah turun (time of fever
terjadinya syok defervescence)

Penurunan trombosit
Syok yang
merupakan indikator
berkepanjangan tanda
interaksi Ag-Ab masih
terjadi perdarahan masif
berlangsung

Pengobatan DBD simtomatis dan suportif

Kapan anak harus segera dibawa
kembali ke rumah sakit

Saat suhu turun keadaan anak memburuk,

Nyeri perut hebat,
Muntah terus menerus,
Tangan dan kaki/dingin dan lembab,
Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas,
Perdarahan, sesak nafas,
Tidak b.a.k lebih dari 4 – 6 jam,
Kejang
 Tata laksana DBD tanpa syok
• Istirahat
• Pilihan cairan
– cairan kristaloid isotonik
ringer laktat atau ringer
asetat
– apabila dengan cairan
kristaloid tidak berhasil:
ganti cairan koloid
• Jumlah cairan
– Volume rumatan + dehidrasi
5%
• Pasien obesitas,
– penghitungan cairan
berdasarkan berat badan
ideal
• Kecepatan cairan
intravena
– Sesuai kondisi klinis dan
laboratorium secara berkala
untuk menghindari kelebihan
cairan
 Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok
Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……ml/jam
10
Kecepatan cairan (ml/jam)

7ml/kgBB/jam
5ml/kgBB/jam
6
3ml/kgBB/jam
4 1,5ml/kgBB/jam

0 6 12 18 24 30 36 42 48
Jam

Ht

Trombo

Jenis

Jumlah

Ht, %

Urin,ml
 Pemantauan selama perawatan
• Tanda-tanda vital
– keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan tekanan
darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali
– muntah, perdarahan, dan warning signs
– perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal gejala syok

• Pemeriksaan hematokrit dan trombosit

– awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan intravena
(sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 4-6 jam sekali
• Pemantauan volume urin
– upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam
 Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Cek kadar hematokrit
•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit

Ya Tidak
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, analisis gas darah (AGD), perdarahan,
kalsium, gula darah, (A-B-C-S)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
Stop IVFD dalam 10-20 menit Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Koloid 10-20ml/kg.BB
Transfusi darah
dalam 10-20menit, jika syok
menetap dianjurkan transfusi
 Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)
Nama …………BB…kg Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=…ml/jam
10
Kecepatan cairan (ml/jam)

6 jam: ….ml 12 jam: ….ml 18 jam: ….ml 24 jam: ….ml

8

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
jam
Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.

Jam ke
Jam
Jenis
Ht %
Urin,ml
 Total body water
Extracellular fluid
(33%) Intracellular fluid
Intertitial fluid
Intra (67%)
(75%) vascular
fluid (25%)

Apabila terjadi plasma leakage

 Volume berkurang
 Terjadi hemokonsentrasi
 Physiology of normal fluid balance
Total body water (TBW)
60% body weight

ECF (33% TBW) ICF (67% TBW)

Na+ = 145 mmol/L Na+ = 12 mmol/L
K+ = 4 mmol/L K+ = 150 mmol/L

Cell membrane, permeable to water but not most

ions or protein
Intertitial fluid Intravascular fluid/ plasma
75% ECF 25% ECF (8% TBW), Protein +++
Protein +/- Capillary wall, permeable to water & ions, but
not most protein
3/18/2016
 Extracellular fluid
• Pergerakan cairan
melalui dinding kapiler
ditentukan oleh,
– Tekanan hidrostatik
secara umum dilakukan
oleh jantung
– Tekanan onkotik
dipengaruhi oleh
jumlah protein di dalam
plasma

3/18/2016
 Peningkatan permeabilitas kapiler

• Cairan, elektrolit &

proteins mengalir
dari plasma ke ruang
interstitial
• Terjadi perubahan
keseimbangan
– 80%-90% cairan intra
vaskular mengalir ke
ruang intertisiel
– 10%-20% tetap di
dalam sirkulasi

3/18/2016
Tujuan resusitasi
Memperbaiki volume
plasma dalam sirkulasi

Mempertahankan
cairan dalam ruangan
intravaskular
 Cairan kristaloid
• Cepat terdistribusi dalam plasma & ruang
intertisial untuk mempertahankan
Isotonik osmolaritas
• Tidak dapat masuk ke ruang intraselular
• Normal saline (NaCl 0.9%), ringer laktat

• Kadar Na+ lebih rendah dari plasma

• Terdistribusi dlm ketiga ruangan tubuh
• Proporsi cairan yang masuk ke ruang intra
Hipotonik selular tergantung kadar Na+
• Half-normal saline (NaCl 0.45%) atau
dextrose 5% dalam NaCl 0.18
 Cairan Koloid
Sifat Dextran Gelatin Hydroxyl ethyl
(Hemacel starch (HES)
Gelofuchsin)
Isotonik   6% HES 200/ 0,5 & 0,6
6% HES 450/ 0,7
Isoonkotik  6% HES 200/ 0,5 & 0,6
6% HES 450/ 0,7
Hiperonkotik  10% HES 200/ 0,5

Intravaskular 10%D-40: 3,5-4,5 2-3 6% & 10% HES 200/0,5 : 4-8

(jam) 6%D-70: 6,0-8,0 6% HES 200/ 0,6 : 8-12
6% HES 450/ 0,7 : 8-12
Gangguan   
pembekuan Kontraindikasi DIC Apabila volume > 1500 ml

3/18/2016
 Colloid solution
Characteristic of various different colloids used for
plasma support
Characteristic of Initial volume Duration vol Adverse effect Allergic Other
colloid solution expansion effect (hours) on coagulation potential significant
side effect
3% Gelatin 60-80 3-4 +/- ++
MW 35.000
10% Dextran40 170-180 4-6 ++ + Renal
MW 40.000 failure
6%Dextran70 100-140 6-8 ++ +
MW 70.000
6% HES 100-140 6-8 + +/-
MW 200,000/0.5
6% HES 80-100 12-24 ++ +
MW 400,000
Wills B. Management of Dengue. In: Dengue, Halstead SB, 2008
3/18/2016
 Pemeriksaan laboratorium A-B-C-S
Singkatan Pemeriksaan Keterangan
laboratorium
A – Acidosis Analisis gas Indikasi prolonged shock, terdapat keterlibatan organ
darah (AGD) Periksa: fungsi hati, BUN, kreatinin.

B – Bleeding Hematokrit Apabila Ht dibandingkan sebelumnya atau tidak

meningkat, segera periksa golongan darah

C – Calcium Elektrolit, Ca++ Hipokalsemia terjadi pada hampir semua pasien DBD
namun asimtomatik. Indikasi: kasus berat /komplikasi.
Dosis Ca glukonat 1mg/kgBB dilarutkan dua kali, i.v
perlahan, maksimal 10ml (dapat diulang setiap 6 jam)

S – Blood sugar Gula darah, Kasus DBD berat, nafsu makan , muntah; gangguan
dextrostix fungsi hati menyebabkan hipoglikemia. Namun
beberapa kasus dapat terjadi hiperglikemia.

WHO-SEARO guideline 2011

 Sindrom Syok Dengue Dekompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Periksa hematokrit, AGD, perdarahan, kalsium, gula darah (A-B-C-S)
• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ya Syok teratasi Tidak

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Evaluasi Ht, AGD, gula darah,

kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
dalam 10-20 menit
Stop IVFD Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok Transfusi darah
menetap dianjurkan transfusi
 Perdarahan berat
terjadi apabila resusitasi kedua gagal

• Perhatikan kadar
hematokrit
– Kadar Ht tetap tinggi atau
meningkat, berikan koloid 10
ml/kgBB dalam waktu 10-20
menit

– Kadar Ht menurun atau rendah,

disertai dengan hemodinamik
yang tidak stabil: kemungkinan
perdarahan berat, berikan
transfusi darah segar atau PRC
10-30 ml/kgBB

‘Occult bleeding’
 Komorbid
Syok
Kehamilan
berkepanjangan

Perdarahan
Obesitas nyata

Bayi, lansia
Risiko Ensefalopati
Tinggi
 Take home message (1)
• Dalam tata laksana kasus infeksi dengue,
diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan
penyakit terutama perubahan fase demam ke
fase kritis.
• Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat
berobat jalan, maka skrining dan monitor anak
dengan demam sangatlah penting
 Take home message (2)
• Deteksi dini terjadinya perembesan plasma (saat
suhu turun) adalah kunci tata laksana infeksi
dengue pada anak.
• Pemberian cairan segera dan adekuat serta
mempertahankan oksigenasi yang baik akan
mencegah perdarahan yang sulit diatasi.
 Pemenang
Lomba Melukis Murid SD
ASEAN DENGUE DAY
15 Juni 2014