UKK NEUROLOGI IDAI

ENSEFALITIS IN CHILDREN
 Definisi

Ensefalopati menjelaskan suatu sindrom klinis terhadap

berubahnya status mental, bermanifestasi sebagai
menurunnya kesadaran atau terganggunya kognitif

Ensefalitis
Peradangan pada otak. Merupakan diagnosis patologis,
tetapi beberapa marker klinik/pencitraan dapat memberikan
bukti terdapatnya inflamasi

Kneen R, Michael BD, Menson E, et al. Management of suspected viral encephalitis in children
association of British neurologists and British paediatric allergy, Immunology and Infection Group
National Guidelines. J Infect 2012; 64: 449-77
 Ensefalitis

Kriteria Mayor (diperlukan)

Gejala gangguan status mental (penurunan atau
terganggu kesadaran, letargi, atau perubahan perilaku)
berlansung >24 jam tanpa sebab yang lain jelas

Kriteria Minor (2 possible, ≥3 probable atau confirmed )

 Demam >38C dalam 72 jam, Kejang, Defisit neurologis,
Hitung LCS >5/mm3, kelainan hasil MRI atau EEG

Venkestan A, Geocadin RG. Diagnosis and management of acute encephalitis. Neurology clinical
practice. 2014;1:206-15
 Epidemiologi
• 6.3 sampai 7.4 per 100 000 untuk semua usia
(dewasa dan anak-anak)
• 10.5-13.8 per 100.000 anak
• Ensefalitis Herpes simpleks  1 setiap 250
000 – 500 000 anak

Kneen R, Michael BD, Menson E, et al. Management of suspected viral encephalitis in

children association of British neurologists and British paediatric allergy, Immunology
and Infection Group National Guidelines. J Infect 2012; 64: 449-77
 Etiologi
• Infeksi
 Virus, bakteri, parasite, jamur
• Patogen :
– Bisa ditemukan disemua tempat (HSV,
varicella, enterovirus)
– Beberapa daerah tertentu seperti Japanese
encephalitis (ASIA), tick-borne encephalitis

Suvasini S, Devendra M, Satinder A, Rashmi K, Amita J, Vashishtha VM. Consensus guidelines on evaluation and
management of suspected acute viral encephalitis in children in India. Indian Pediatr 2012; 49: 897-910,
 …Manifestasi klinis

Gejala klinis Agen etiologis virus

Abnormalitas saraf kranial HSV, EBV
Ataksia serebelar VZV, EBV, mumps
Demensia HIV, campak
Paralisi flaksid seperti JEV, poliovirus, enterovirus, WNV, tickborne, virus
poliomyelitis ensefalitis
Parkinsonisme JEV, WNV, virus Nipah
Retinitis CMV, WNV
Ruam VZV, HHV-6, rubela, WNV, HIV, enterovirus, campak
Gejala saluran pernapasan Flu, adenovirus,
Parotitis Mumps
Limfadenopati HIV, EBV, CMV, campak, rubela, WNV
Hepatitis CMV, EBV, Enterovirus

Thompson C, Kneen R, Riordan A, Kelly D, Pollard AJ. Encephalitis in children. Arch Dis Child 2012;
97: 150-61
 Lumbal punksi

• Kadang-kadang sulit didapatkan izin keluarga.

(inform consent)
• Nonne Pandy / Protein LCS
• Glukosa LCS dan Gula darah
• Pewarnaan gram
• Serologi sangat jarang tersedia
• PCR hampir pada semua senter tidak tersedia.
 Management of Encephalitis

Nigrovic LE, Malley R, Kuppermann N. Meta-analysis of bacterial meningitis score

validation studies. Arch Dis Child. 2012;97:799-805.
Suter CG. Emergency use of EEG. Pellock, Myer. Neurologic energencies in infancy and childhood.
 Encephalitis HSV,,,

CT, hyperdens, calcifications CT, brain atrophy

Swaiman’s Pediatric neurology ed 5

 Terapi encephalitis
• Untuk HSV dan VZV Asiklovir 20 mg /kg berat
badan/8 jam selama 14-21 hari
• Gansiklovir untuk CMV
• Terapi suportif dan paliatif untuk peningkatan
tekanan intrakranial dan menghentikan kejang
dan mencegah kejang berulang

Nigrovic LE, Malley R, Kuppermann N. Meta-analysis of bacterial meningitis score

validation studies. Arch Dis Child. 2012;97:799-805.
Japanese encephalitis
 Transmission by Mosquitoes
Vector-borne disease transmitted by mosquitoes (Culex tritaeniorhynchus)

Water bird is the maintain host

Pig is the amplifier host

Enzootic Lifecycle
Greater risk
Reintroduction of infection:
of Infected • Rural areas
Mosquitoes VIRAL AMPLIFICATION • High rainfall
or Vertebrates
• Rice field
flooding

Infected Vertebrate
Reservoir +
*Population S.Sulawesi Pig/Human : 1/11 and
Vertical Transmission 50% of Pig in South Sulawesi infected
Adapted from ref 3: Misra U & Kalita. J. (2010)
 Japanese B encephalitis
• Vaksinasi memiliki efektivitas mencapai 80%
pada pemberian 2 dosis.
• Penggunaan secara luas vaksinasi setiap
tahunnya dapat menurunkan kejadian
japanese encephalitis sampai dengan 90%
atau lebih.
• Vaksinasi untuk anak ≤ 12 tahun 2 kali dengan
jarak 1 tahun, diatas 13 tahun hanya 1 kali.
• Vaksin yang tersedia Imojev (Sanofi Pasteur)
R

Bale JF. Viral infection of the nervous system in : Swaiman’s Pediatric neurology 5ed; 2012:1262-90
 Ensefalitis Autoimun
Anti NMDAR
• Autoantibodi pada epitope ekstraseluler dari
saluran ion, reseptor dan protein
• Reseptor NMDA (N-methyl-D-Aspartate)
• Antibodi dianggap bersifat pathogen efek
reversible pada fungsi sinaptik di neuron
• Prognosis jauh lebih baik jika mendapatkan
terapi yang adekuat dan segera.
 Ensefalitis Autoimun
ADEM
• Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM)
dengan 2 minimal: demam, ensefalopati,
meningismus, sakit kepala
• 2 minggu sebelum penyakit viral, imunisasi
• ADEM setelah morbili  berat
• MRI bilateral asymmetric white and gray matter
lesi
• Terapi  kortikosteroid
 Ensefalitis Autoimun
• Gejala  penurunan kesadaran secara progresif
dan terdapatnya perubahan kognitif, gangguan
psikiatri (terutama NMDAR)
• Diagnosis  Pemeriksaan autoantibodi NMDAR;
MRI : bisa normal; EEG pada NMDAR : pola delta
• Terapi  Lini pertama : steroid dosis tinggi 30
mg /kgBB/hari selama 5-7 hari dan/atau
IVIG/plasma exchange. Lini kedua : Rituximab
(375 mg/m2 per minggu selama 4 minggu) atau
Cyclophosphamide (750 mg/m2 IV setiap bulan
sampai perbaikan), atau keduanya
RABIES DAN VAKSINASI ANTI RABIES
PENDEKATAN PENCEGAHAN
 Rabies
• Rabies (Rabere-Latin) kemarahan yang sangat
• Rabies ditularkan melalui luka terkontaminasi
ludah binatang yang terinfeksi virus rabies.
• Preventable Fatal Disease
• Profilaksis paska paparan (Postexposure
Prophylaksis).
 Patogenesis Rabies
• virus dari luka sel otot : melekat di reseptor
nikotinik asetilkholin
• Virus memasuki saraf perifer secara
sentripetal menuju dengan kecepatan 8-20
mm/hr
• Virus dalam akson menuju SSP merusak
jaringan batang otak dan medula spinalis
• Patognomonis : Hidrophobi pada tipe furious
 Manifestasi Klinis Rabies
• Masa inkubasi :5-6 hari s/d beberapa tahun,
secara umum antara 20-60 hari.
• Pendek bila gigitan di daerah bahu, leher,
kepala, pada anak
• Gejala masa prodromal (2-10 hari) : malaise,
anoreksia, sakit kepala, sakit dan parastesi
ditempat gigitan (50-80%kasus) agitasi,
iritabel, nervous, sukar tidur, dan depresi
menonjol pada masa ini. Vid1
• Masa neurologik akut (2-21 hari):
“furious”(hebat) pada 2/3 kasus dan bentuk
“dumb” berupa paralitik (AFP).
• Bentuk “furious” : hidrophobi, aerophobi,
hiperaktif yang mendadak, disorientasi,
kelakuan yang aneh (“bizarre”) diselingi lusid
interfal, disfungsi saraf otonom berupa dilatasi
pupil dan hipersalivasi.
Bentuk paralitik :
• Sadar ,seperti sindrom Gullain Barre, gejala
paralitik asending simetris
• Gejala meningismus sampai epistotonus
dengan LCS normal atau gejala iritasi
meninggeal dengan peningkatan sel limfosit
dan protein.

Stadium koma.
• Komplikasi miokarditis, gangguan hipofise dan
SIADH
 Pencegahan Rabies pada manusia
• Mencuci luka dengan air mengalir selama 15
menit, sabun, deterjen, povidone-iodine, alkohol
70%, bila perlu jahitan hanya jahitan situasi,
• Pemberian imunisasi pasif rabies dan aktif pada
paparan berat (kategori III WHO).
• Pemberian ATS dan antibiotika tetap diperlukan
• Petugas yang merawat :memperhatikan
pencegahan universal (Handschoen, baju khusus
dan pelindung muka dan mata)
 Vaksinasi paska-paparan.
• Perawatan umum luka, vaksinasi dan
imunisasi pasif pada paparan kategori III.
• Jika telah menerima vaksinasi prapaparan atau
paska-paparan sebelumnya, hanya diberi
vaksin pada hari 0 dan ke-3, dan tidak perlu
imunoglobulin anti rabies.
 Kasus gigitan anjing,
kucing, kera

Hewan penggigit lari/ hilang Hewan penggigit dapat

& tidak dapat ditangkap, ditangkap & diobservasi
mati atau dibunuh
10-14 hari

Luka Resiko Luka Resiko Luka Resiko Luka Resiko

Tinggi Rendah Tinggi Rendah

Segera beri Segera beri Segera beri Tidak diberi VAR &
VAR & SAR VAR VAR & SAR tunggu hasil observasi

Spesimen otak hewan Hewan sehat Hewan mati Hewan sehat

Dapat diperiksa
Di Labor

Stop VAR Beri /lanjutkan Tidak diberi

Positif Negatif VAR
VAR
VAR Lanjutkan VAR stop
Positif
Spesimen otak hewan Negatif
Jika tidak dapat diperiksa diperiksa di Labor
Lanjutkan VAR VAR Lanjutkan Stop VAR
• Jika sebelum atau sewaktu ditangkap, hewan
telah menunjukan gejala rabies ataupun
sewaktu observasi hewan menunjukan gejala
rabies, maka hewan dikorbankan untuk
dilakukan pemeriksaan otak pada
laboratorium yang memenuhi persyaratan
• Serum Anti Rabies (SAR) dari manusia dosis 20
IU/kg BB, dari kuda dengan dosis 40 IU/kg BB.
• SAR diinfitrasikan disekitar luka dan sisanya
intramuskular dengan jarum dan tempat yang
berbeda dari vaksin.
• Pemberian SAR dapat diberikan dalam 7 hari
setelah pemberian vaksin dan tidak diperlukan
lagi setelahnya.
• Di Indonesia dengan merek dagang IMOGAM
• Bila skin tes positif untuk ERIG dan tdk tersedia
SAR dari manusia, sediakan adrenalin/ epinefrin
IM dan antihistamin serta penderita tetap
tinggal lebih dari 1 jam setelah pemberian SAR
• Saat ini kedua SAR ini tidak tersedia di Indonesia
 Komplikasi pemberian imunoglobulin anti rabies.

Imunoglobulin anti rabies dari manusia tidak diuji kulit.

• Reaksi lokal eritem dan gatal

Imunoglobulin anti rabies dari kuda/ Equine rabies

immunoglobulin/ ERIGs
• Diperlukan ujikulit
• Reaksi paling serius: reaksi anafilaksis
• Efek samping ini tidak menghalangi pemberian
imunoglobulin selanjutnya bila tidak tersedia yang
berasal dari manusia, persiapkan obat-obat untuk
reaksi anafilaksis
• Direkomendasikan pemberian Equine rabies
imunoglobulin yang dimurnikan pERIGs
Vaksinasi intramuskuler
• Pemberian vaksin standar WHO im satu dosis 1 ml atau 0,5 ml (tergantung vaksin),
hari 0, hari ke-3, hari ke-7, hari ke-14, dan hari ke-28. (regimen ESSEN)
• Dapat diberikan 2 dosis pada hari 0, 1 dosis hari ke-7 dan 1 dosis hari ke-21.
(regimen Zagreb) Regiment ini dipakai di Indonesia
• Di Indonesia tersedia VAKSIN VERO VERORAB 0,5 ml/dose dan RABIPUR berupa
Purified Chicken Embryo Cell Vaccine PCECV) keduanya kdg2 sulit didapatkan.

Vaksinasi intradermal (ID)

• Vaksin dapat diberikan intradermal.
• Dosis intra dermal 0,1 ml bila sediaan im 0,5 ml dan 0,2 ml bila sediaan im 1 ml.
• Keuntungan ID: kadar antibodi lebih cepat timbul, ekonomis
• Kelemahan: petugas harus terlatih
• Pemberian bersamaan dengan pemberian klorokuin menurunkan pembentukan
antibodi jadi HARUS IM
Kadar protektif 0,5 IU/ml

Kilic dkk  tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada pasien yang hanya
mendapatkan vaksin saja dengan metode Zagreb dibandingkan dengan
vaksin metode WHO + SAR dengan kedua kelompok memiliki kadar antibody
dalam darah >0.5 IU/ml.
Kilic EK, Eur Res J 2016;2(1):36-41

Windiyaningsih (Indonesia)  kadar antibodi protektif pemberian

intradermal pada hari ke-7 paska VAR adalah 0,59+0,17 IU/ml, lebih
tinggi dibanding IM 0,18+0,05 IU/ml, namun setelah hari ke-7,
walaupun lebih tinggi 2,40+029 vs 1,95+0,34 hari ke 21, 2,86+0,39 vs
2,80+0,68 IU/ml tidak terdapat perbedaan bermakna kadar antibodi
pada pemberian ID atau IM
Windiyaningsih, Disertasi FKMUI 2007
 Vaksinasi Pra-paparan
• Resiko tinggi: pekerja laboratorium penelitian
rabies, dokter hewan, pemelihara binatang,
petugas karantina hewan, pemburu atau
penduduk terutama anak-anak yang tinggal
dan berpergian ke daerah resiko tinggi.
• Diberikan satu dosis penuh vaksin im atau 0,1
ml id hari 0,7 dan 21 atau 28.
• Bila mendapat gigitan setelahnya hanya
diperlukan 2 kali vaksinasi tanpa RIG
 Pre-Exposure vaccination schedule

Primary course: according to WHO recommendations [3]

IM injections
in the deltoid muscle in adults and children
in anterolateral part of the thigh in infants and toddlers

Alternatively 0.1mL ID
in countries where this route is registered
for vaccines that are approved by WHO for intradermal use

•* D28 injection may also be given at D21

•3. WHO Expert consultation on Rabies, First report, Technical Report Series 931, 2005;1-121.

•For internal use only - CIRC.10/04/FTE/357. Approved in English version 62

•
 Ketersediaan Vaksin dan serum
antirabies di Indonesia
• Ketersediaan vaksin saat ini adalah VERORAB
(Sanofi) berupa kultur pada kera di Afrika dan
PCECV (Purified Chick Embryo Cell Vaccine)
• Serum Anti Rabies (SAR) atau Rabies
Immunoglobulin (RIG) dari manusia IMOGAM
sangat terbatas hampir-hampir tidak tersedia.
• Equine Rabies immunoglobulin (ERIG) juga
sangat terbatas
 Kesimpulan
• Pendekatan diagnosis infeksi SSP memerlukan ketrampilan
anamnesis, pemeriksaan fisik neurologi yang baik.
Diagnosis etiogi sangat tergantung dari hasil analisis CSS dari
prosedur LP yang baik serta ketersediaan pemeriksaan etiologi
pasti seperti Elysa dan PCR
Neuroimaging, penunjang diagnostik dan terapi yang tepat.
Pemeriksaan EEG
• Keberhasilan terapi tergantung dari cepat dan akuratnya
diagnosis, antivirus utk yg sudah ada terapinya, terapi utk
ensefalitis auto immun dan terapi suportif lainnya
• Walaupun Rabies merupakan penyakit yang bersifat fatal
tapi dengan pemberian Post Exposure Prophylaxis dapat
dicegah.
TERIMA KASIH