Clinical Science Session

Demam Tifoid

Oleh:

Anfal Kaifa 1940312122

Trise Anestesia 1940312133

Preseptor:

dr. Dinda Aprilia, SpPD, FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP. DR. M. DJAMIL

PADANG

2020
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur atas rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas kehendak-
Nya penulis dapat menyelesaikan makalah dengan judul Demam Tifoid.

Referat ini dibuat sebagai salah satu tugas dalam Kepaniteraan Bagian
Ilmu Penyakit Dalam periode 30 November 2020 sampai 8 Januari 2021. Selain
itu, besar harapan penulis dengan adanya referat ini mampu menambah
pengetahuan para pembaca mengenai Demam Tifoid mulai dari definisi hingga
penatalaksananya.

Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dr.
Dinda Aprilia, SpPD, FINASIM selaku preseptor pada Kepaniteraan Bagian Ilmu
Penyakit Dalam di RSUP Dr. M. Djamil Padang, yang telah memberikan masukan
yang berguna dalam proses penyusunan makalah ini. Tidak lupa penulis
mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan yang juga turut membantu dalam
upaya penyelesaian makalah ini.

Penulis menyadari masih banyak kekurangan baik dari segi isi, susunan
bahasa maupun sistematika penulisan referat ini. Untuk itu kritik dan saran
pembaca sangat penulis harapkan. Akhir kata penulis berharap kiranya referat ini
dapat menjadi masukan yang berguna dan bisa menjadi informasi bagi tenaga
medis dan profesi lain yang terkait dengan masalah kesehatan khususnya
mengenai Demam Tifoid.

Padang, Desember 2020

Penulis

ii
 Daftar Isi

Daftar Isi................................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN...................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang......................................................................................................... 1
1.2 Batasan Masalah...................................................................................................... 2
1.3 Tujuan Penulisan..................................................................................................... 2
1.4 Metode Penulisan..................................................................................................... 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................3
2.1 Definisi dan Etiologi.................................................................................................3
2.2 Epidemiologi............................................................................................................. 3
2.3 Patogenesis................................................................................................................4
2.4 Manifestasi Klinis.....................................................................................................5
2.5 Diagnosis................................................................................................................... 6
2.6 Tatalaksana.............................................................................................................13
2.7 Komplikasi..............................................................................................................18
2.8 Pencegahan............................................................................................................. 19
2.9 Prognosis............................................................................................................... 21
BAB 3 KESIMPULAN........................................................................................ 22
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................23

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Demam tifoid adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri
Salmonella Thypii dan Salmonella paratyphii A,B,C yang menyerang pada usus
halus manusia.1 Demam tifoid merupakan penyakit yang endemik dan merupakan
masalah kesehatan di Indonesia. Demam ini bersifat menular yang dapat
menyerang banyak orang dan menimbulkan wabah.2
Menurut WHO, kasus demam tifoid di dunia sebesar 21 juta kasus dengan
128.000 sampai 161.000 kematian setiap tahunnya dengan kasus terbanyak
terdapat di Asia Selatan dan Asia Tenggara.3 Kasus demam tifoid di Indonesia
menunjukkan kecenderungan meningkat setiap tahunnya dengan rata – rata
kesakitan 500/100.000 penduduk dengan kematian 0,6 – 5%.2
Demam tifoid banyak ditemukan di pedesaan maupun di perkotaan.
Penyakit ini erat kaitannya dengan hygiene individu dan sanitasi lingkungan
seperti hiegiene perorangan dan hiegine penjamah makanan yang rendah,
lingkungan yang kumuh, kebersihan tempat-tempat umum (rumah makan, restoran)
yang kurang serta prilaku masyarakat yang tidak mendukung untuk hidup sehat.
Transmisi dari kuman S. Typhii dapat melalui oral fekal, makanan dan minuman
yang sudah terkontaminasi dengan kuman tersebut. Salah satu faktor risiko yang
dapat mempermudah dari transmisi kuman adalah pada anak – anak, yang
berkontak dengan penderita demam tifoid, dan sistem imun yang lemah.2
Pada saat ini penyakit demam tifoid mendapat perhatian yang serius
karena berbagai masalah yang kompleks sehingga menyulitkan upaya dalam
pengobatan dan pencegahan. Permasalahan yang muncul seperti gejala klinik
demam tifoid yang bervariasi dari ringan sampai berat dengan komplikasi yang
berbahaya. Komorbid atau koinfeksi dengan penyakit lain, munculnya resistensi
terhapat obat-obatan yang lazim dipakai, namun angka resistensi di negara kita
belum ada laporan yang pasti. Dan meningkatnya kasus karier dan relaps yang
menunjukkan belum efektifnya pengobatan.2

1
 Demam tifoid memiliki komplikasi pada berbagai sistem organ seperti
komplikasi pada intestinal, komplikasi kardiovaskuler, darah, paru, hepar, ginjal,
dan neuropsikiatrik. Hal ini dapat terjadi pada tatalakasana yang tidak tepat.1
Pentingnya istirahat yang cukup dan perawatan serta diet yang tepat untuk
mencegah dari komplikasi, mempercepat penyembuhan dan mengembalikan
pasien secara optimal. Pemberian anti mikroba dibutuhkan untuk menghentikan
dan mencegah dari penyebaran kuman.1
1.2 Batasan Masalah
Makalah ini membahas tentang Demam Tifoid.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan ini adalah untuk menambah pengetahuan pembaca dan
penulis mengenai Demam Tifoid.

1.4 Metode Penulisan

Penulisan referat ini menggunakan hasil tinjauan pustaka yang mengacu
pada berbagai literature buku teks dan artikel ilmiah.

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Etiologi

Demam Tifoid merupakan infeksi sistemik akut yang menyerang usus
halus manusia yang disebabkan oleh bakteri Salmonella Thypii dan Salmonella
paratyphii A,B,C.4 Bakteri ini merupakan bakteri Gram-negatif, berbentuk basil,
bergerak, tidak berkapsul, tidak membentuk spora tetapi memiliki fimbria bersifat
aerob dan anaerob fakultatif. Bakteri ini dapat hidup sampai beberapa minggu di
alam bebas seperti di dalam air, es, sampah, dan debu. Manusia adalah satu-
satunya reservoir dari bakteri ini.5 Penyakit ini mudah berpindah dari satu orang
ke orang lain secara feko-oral, dan lebih mengenai orang yang kurang menjaga
kebersihan diri dan lingkungannya. Secara langsung bakteri ini terdapat pada feses,
urine atau muntahan penderita dapat menularkan kepada orang lain dan secara
tidak langsung melalui makanan atau minuman.6

2.2 Epidemiologi
Diperkirakan 17 juta kasus penyakit demam tifoid dan paratifoid terjadi
secara global pada tahun 2015 terutama di Asia Selatan, Asia Tenggara, dan
Afrika sub-Sahara, dengan beban dan insiden terbesar yang terjadi di Asia Selatan.
Tanpa diobati, baik demam tifoid maupun paratifoid mungkin fatal dengan
178.000 kematian diperkirakan di seluruh dunia pada tahun 2015.7 Di Indonesia,
kasus demam tifoid menunjukkan kecenderungan meningkat setiap tahunnya
dengan rata-rata kesakitan 500/100.00 penduduk dengan kematian 0,6-5% yang
diakibatkan karena keterlambatan pengobatan. Demam tifoid dapat ditemukan di
perkotaan maupun di pedesaan. Tidak ada perbedaan kejadian demam tifoid pada
pria dan wanita.2 Di negara-negara endemik, insiden tertinggi terjadi pada anak-
anak yang lebih muda. Sebuah studi dari tahun 2004 menggunakan data dari
penelitian yang diterbitkan untuk mengekstrapolasikan tingkat kejadian
berdasarkan kelompok usia dan melaporkan insiden tertinggi pada anak-anak di
bawah usia 5 tahun dalam pengaturan insiden tinggi.7

3
2.3 Patogenesis
Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses mulai dari penempelan
bakteri ke lumen usus, bakteri bermultiplikasi di makrofag Peyer’s patch, bertahan
hidup di aliran darah dan menghasilkan enterotoksin yang menyebabkan keluarnya
elektrolit dan air ke lumen intestinal. Masuknya kuman Salmonella typhi dan
Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang
terkontaminasi kuman. Bakteri Salmonella typhi bersama makanan atau minuman
masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Pada saat melewati lambung dengan
suasana asam banyak bakteri yang mati. Bakteri yang masih hidup akan mencapai
usus halus, melekat pada sel mukosa kemudian menginvasi dan menembus
dinding usus tepatnya di ileum dan jejunum. Sel M, sel epitel yang melapisi
Peyer’s patch merupakan tempat bertahan hidup dan multiplikasi Salmonella
typhii. Bakteri mencapai folikel limfe usus halus menimbulkan tukak pada mukosa
usus. Tukak dapat mengakibatkan perdarahan dan perforasi usus. Kemudian
mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesenterika bahkan ada yang melewati
sirkulasi sistemik sampai ke jaringan Reticulo Endothelial System (RES) di organ
hati dan limpa. Setelah periode inkubasi, Salmonella Typhi keluar dari habitatnya
melalui duktus torasikus masuk ke sirkulasi sistemik mencapai hati, limpa,
sumsum tulang, kandung empedu dan Peyer’s patch dari ileum terminal. 2,8
Ekskresi bakteri di empedu dapat menginvasi ulang dinding usus atau
dikeluarkan melalui feses. Endotoksin merangsang makrofag di hati, limpa,
kelenjar limfoid intestinal dan mesenterika untuk melepaskan produknya yang
secara lokal menyebabkan nekrosis intestinal ataupun sel hati dan secara sistemik
menyebabkan gejala klinis pada demam tifoid. Penularan Salmonella typhi
sebagian besar jalur fekal oral, yaitu melalui makanan atau minuman yang
tercemar oleh bakteri yang berasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya
keluar bersama dengan feses. Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari
seorang ibu hamil yang berada pada keadaan bakterimia kepada bayinya.2,8

4
2.4. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis tifoid sangat bervariasi, dari gejala yang ringan sekali
(sehingga tidak terdiagnosis) dan dengan gejala yang khas (sindrom demam tifoid)
sampai dengan gejala klinis berat yang disertai komplikasi. Gejala klinis demam
tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibanding dengan penderita dewasa.
Masa inkubasi demam tifoid 5 sampai 40 hari dengan rata-rata antara 10 sampai
14 hari. Variasi gejala ini disebabkan faktor jalur Salmonella, status nutrisi dan
imunologik pejamu serta lama sakit dirumahnya. Setelah masa inkubasi maka
ditemukan gejala prodromal, berupa perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala,
pusing.9,10

Beberapa gejala klinis yang sering pada demam tifoid :

Demam
Demam adalah gejala khas tifoid. Pada awal sakit, demamnya kebanyakan
samar-samar saja. Selanjutnya suhu tubuh sering turun naik. Pagi lebih rendah
atau normal, sore dan malam lebih tinggi (demam intermitten). Dari hari ke hari
intensitas demam makin tinggi yang disertai banyak gejala lain seperti sakit
kepala yang sering dirasakan di area frontal, nyeri otot, pegal-pegal, insomnia,
anoreksia, mual dan muntah. Pada minggu ke-2 intensitas demam makin tinggi,
kadang-kadang terus menerus (demam kontinyu). Bila pasien membaik, maka
pada minggu ke-3 suhu badan berangsur turun dan dapat normal kembali pada
akhir minggu ke-3. Perlu diperhatikan terhadap laporan, bahwa demam yang khas
tifoid tidak selalu ada. Tipe demam menjadi tidak beraturan. Pada era pemakaian
antibiotik belum seperti pada saat ini, penampilan demam pada kasus demam
tifoid mempunyai istilah khusus yaitu step ladder temperature chart yang ditandai
dengan demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan
mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama, setelah itu demam akan
bertahan tinggi dan pada minggu ke-4 demam turun secara perlahan, kecuali bila
terjadi fokus infeksi seperti kolesistitis, abses jaringan lunak maka demam akan
menetap.9

Gangguan saluran pencernaan

Bau mulut yang tidak sedap sering ditemukan karena demam yang lama.
Bibir kering yang kadang-kadang pecah-pecah. Lidah kelihatan kotor dan ditutupi
5
 selaput putih, ujung dari tepi lidah kemerahan dan tremor (coated tongue dan
selaput putih), namun pada penderita anak jarang ditemukan keluhan seperti ini.
Pada umumnya penderita serening mengeluh nyeri perut, terutama region
epigastrik ,disertai nausea, mual dan muntah. Pada abdomen mungkin ditemukan
keadaan perut kembung (meteorismus). Hati dan limpa membesar disertai nyeri
pada perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal
bahkan dapat terjadi diare. Pada beberapa kasus dijumpai gejala nausea, anoreksia,
malaise, nyeri perut dan radang tenggorokan.9,11

Gangguan kesadaran
Umumnya terdapat gangguan kesadaran berupa penurunan kesadaran
ringan. Sering didapatkan kesadaran apatis dengan kesadaran berkabut. Jarang
terjadi sopor, koma atau gelisah.16 Pada kasus yang berat penderita dapat datang
dengan kondisi yang toksik/sakit berat bahkan datang dengan syok hipovolemik
sebagai akibat kurang masuknya cairan dan makanan. Tidak jarang penderita
sampai somnolen dan koma atau dengan gejala-gejala psikosis.9

Gejala lain
Hati dan limpa dapat ditemukan membesar disertai nyeri tekan. Rose spot
dapat dijumpai pada penderita tifoid, yaitu suatu ruam makulopapular yang
berwarna merah dengan ukuran 2 sampai 4 um seringkali dijumpai pada daerah
abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung pada orang kulit putih, jarang terjadi
pada anak Indonesia. Bronchitis dan bradikardia relatif juga dapat dijumpai pada
penderita demam tifoid tapi dalam persentase yang sangat sedikit. Bradikardi
relative adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak diikuti oleh peningkatan
frekuensi nadi.9

2.5. Diagnosis
Diagnosis didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis pasien biasanya mengeluhkan demam
yang naik secara bertahap kemudian menetap pada minggu ke-2. Demam
dirasakan terutama pada sore dan malam hari. Selain demam dapat juga disertai
dengan sakit kepala, nyeri otot, anoreksia, mual dan muntah, obstipasi atau diare.
Menggigil tidak biasa didapatkan pada demam tifoid, tetapi pada penderita yang
6
 hidup di daerah endemis malaria dan menggigil lebih mengarah kepada diagnosis
yang disebabkan oleh malaria. Namun demikian tifoid dan malaria dapat terjadi
bersamaan pada penderita.12
Pada pemeriksaan fisik, biasanya didapatkan febris, kesadaran berkabut,
bradikardi relatif, lidah yang berselaput, hepatomegali, splenomegali, dan nyeri
abdomen.12 Sampai saat ini masih dilakukan berbagai penelitian yang
menggunakan berbagai metode diagnostik untuk mendapatkan metode terbaik
dalam usaha penatalaksanaan penderita demam tifoid secara menyeluruh.
Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid
yaitu :

2.5.1. Pemeriksaan Darah Tepi

Pada penderita demam tifoid bisa didapatkan anemia, jumlah leukosit
normal, bisa menurun atau meningkat, mungkin didapatkan trombositopenia dan
hitung jenis biasanya normal atau sedikit bergeser ke kiri, mungkin didapatkan
aneosinofilia dan limfositosis. Penelitian oleh beberapa ilmuwan mendapatkan
bahwa hitung jumlah dan jenis leukosit serta laju endap darah tidak mempunyai
nilai sensitivitas, spesifisitas dan nilai ramal yang cukup tinggi untuk dipakai
dalam membedakan antara penderita demam tifoid atau bukan, akan tetapi adanya
leukopenia dan limfositosis menjadi dugaan kuat diagnosis demam tifoid.10,13

2.5.2. Identifikasi Kuman secara Molekuler

Mendeteksi DNA (asam nukleat) gen flagellin bakteri Salmonella Typhi
dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DNA
merupakan metode lain untuk identifikasi bakteri Salmonella Typhi yang akurat.

2.5.3. Pemeriksaan Bakteriologis dengan Isolasi dan Biakan kuman

Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri
Salmonella Typhi dalam biakan dari darah, urine, feses dan sumsum tulang.
Bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada awal
penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses.14

Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil
negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada
7
beberapa faktor, seperti :
(1) Telah mendapat terapi antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur
darah telah mendapat antibiotik, pertumbuhan kuman dalam media biakan
terhambat dan hasil mungkin negatif;
(2) Jumlah darah yang diambil terlalu sedikit (diperlukan kurang lebih 10
cc darah). Bila darah yang dibiak terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif;
(3) Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lampau menimbulkan antibodi
dalam darah pasien. Antibodi ini dapat menekan bakteremia sehingga biakan
darah dapat negatif; dan
(4) Waktu pengambilan darah yang dilakukan setelah minggu pertama,
pada saat aglutinin semakin meningkat. 10,12 Volume 10-15 mL dianjurkan
untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil dibutuhkan 2-4 mL.17 Sedangkan
volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar 0.5-1 mL.18
Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika
daripada bakteri dalam darah. Hal ini mendukung teori bahwa kultur sumsum
tulang lebih tinggi hasil positifnya bila dibandingkan dengan darah walaupun
dengan volume sampel yang lebih sedikit dan sudah mendapatkan terapi
antibiotika sebelumnya.14,15

Media pembiakan yang direkomendasikan untuk Salmonella Typhi adalah

media empedu dari sapi. Media ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena
hanya Salmonella Typhi dan Salmonella Paratyphi yang dapat tumbuh pada
media tersebut.16 Biakan darah terhadap Salmonella juga tergantung dari saat
pengambilan pada perjalanan penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan
darah positif 70-90% dari penderita pada minggu pertama sakit dan positif 10-
50% pada akhir minggu ketiga.14,16 Sensitivitasnya akan menurun pada sampel
penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan
volume darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai.17 Bakteri dalam
feses ditemukan meningkat dari minggu pertama (10- 15%) hingga minggu ketiga
(75%) dan turun secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama.

Biakan sumsum tulang merupakan metode yang mempunyai sensitivitas

paling tinggi dengan hasil positif didapat pada 80-95% kasus dan sering tetap
positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan.
8
 Metode ini terutama bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah mendapatkan
terapi atau dengan kultur darah negatif sebelumnya.16,17 Namun prosedur ini
sangat invasif sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari-hari. Pada keadaan
tertentu dapat dilakukan kultur pada spesimen empedu yang diambil dari
duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik akan tetapi tidak digunakan
secara luas karena adanya risiko aspirasi terutama pada anak.11,16

2.5.4. Uji serologis

 Uji Widal
Dasar reaksi uji Widal adalah reaksi aglutinasi antara antigen kuman
Salmonella Typhi dengan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap
Salmonella Typhi terdapat dalam serum penderita demam tifoid, orang yang
pernah tertular Salmonella Typhi, dan orang yang pernah mendapatkan vaksin
demam tifoid. Antigen yang digunakan pada uji Widal adalah suspensi
Salmonella Typhi yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Tujuan uji
Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita yang
diduga menderita demam tifoid.18,19

Dari ketiga aglutinin (aglutinin O, H, dan Vi), hanya aglutinin O dan H

yang ditentukan titernya untuk diagnosis. Secara umum, aglutinin O mulai
muncul pada hari ke 6-8 dan aglutinin H mulai muncul pada hari ke 10-12
dihitung sejak hari timbulnya demam. Semakin tinggi titer aglutininnya, semakin
besar pula kemungkinan didiagnosis sebagai penderita demam tifoid. Pada infeksi
yang aktif, titer aglutinin akan meningkat pada pemeriksaan ulang yang dilakukan
pada selang waktu minimal 5 hari. Peningkatan titer aglutinin empat kali lipat
selama 2 sampai 3 minggu memastikan diagnosis demam tifoid.19

Interpretasi hasil uji Widal adalah sebagai berikut :

a. Titer aglutinin O yang tinggi ( > 160) menunjukkan adanya infeksi akut.
b. Titer aglutinin H yang tinggi ( > 160) menunjukkan sudah pernah
mendapat imunisasi atau pernah menderita infeksi.
c. Titer aglutinin yang tinggi terhadap antigen Vi terdapat pada carrier.

Akibat infeksi oleh Salmonella typhi, maka di dalam tubuh pasien

9
membuat antibodi (aglutinin), yaitu :
a. Aglutinin O adalah antibodi yang dibuat karena rangsangan dari
antigen O yang berasal dari tubuh kuman.
b. Aglutinin H adalah antibodi yang dibuat karena rangsangan dari
antigen H yang berasal dari flagela kuman.
c. Aglutinin Vi adalah antibodi yang dibuat karena rangsangan dari
antigen Vi yang berasal dari simpai kuman.
Dari ketiga aglutinin di atas, hanya aglutinin O dan aglutinin H yang
ditentukan titernya untuk menegakkan diagnosis.

Faktor-faktor yang mempengaruhi Uji Widal, yaitu :

a. Faktor-faktor yang berhubungan dengan pasien.
- Keadaan umum pasien.
- Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakit.
- Pengobatan dini dengan antibiotik.
- Penyakit-penyakit tertentu.
- Obat-obat imunosupresif atau kortikosteroid.
- Vaksinasi dengan kotipa atau tipa.
- Infeksi klinis atau subklinis oleh Salmonella sebelumnya.
- Reaksi anamnestik.

b. Faktor-faktor yang berhubungan dengan teknis.

- Aglutinasi silang.
- Konsentrasi suspensi antigen.
- Strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen.

Interprestasi Uji Widal, yaitu :

• Makin tinggi titernya, maka makin besar kemungkinan pasien
menderita demam tifoid.
• Tidak ada konsensus mengenai tingginya titer uji Widal yang
mempunyai nilai diagnostik pasti untuk demam tifoid.
• Uji Widal positif atau negatif dengan titer rendah tidak
menyingkirkan diagnosis demam tifoid.
• Uji Widal positif dapat disebabkan oleh septikemia karena
10
Salmonella lain.
• Uji Widal bukan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan
kesembuhan pasien, karena pada seseorang yang telah sembuh dari demam tifoid,
aglutinin akan tetap berada dalam darah untuk waktu yang lama.
• Uji Widal tidak dapat menentukan spesies Salmonella sebagai
penyebab demam tifoid, karena beberapa spesies Salmonella dapat mengandung
antigen O dan H yang sama, sehingga dapat menimbulkan reaksi aglutinasi yang
sama pula.

 Pemeriksaan Dipstik
Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah distabilkan, tidak
memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak
mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap.18,20 Uji serologis dengan
pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda dimana dapat mendeteksi antibodi
IgM spesifik terhadap antigen LPS Salmonella Typhi dengan menggunakan
membran nitroselulosa yang mengandung antigen Salmonella Typhi sebagai pita
pendeteksi dan antibodi IgM anti-human immobilized sebagai reagen kontrol.
Berdasarkan penelitian oleh Gasem dkk (2002) mendapatkan sensitivitas uji ini
sebesar 69.8% bila dibandingkan dengan kultur sumsum tulang dan 86.5% bila
dibandingkan dengan kultur darah dengan spesifisitas sebesar 88.9% dan nilai
prediksi positif sebesar 94.6%.18 Sedangkan penelitian lain oleh Ismail dkk (2002)
terhadap 30 penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 90%
dan spesifisitas sebesar 96%.22

 Uji Tubex®
Tubex® merupakan alat diagnostik demam tifoid. Tes ini sangat cepat,
hanya membutuhkan waktu 5-10 menit, sederhana dan akurat. Tes ini mendeteksi
serum antibodi IgM terhadap antigen O9 LPS yang sangat spesifik terhadap
bakteri Salmonella Typhi. Pada orang yang sehat normalnya tidak memiliki IgM
anti-O9 LPS.23,24

Tes Tubex® merupakan tes yang subjektif dan semikuantitatif dengan cara
membandingkan warna yang terbentuk pada reaksi dengan Tubex® color scale

11
yang tersedia. Range dari color scale adalah dari nilai 0 (warna paling merah)
hingga nilai 10 (warna paling biru). 24

Cara membaca hasil tes Tubex® adalah sebagai berikut menurut IDL
Biotech 2008: 18,24
1. Nilai < 2 menunjukan nilai negatif (tidak ada indikasi demam tifoid).
2. Nilai 3 menunjukkan inconclusive score dan memerlukan pemeriksaan
ulang.
3. Nilai 4-5 menunjukan positif lemah.
4. Nilai > 6 menunjukan nilai positif (indikasi kuat demam tifoid).
Nilai Tubex® yang menunjukan nilai positif disertai dengan tanda dan
gejala klinis yang sesuai dengan gejala demam tifoid, merupakan indikasi demam
tifoid yang sangat kuat.

 Uji Typhidot®
Uji Typhidot® merupakan alat diagnostik demam tifoid yang hasil uji
Typhidot® dinilai positif apabila didapatkan reaksi dengan intensitas yang sama
dengan atau lebih besar dari reaksi kontrol, terlihat pada kertas saring komersial
yang telah disiapkan. Tes ini memperingatkan, jika hasil yang diperoleh tak tentu,
tes harus diulang setelah 48 jam.25

12
 Gambar 2.1 Prinsip dari tes Typhidot®. Bagian atas, prosedur tes; bagian
bawah, interpretasi hasil tes.25

 Uji Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA)

Prinsip dasar uji ELISA adalah reaksi antigen-antibodi.13 Uji ini sering
dipakai untuk melacak antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen O9 LPS,
antibodi IgG terhadap antigen flagela d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi
Salmonella Typhi. Chaicumpa dkk mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 95%
pada sampel darah, 73% pada sampel feses, dan 40% pada sampel sumsum
tulang.26,27

2.6 Tatalaksana
Pengobatan
Sampai saat ini masih dianut trilogy penatalaksanaan demam tifoid, yaitu:
28

 Istirahat dan perawatan, dengan tujuan mencegah komplikasi dan

mempercepat penyembuhan. Tirah baring dan perawatan professional bertujuan

13
untuk mencegah komplikasi. Tirah baring dan perawatan sepenuhnya di tempat
seperti makan, minum, mandi, buang air kecil, dan buang air besar akan
membantu dan mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali
dijaga kebersihan tempt tidur, pakaian, dan perlengkapan apa saja yang dipakai.
Posisi pasien perlu diawasi untuk mencegah decubitus dan pneumonia ortostatic
serta hygiene perorangan tetap perlu diperhatikan dan dijaga.

 Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif), dengan

tujuan mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Diet
merupakan hal yang cukup penting dalam penyembuhan demam tifoid karena
makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan
semakin turun dan proses penyembuhan akan semakin lama. Dimasa lampau,
pasien dengan demam tifoid diberi diet bubur saring, kemudian ditingkatkan
menjadi bubur kasar, dan akhirnya diberikan nasi, yang perubahan diet tersebut
disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian bubur saring tersebut
diberikan dengan tujuan untuk menghindari komplikasi berupa perdarahan saluran
cerna atau perforasi usus. Hal ini disebabkan bahwa ada yang berpendapat bahwa
usus harus diistirahatkan. Beberapa peneliti lain menunjukkan bahwa pemberian
makanan padat dini yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa dapt diberikan
dengan aman pada pasien dengan demam tifoid,

 Pemberian antimikroba, dengan tujuan mengembalikan dan

mencegah penyebaran kuman.
- Kloramfenikol di Indonesia obat ini masih merupakan obat pilihan
utama untuk mengobati demam tifoid. Dosis yang diberikan adalah 4x500mg per
hari dapat diberikan secara per oral atau iv. Diberikan sampai dengan 7 hari bebas
panas.
- Tiamfenikol, dosis san efektivitas nya pada demam tifoid hamper
sama dengan kloramfenikol, akan tetapi komplikasi hematologic seperti
kemungkinan terjadinya anemia aplastic lebih rendah dibandingkan dengan
koramfenikol. Dosis yang diberikan 4x500mg, demam rata-rata menurun pada
hari ke-5 sampai ke-6.
- Kotrimoksazol, Efektivitas obat ini dilaporkan hamper sama dengan

14
kloramfenikol. Dosis untuk orang dewasa adalah 2x2tab (1tab mengandung
sulfametoksazol 400mg dan 80mg trimethoprim) diberikan selama 2 minggu,
- Ampisilin dan Amoksisilin, Kemampuan obat ini untuk
menurunkan demam lebih rendah dibandingkan kloramfenikol. Dosis yang
dianjurkan berkisar antara 50-150mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu.
- Sefalosporin generasi ketiga, hingga saat ini golongan obat ini
yang terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson, dosis yang
dianjurkan adalah antara 3-4gr dalam dekstrosa 100cc diberikan selama ½ jam
perinfus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari.
- Golongan Fluorokuinolon, golongan ini beberapa jenis bahan dan
sediaan dan aturan pemberiannya :
Norfloksasin dosis 2x400 mg.hari selama 14 hari
Siprofloksasin dosis 2x500 mg/hari selama 6 hari
Ofloksasin dosis 2x400 mg/hari selama 7 hari
Pefloksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari
Fleroksasin dosis 400 mg/hari selama 7 haru
- Kombinasi obat Antimikroba
Kombinasi 2 antibiotik atau lebih diindikasikan hanya pada keadaan
tertentu saja antara lain toksik tifoid, peritonitis atau perforasi, serta syok septic
yang pernah terbukti ditemukan 2 macam organisme dalam kultur darah selain
kuman Salmonella.
- Kortikosteroid. Penggunaan hanya diindikasikan pada toksik tifoid
atau demam tifoid yang mengalami syok septic dengan dosis 3x5mg.
- Pengobatan Demam Tifoid untuk Wanita Hamil
Kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester ketiga kehamilan.
Tiamfenikol tidak dianjurkan untuk trimeter pertama kehamilan. Obat yang
dianjurkan adalah ampisilin, amoksisilin, dan seftriakson.
Pemberian terapi antibiotik yang tepat dan cepat, mencegah komplikasi
demam tifoid yang berat dan mengurangi kasus fatal menjadi < 1%. Terapi
antibiotik inisial bergantung terhadap kerentanan dari S. Typhi dan S. Paratyphi
pada tiap tiap area. Terapi demam tifoid yang paling efektif adalah agen
fluorokuinolon, dengan angka kesembuhan 98% dan angka relaps dan karier fecal
<2%. Pemberian terapi singkat degan ofloxacin memiliki angka kesuksesan yang
sama dengan pemberian agen kuinolon terhadap salmonela yang sensitif. Di Asia,
15
penggunaan luas agen fluorokuinolon secara bebas, menyebabkan kenaikan angka
kejadian DCS (decreased ciprofloxacin susceptibility). Oleh karena itu
penggunaan agen fluorokuinolon sebainya dibatasi dan tidak menjadi terapi
empiris. Pasien yang terinfeksi dengan golongan S.typhi DCS sebaiknya diterapi
menggunakan ceftriaxone, azithromycin atau ciprofloksasin dalam dosis besar.
Penggunaan fluorokuinolon dosis besar dalam 7 hari sebagai terapi demam
typhoid DCS, menyebabkan keterlambatan resolusi dan meningkatkan angka
karier fecal. Oleh karena itu, terapi demam typhoid DCS dengan menggunakan
ciprofloxacin dosis besar diberikan dalam waktu 14 hari.
Ceftriaxone, cefotaxime dan cefixime oral merupakan terapi efektif untuk
demam tifoid MDR (multi drug resistant), termasuk DCS dan salmonella yang
resisten dengan fluorokuinolon. Agen ini menurunkan panas dalam waktu ± 1
minggu, dengan angka kegagalan 5-10%, angka karier fekal <3% dan angka
relaps 3- 6%. Pemberian azithromycin oral, menurunkan demam dalam 4-6 hari,
dengan angka relaps dan karier fekal <3%. Pada demam tifoid DCS, pemberian
azithromycin berhubungan dengan angka kegagalan terapi yang rendah, dan
durasi hospitalisasi yang pendek dibandingkan pemberian fluorokuinolon.
Sefalosporin generasi satu, generasi generasi kedua dan aminoglikosida tidak
efektif pada terapi demam tifoid.
Pada pasien dengan demam tifoid tanpa komplikasi, dapat diterapi di
rumah dengan antibiotik oral dan antipiretik. Pasien dengan muntah menetap,
diare menetap atau distensi abdomen sebaiknya dirawat di rumah sakit dan
diberikan terapi suportif (tirah baring dan dukungan nutrisi )disertai pemberian
antibiotik parenteral sefalosporin generasi ketiga atau fluorokuinolon, tergantung
dari tingkat sensitif bakteri. Terapi sebaiknya diberikan selama 10 hari atau
selama 5 hari setelah resolusi demam.
Pada 1-5% pasein yang menderita karies Salmonella kronis dapat diterapi
dengan pemberian antibiotik oral yang tepat selama 4 sampai 6 minggu. Terapi
menggunakan amoxicillin oral, TMP-SMX, ciprofloxacin atau norfloxacin efektif
dalam mengeradikasi karier kronis (80% efektif). Siprofloksasin 750 mg, 2 kali
sehari selama 28 hari terbukti efektif. Bila tidak ada siprofloksasin dan galur
tersebut peka, 2 tablet ko-trimoksaszol 2 kali sehari selama 3 bulan , atau 100
mg/kg/hari amoksisilin dikombinasi dengan probenesid 30 mg/kg/hari, keduanya
diberikan selama 3 bulan juga efektif. Karier dengan batu empedu hanya
16
memperlihatkan respons sementara terhadap kemoterapi, dan diperlukan
kolesistektomi untuk mengakhiri keadaan karier pada kasus tersebut.
Tabel 2.1 Terapi antibiotik untuk demam tifoid

Tabel 2.2 Antibiotik untuk Pengobatan Demam Tifoid Tahun 2010

(KONSENSUS KONAS PETRI - BALI)

17
2.7 Komplikasi
Demam typhoid dapat menjadi penyakit yang semakin berat dan
mengancam nyawa, tergantung dari faktor inang (terapi imunosupresi, terapi
antasida, riwayat vaksinasi), virulensi dari bakteri dan pemilihan terapi antibiotik.

18
 Pendarahan gastrointestinal (10-20%) dan perforasi intestinal (1-3%), hal ini biasa
terjadi minggu ke-3 dan minggu ke-4. Pendarahan gastrointestinal dan perforasi
intestinal terjadi akibat hiperplasia, ulsersi dan nekrosis dari plak peyeri ileocecal.
Keuda komplikasi ini dapat mengancam nyawa dan membutuhkan resusistasi
cairan segera dan intervensi bedah dengan pemberian antibiotik spektrum luas
untu periotinits polimikrobial. Manifestasi neurologikal dapat ditemukan pada 2 -
40% berupa, meningitis, guillain-barre syndrome, neuritits dan gejala
neuropsikiatrik.
Komplikasi lain yang dapat terjadi berupa disseminated intravascular
coagulation, hematophagotic syndrome, pankreatitis, hepatitis, miokarditis,
orkitis, glomerulonefritis, pieloneftitis, pneumonia berat, arthritis, osteomielitis.
Namun komplikasi ini sudah jarnag terjadi akibat pemberian antibiotik yang
tepat.25
2.8 Pencegahan
Pencegahan dibagi menjadi beberapa tingkatan sesuai dengan perjalanan
penyakit, yaitu pencegahan primer, pencegahan sekunder, dan pencegahan
tersier.20
 Pencegahan primer merupakan upaya untuk mempertahankan
orang yang sehat agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit.
Pencegahan primer dapat dilakukan dengan cara imunisasi dengan vaksin yang
dibuat dari strain Salmonella typhi yang dilemahkan.
Di Indonesia telah ada 3 jenis vaksin tifoid, yaitu:
a. Vaksin oral Ty 21 a Vivotif Berna. Vaksin ini tersedia dalam kapsul
yang diminum selang sehari dalam 1 minggu satu jam sebelum makan. Vaksin ini
kontraindikasi pada wanita hamil, ibu menyusui, demam, sedang mengkonsumsi
antibiotik . Lama proteksi 5 tahun.
b. Vaksin parenteral sel utuh : Typa Bio Farma. Dikenal 2 jenis vaksin
yakni, K vaccine (Acetone in activated) dan L vaccine (Heat in activated-Phenol
preserved). Dosis untuk dewasa 0,5 ml, anak 6 – 12 tahun 0,25 ml dan anak 1 – 5
tahun 0,1 ml yang diberikan 2 dosis dengan interval 4 minggu. Efek samping
adalah demam, nyeri kepala, lesu, bengkak dan nyeri pada tempat suntikan.
Kontraindikasi demam,hamil dan riwayat demam pada pemberian pertama.
c. Vaksin polisakarida Typhim Vi Aventis Pasteur Merrieux. Vaksin

19
diberikan secara intramuscular dan booster setiap 3 tahun. Kontraindikasi pada
hipersensitif, hamil, menyusui, sedang demam dan anak umur 2 tahun. Indikasi
vaksinasi adalah bila hendak mengunjungi daerah endemik, orang yang terpapar
dengan penderita karier tifoid dan petugas laboratorium/mikrobiologi kesehatan20
Mengkonsumsi makanan sehat agar meningkatkan daya tahan tubuh,
memberikan pendidikan kesehatan untuk menerapkan prilaku hidup bersih dan
sehat dengan cara budaya cuci tangan yang benar dengan memakai sabun,
peningkatan higiene makanan dan minuman berupa menggunakan cara-cara yang
cermat dan bersih dalam pengolahan dan penyajian makanan, sejak awal
pengolahan, pendinginan sampai penyajian untuk dimakan, dan perbaikan sanitasi
lingkungan.28
 Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan cara mendiagnosa
penyakit secara dini dan mengadakan pengobatan yang cepat dan tepat. Untuk
mendiagnosis demam tifoid perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Pencegahan sekunder dapat berupa :
a. Penemuan penderita maupun carrier secara dini melalui penigkatan
usaha surveilans tifoid.
b. Perawatan umum dan nutrisi.29 Penderita demam tifoid, dengan
gambaran klinis jelas sebaiknya dirawat di rumah sakit atau sarana kesehatan lain
yang ada fasilitas perawatan. Penderita yang dirawat harus tirah baring dengan
sempurna untuk mencegah komplikasi, terutama perdarahan dan perforasi. Bila
klinis berat, penderita harus istirahat total. Bila penyakit membaik, maka
dilakukan mobilisasi secara bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan penderita.
Nutrisi pada penderita demam tifoid dengan pemberian cairan dan diet. Penderita
harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun parenteral. Cairan
parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada komplikasi penurunan
kesadaran serta yang sulit makan. Cairan harus mengandung elektrolit dan kalori
yang optimal. Sedangkan diet harus mengandung kalori dan protein yang cukup.
Sebaiknya rendah serat untuk mencegah perdarahan dan perforasi. Diet untuk
penderita tifoid biasanya diklasifikasikan atas : diet cair, bubur lunak, tim dan nasi
biasa.30
c. Pemberian anti mikroba (antibiotik) segera diberikan bila diagnosa telah
dibuat. Kloramfenikol masih menjadi pilihan pertama, berdasarkan efikasi dan

20
 harga. Kekurangannya adalah jangka waktu pemberiannya yang lama, serta cukup
sering menimbulkan karier dan relaps. Kloramfenikol tidak boleh diberikan pada
wanita hamil, terutama pada trimester III karena dapat menyebabkan partus
prematur, serta janin mati dalam kandungan. Oleh karena itu obat yang paling
aman diberikan pada wanita hamil adalah ampisilin atau amoksilin.30
 Pencegahan Tersier adalah upaya yang dilakukan untuk
mengurangi keparahan akibat komplikasi. Apabila telah dinyatakan sembuh dari
penyakit demam tifoid sebaiknya tetap menerapkan pola hidup sehat, sehingga
imunitas tubuh tetap terjaga dan dapat terhindar dari infeksi ulang demam tifoid.
Pada penderita demam tifoid yang carier perlu dilakukan pemerikasaan
laboratorium pasca penyembuhan untuk mengetahui kuman masih ada atau tidak.

2.9 Prognosis
Pada penderita demam tifoid cukup baik apabila pasien datang pada tahap
awal dan belum disertai dengan munculnya komplikasi. Prognosis tergantung
pada umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah / virulensi kuman,
saat dimulainya pengobatan (cepat dan tepatnya pengobatan), keadaan sosio-
ekonomi dan gizi penderita.

21
 BAB III
KESIMPULAN

3.1. Kesimpulan
Demam tifoid merupakan salah satu penyakit infeksi sistemik yang
menjadi masalah dunia. WHO mencatat Indonesia sebagai salah satu negara
endemik untuk demam tifoid. Diagnosis demam tifoid tidak hanya dengan melihat
manifestasi klinis yang muncul pada pasien namun juga didukung dengan
pemeriksaan penunjang untuk diagnosis definitif. Pada intinya, segala jenis
pemeriksaan tersebut bertujuan untuk mengidentifikasi bakteri penyebab demam
tifoid. Diantara berbagai pemeriksaan serologis yang ada, widal sebagai
pemeriksaan yang paling tua sudah tidak lagi menjadi pemeriksaan yang
direkomendasikan. Saat ini sudah ada pemeriksaan serologis lain dengan
sensitifitas dan spesitifitas yang lebih baik seperti TUBEX dan Typhidot.
Sampai saat ini masih dianut trilogy penatalaksanaan demam tifoid, yaitu
Istirahat dan perawatan, dengan tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat
penyembuhan. Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif), dengan
tujuan mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal.
Pemberian antimikroba, dengan tujuan mengembalikan dan mencegah penyebaran
kuman. Pencegahan demam tifoid dibagi menjadi beberapa tingkatan sesuai
dengan perjalanan penyakit, yaitu pencegahan primer, pencegahan sekunder, dan
pencegahan tersier.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Djoko Widodo. 2016. Demam Tifoid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I.
Edisi 6. Jakarta: Internal Publishing.
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.2006. Pedoman pengendalian demam
tifoid. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI
3. WHO. 2018. Weekly Epidemiological Record. Geneva: WHO
4. Djoko Widodo. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI.
5. Widiyono. Buku ajar Penyakit Tropis. Edisi II. Semarang: Penerbit Erlangga; 2011.
6. Sherwood L. Energy Balance and Temperature Regulation. Dalam: Sherwood L,
Editor Human Physiology. From Cells To Systems. Edisi Keempat. Australia:
Brooks/Cole; 2001: 613-614.
7. Ardiaria M. Epidemiologi, manifestasi klinis, dan penatalaksanaan demam
tifoid.Jurnal of nutrition and health. 2019;7: 32-38.
8. Gibani MM, Britto C, Jin C, Meiring J, Pollard A. The diagnosis, treatment and
prevention of typhoid fever. Geneva: World Health Organization (unpublished report);
2016.
9. [DEPKES] Riset Kesehatan Dasar 2007. Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2008.
http://www.litbang.depkes. go.id/ bl_riskesdas2007.
10. Pawitro UE, Noorvitry M, Darmowandowo W. Demam Tifoid. Dalam : Soegijanto S,
Ed. Ilmu Penyakit Anak : Diagnosa dan Penatalaksanaan, Edisi 1. Jakarta : Salemba
Medika, 2002:1-43.
11. Tumbelaka AR, Retnosari S. Imunodiagnosis Demam Tifoid. Dalam : Kumpulan
Naskah Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLIV. Jakarta :
BP FKUI, 2001:65-73.
12. Cita Parama, 2011, ‘Bakteri Salmonella Typhi dan Demam Tifoid’, Jurnal Kesehatan
Masyarakat Andalas. Diakses tanggal 23 Januari 2019.
13. Hoffman SL. Typhoid Fever. Dalam : Strickland GT, Ed. Hunter’s Textbook of
Pediatrics, edisi 7. Philadelphia : WB Saunders, 1991:344-358.
14. Tumbelaka AR. Tata laksana terkini demam tifoid pada anak. Simposium Infeksi –
Pediatri Tropik dan Gawat Darurat pada Anak. IDAI Cabang Jawa Timur. Malang :
IDAI Jawa Timur, 2005:37-50.
23
15. Chaicumpa W, Ruangkunaporn Y, Burr D, Chongsa-Nguan M, Echeverria P.
Diagnosis of typhoid fever by detection of Salmonella Typhi antigen in urine. J Clin
Microbiol 1992;30(9):2513-5. [Abstract]
16. [WHO] Diagnosis of typhoid fever. Dalam : Background document : The diagnosis,
treatment and prevention of typhoid fever. World Health Organization, 2003;7-18.
17. Parry CM. Typhoid fever. N Engl J Med 2002; 347(22): 1770-82.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra020201.
18. Parry M, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. A Review of Typhoid Fever. New
England Journal of Medicine. 2002; 347:1770-1782. http://www.nejm.org/doi/
full/10.1056/NEJMra020201.
19. [DEPKES]. Pedoman Pengendalian Demam Tifoid. Departemen Kesehatan Republik
Indonesia. Mei 2006. www.hukor.depkes.go.id/up_prod_kepmenkes /KMK%20No.
%20364%20ttg%20Pedoman%20Pengendalian%20Demam%20Tifoid.pdf.
20. Olga. Tubex®, Cepat dan Akurat Diagnosis Demam Tifoid. J. Med. Kedokteran
Indonesia. 2012; XXXVIII (08). http://jurnalmedika.com /edisi-tahun-2012/edisi-no-
08-vol-xxxvii/2012/463-kegiatan/965-Tubex®-cepat-dan-akurat-diagnosis-demam-
tifoid.
21. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Salmonellosis.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th edition. United States : Mc Graw Hill.
2015:1049-1052.
22. KONAS PETRI Bali 2010. Konsensus Penatalaksanaan Demam Tifoid. Bali. 2010.
23. Harahap, NH. Demam Tifoid. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2011.
repository.usu.ac.id/bitstream/4/Chapter %20II.pdf.
24. A review article of Rapid Detection of Typhoid fever. IDL Botech, 2008. www.idl.se.
25. Anagha K, Deepika B, Shahriar R, Sanjeev K. The Easy and Early Diagnosis of
Typhoid Fever. JDCR. 2012;4058:2034. www.jcdr.net /articles/pdf/ 2034/12a-
%204058.A.pdf. [ 31 Oktober 2013 ].
26. [WHO] Background document : The diagnosis, treatment and prevention of typhoid
fever. World Health Organization; 2003: 17-18.
27. Drive, Nancy R. 2009. A Review Article of Salmonella Typhi IgM ELISA.
www.genwaybio.com.
28. Sudoyo A W, Setyohadi B, Alwi I dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi
V. Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. 2009 ; 1774-
1778
24
29. Darmowandowo D. Demam Tifoid. Dalam : Continuing Education Ilmu Kesehatan
Anak XXXIII. Surabaya : Surabaya Intellectual Club, 2003:19-34.
30. [DEPKES] Riset Kesehatan Dasar 2007. Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2008.
http://www.litbang.depkes. go.id/ bl_riskesdas2007.

25