IKATAN

DOKTER ANAK INDONESIA

Unit Kerja Koordinasi Endokrinologi
CLINICAL PATHWAYS
PUBERTAS PREKOKS (ICD 10: E30.1)

Nama Pasien:

Umur

Diagnosis Awal:

Kode ICD 10 :

Aktivitas Pelayanan

Minggu 1-
2

Minggu 4

Bulan 2

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Fungsi
neurologi
s

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Pemeriksaan/ asesmen klinis

BB.....kg

Tanda
virilisasi
Hiperpig
mentasi

TB.....cm

Ruang Rawat:
Kelas


Tgl masuk:.
Jam :
Bulan 3
Bulan 4
Bulan 5

Nomor Rekam
Medis:
Tanggal keluar
Jam
Bulan 6 Tarif

Abdomen
Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Pemeriksaan Penunjang:

LH, FSH,
estradiol /
testostero
n
T4 bebas,
TSH

MRI
kepala
GnRH
sitmulation
test

LH, FSH,
estradiol /
testosteron

Injeksi
SK/IM

Injeksi
SK/IM

Sesuai
berat
badan
ideal

Kadar
hCG

Bone age
USG
pelvis
USG
Abdomen

Tindakan:

Obat

Nutrisi :

Sampel
darah

USG
pelvis
dan
abdome
n

-

Sesuai
berat
badan
ideal

GnRH
stimulati
on test

Injeksi
SK/IM

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

Sesuai
berat
badan
ideal

Sesuai
berat
badan
ideal

Sesuai
berat
badan
ideal

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

Injeksi
SK/IM

Sampel
darah

Injeksi
SK/IM

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

Sesuai
berat
badan
ideal

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

Sesuai
berat
badan
ideal

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

Mobilisasi:

Konsultasi

Hasil (outcome)

Pendidikan/ Promosi
Kesehatan
Rencana perawatan

Varians:
Tumor
suprasella/hipofisis/hipotala
mua
Pubertas prekoks sentral
idiopatik


Nama DPJP
Tanda tangan

bebas

bebas

Urologi
Hemato-
onkologi
Bedah
saraf
Etiologi Etiologi
pubertas pubertas
prekoks prekoks
terindent
ifikasi
Tatalaksa
na sesuai
etiologi

bebas

bebas

bebas

bebas

bebas

edukasi

edukasi

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda

pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Jumlah Biaya


Nama Pasien:

Umur

Diagnosis Awal:

Kode ICD 10 :

Aktivitas Pelayanan
Pemeriksaan/ asesmen klinis

Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan:

BB.....kg

TB.....cm

Ruang Rawat:
Kelas


Tgl masuk:.
Jam :
Bulan 17
Bulan 1
Bulan 19

Nomor Rekam
Medis:
Tanggal keluar
Jam
Bulan 20 Tarif

Bulan 14

Bulan 15

Bulan 16

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

LH, FSH,
estradiol /
testostero
n

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Sampel
darah

Injeksi
SK/IM

LH, FSH,
estradiol /
testostero
n

Sampel
darah

Injeksi
SK/IM

Injeksi
SK/IM

Injeksi
SK/IM

LH, FSH,
estradiol /
testostero
n

Sampel
darah

Injeksi
SK/IM

Obat

Nutrisi :

Mobilisasi:

Konsultasi
Hasil (outcome)

Pendidikan/ Promosi
Kesehatan
Rencana perawatan

Varians:
Tumor
suprasella/hipofisis/hipotala
mua
Pubertas prekoks sentral
idiopatik
Nama DPJP
Tanda tangan

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda

pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Rawat
jalan

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

Jumlah Biaya
5


Nama Pasien:

Umur

Diagnosis Awal:

Kode ICD 10 :

Aktivitas Pelayanan

Tindakan:

Ruang Rawat:
Kelas


Tgl masuk:.
Jam :
Bulan 24 Bulan 27 Bulan 30

Nomor Rekam
Medis:
Tanggal keluar
Jam
Bulan 33 Tarif

Bulan 22

Bulan 23

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Anamnes
is
lengkap

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Antropo
metri

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

Genitalia
eksterna
sesuai
dengan
skala
Prader

TB.....cm

Bulan 21

Pemeriksaan/ asesmen klinis

Pemeriksaan Penunjang:

BB.....kg

LH, FSH,
estradiol /
testosteron

Sampel
darah

Injeksi
SK/IM

Injeksi
SK/IM

Injeksi
SK/IM

LH, FSH,
estradiol /
testostero
n

Sampel
darah

Injeksi
SK/IM

Injeksi
SK/IM

Obat

Nutrisi :

Mobilisasi:

Konsultasi

Hasil (outcome)

Pendidikan/ Promosi
Kesehatan
Rencana perawatan

Varians:
Tumor
suprasella/hipofisis/hipotala
mua
Pubertas prekoks sentral
idiopatik

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Rawat
jalan

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

Sesuai
berat
badan
ideal

bebas

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda
pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Tanda

pubertas
mengala
mi
regresi
atau
tidak
maju
edukasi

Rawat
jalan

Rawat
jalan

Rawat
jalan

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

GnRH
agonis
(leuprolide)
atau
Tamoksife
n atau
Medroksi
progestero
n atau
Ketokonaz
ol
tergantung
etiologi

Nama DPJP
Tanda tangan

Diagnosis Akhir:
Utama
1. ......
2. .......
Penyerta
Komplikasi

1.
2.
1.
2.

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

......
......
......
......

Ketua Departemen/ Komite Medik

Jumlah Biaya

Kode ICD 9 CM

Anamnesis dan Edukasi

Pemeriksaan Fisik
Pengambilan darah vena
USG abdomen
MRI kepala

89.03
89.07
32.99
88.76
88.91

Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian

: