Panduan Praktik Klinis

SMF NEUROLOGI
RSUD Dr Soetomo Surabaya

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL (ICD-10 :I61)

Pengertian Disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer
(Definisi)
substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis,
disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler

Gejala, onset: First Abnormal Time (FAT)  waktu pertama pasien mengalami
gejala, Last Normal Time (LNT)  waktu terakhir pasien terlihat normal,
aktivitas saat serangan
Gejala yang timbul tergantung dari bagian otak yang terkena. Dapat pula
ditandai dengan gejala-gejala, sebagai berikut :
Anamnesis 1. Gejala awal biasanya pada waktu melakukan kegiatan
2. Sakit kepala kadang-kadang hebat, muntah proyektil
3. Perubahan yang cepat dari defisit neurologi termasuk penurunan
kesadaran sampai koma.
4. Biasanya terdapat hipertensi sedang dan berat
5. Dapat pula disertai kejang saat onset

TRIASE:
Pemeriksaan FAST:
F : Face  adakah parese pada otot wajah berdasarkan anamnessa dan
pemeriksaan fisik
A : Arm  adakah kelemahan dari ekstremitas berdasarkan anamnessa dan
pemeriksaan fisik
S : Speech  adakah disarthria ataupun aphasia
T : Time  onset gejala tersebut
IRD:
1. Anamnesis, terutama mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas
penderita saat serangan, gejala lain seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa
berputar, kejang, cegukan (hiccup), gangguan visual, penurunan kesadaran,
serta faktor risiko stroke (hipertensi, diabetes, dan lain-lain) 

Pemeriksaan Fisik
2. Pemeriksaan fisik, meliputi penilaian ABC, nadi, oksimetri, dan suhu tubuh.
Pemeriksaan kepala dan leher (misalnya cedera kepala akibat jatuh saat
kejang, bruit karotis, dan tanda-tanda distensi vena jugular pada gagal
jantung kongestif). Pemeriksaan torak (jantung dan paru), abdomen, kulit
dan ekstremitas. 


3. Pemeriksaan neurologik dan skala stroke. Pemeriksaan neurologik terutama

pemeriksaan saraf kranial, rangsang selaput otak, sistem motorik, sikap dan
cara jalan, refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif. Skala stroke
yang dianjurkan saat ini adalah NIHSS (National Institutes of Health Stroke
Scale) dan skor mRS (modified RANKIN Scale sebelum pasien menderita
gejala stroke (Kelas I, Tingkat Evidensi B). 

 Panduan Praktik Klinis
SMF NEUROLOGI
RSUD Dr Soetomo Surabaya

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL (ICD-10 :I61)

a. Anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik ditemukan adanya defisit

neurologik fokal maupun global
Kriteria Diagnosis b. Gambaran iskemia otak pada pemeriksaan imejing (CT scan, MRI Kepala)
c. Adanya faktor risiko vaskuler yang mendasari terjadinya stroke
d. Skor Siriraj < -1

Stroke Perdarahan Intraserebral

- kondisi akut
- >24 jam atau meninggal dalam 24 jam setelah kejadian
Diagnosis Kerja - didapatkan defisit neurologis fokal maupun global
- disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah yang di buktikan
dengan pemeriksaan imejing

a. Stroke Ischemik akut

b. Stroke perdarahan sub arachnoid
c. Koma yang disebabkan oleh encephalopathy metabolik
d. Tods Paralysis
Diagnosis Banding e. Hypertensive Encephalopathy
f. Keracunan obat
g. Trauma kepala
h. Tumor otak
i. Infeksi otak
j. Psychogenic
IRD
No Pemeriksaan Rekomendasi GR Ref
1. CT Scan IA 1-5
Kepala
2. CT Angiografi Pada kasus tertentu (sICH skor IB 1-5
3)

Pemeriksaan 3. Foto Thorax IB 1-5

Penunjang
4. Laboratorium IRD: DL, GDA, BUN/SC, SE, IA 1-5
INR, PPT, APTT

Ruangan
No Pemeriksaan Rekomendasi GR Ref
1. CT Scan Evaluasi IIA 1-5
Kepala
2. CT angiografi Pada kasus tertentu (sICH skor IB 1-5
3)
 Panduan Praktik Klinis
SMF NEUROLOGI
RSUD Dr Soetomo Surabaya

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL (ICD-10 :I61)

3. MRI dan MR Pada kasus tertentu (sICH skor IIA 1-5

angiografi 3)
4. Angiografi Pada kasus ICH yang IIB 1-5
disebabkan AVM atau
aneurisma
5. Foto Thorax IIA 1-5
6. Laboratorium Ruangan: DL+LED, Profil IA 1-5
lipid, fibrinogen, GDP, 2 JPP,
HBA1C, INR

No Terapi Prosedur (ICD-9- GR Ref

CM)
1. MEDIS: Penderita Class I; 1-5
dalam keadaan koma level of
sedapat mungkin di ICU Evidence
atau Stroke unit denagn B
dokter neurology dan
perawat yang ahli
dibidang stroke

a. Hiperventilasi a. –
b. Dengan intubasi b. –
untuk membuat c. –
pCO2 28- 34 d. Class I;
mmHg. level of
Terapi
c. Apabila ada Eviden
kejang, biasanya ce A.
pada perdarahan anti
lesi dekat korteks kejang
Diberikan profila
diazepam intra ktik
vena pelan tidak Class
lebih dari 2 III;
mg/menit sampai level of
kejang berhenti Eviden
atau maksimal 20 ce B
mg. e. –
d. Apabila f. –
didapatkan kejang g. Class
klinis, maka dapat IIb;
diberikan terapi level of
anti kejang
 Panduan Praktik Klinis
SMF NEUROLOGI
RSUD Dr Soetomo Surabaya

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL (ICD-10 :I61)

Diphenylhydantoi Eviden
n / Phenitoin ce C
parenteral dengan h. Class I;
dosis pertama/ level of
bolus 10 -15 Eviden
mg/kgBB ce B
intravena i. Class
selanjutnya IIa;
diberikan 3 kali level of
100 mg/iv. Eviden
Pemberian pelan- ce
pelan 1 cc/menit j. –
(perlu evaluasi k. Class
kadar phenitoin I; level
dalam plasma). of
Bila terdapat Eviden
kejang status ce C
penanganan sesuai l. Class
dengan protokol III;
kejang level of
status.pemberian Eviden
AED profilaktik ce B
tidak di anjurkan m. ClassI;
e. Pemberian cairan level of
infus tidak boleh Eviden
terlalu banyak, ce C;
diberikan 1 PCC
liter/hari kecuali Class
bila panas > 1,5 IIb;
liter/hari. Cairan level of
yang diberikan Eviden
Ringer laktat. ce B;
f. Albumin 20% bila rVII a,
ada hipoalbuminia Class
dan dapat untuk III;
mengurangi level of
edema. Eviden
g. Demam haruslah ce C
diterapi n.
h. Skreening
dysphagia dengan
skor GUSS
haruslah dilakukan
 Panduan Praktik Klinis
SMF NEUROLOGI
RSUD Dr Soetomo Surabaya

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL (ICD-10 :I61)

sebelum dimulai
diet per oral
i. Screening untuk
Ischemik jantung
dan pemeriksaan
enzyme jantung
pada ICH dapat
dilakukan (Class
IIa; level of
Evidence)
j. Gambaran CT
scan / MRI:
terdapat edema
luas dan mid line
shift dan sesudah 6
jam dari awitan
dapat diberikan
Manitol dosis:
0,25 - 0,5
gr/kgBB/kali,
diberikan 6 kali
sehari, sampai 7
hari sesudah itu
tappering off: 4x
sehari selama 2
hari, 3x sehari
selama 2 hari 2x
sehari selama 2
hari lalu stop atau
berikan hypertonic
saline NaCl 3% 2
ml/KgBB selama
30 menit atau Na-
Laktat 1,5
ml/KgBB selama
15 menit.
k. Pasien dengan
defisiensi factor
koagulasi berat
atau mengalami
thrombocytopenia
haruslah diterapi
dengan factor
koagulasi yang
 Panduan Praktik Klinis
SMF NEUROLOGI
RSUD Dr Soetomo Surabaya

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL (ICD-10 :I61)

diperlukan atau
platelet
l. Cortikosteroid
tidak boleh
diberikan
m. Pasien ICH
dengan
peningkatan nilai
INR yang
disebabkan oleh
vitamin K
antagonis, maka
VKA tersebut
harus di stop dan
mendapatkan
terapi untuk
menggantikan
Faktor Vit K
dependent dan
mengoreksi INR
serta menerima
Vit K IV. PCC
memiliki
komplikasi yang
lebih rendah dan
dapat mengoreksi
INR lebih cepat
dan lebih dipilih
dibandingkan FFP
namun tidak ada
korelasi klinik
dengan resolusi
perdarahan.
rFVIIa tidak
direkomendasikan
untuk ICH yang
disebabkan VKA.

2. Pemberian terapi ICH 1-5

ok Antikoagulan
adalah:
Hentikan antikoagulan

3. Vit K iv 10 mg 1-5
 Panduan Praktik Klinis
SMF NEUROLOGI
RSUD Dr Soetomo Surabaya

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL (ICD-10 :I61)

4. FFP/PCC/ rekombinan 1-5

factor VIIa a. Class
a. Pasien ICH yang IIb; level
disebabakan of
konsumsi NOAC Evidenc
(rivaroxaban, eB
dabigatran atau b. Class
apixaban), dapat IIb; level
diterapi dengan PCC of
atau rFVIIa. Evidenc
Charcoal aktif dapat e C;
diberikan pada ICH transfuse
oleh karena platelet
dabigatran, ClassIIb
apixaban, atau ; level of
rivaroxaban, HD Evidenc
dapat eC
dipertimbangkan c. Class
untuk dabigatran III; level
Hentikan of
antikoagulan. Evidenc
b. Protamin Sulfat eA
dapat digunakan
pada ICH oleh
karena heparin,
manfaat transfuse
platelet tidak jelas.

c. Setelah didapatkan
bukti tidak terjadi
evolusi perdarahan,
maka LMWH sub
kutan dapat
diberikan pada
pasien yang
mengalami
immobilisasi setelah
1-4 hari.

5. MANAGEMEN a. Class I; 1-5

TEKANAN DARAH level of
Eviden
 Panduan Praktik Klinis
SMF NEUROLOGI
RSUD Dr Soetomo Surabaya

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL (ICD-10 :I61)

a. Pada pasien ICH ce A;

dengan TDS 150- mempe
220 mmhg dan tanpa rbaiki
kontraindikasi terapi outcom
penurunan tekanan e Class
darah agressif, maka IIa;
menurunkan tekanan level of
darah sampai 140 Eviden
mmHg adalah aman ce B
dan dapat b. ClassII
memperbaiki b; level
outcome. of
b. pasien ICH dengan Eviden
TDS >220 mmhg, ce C
dapat
dipertimbangkan
penurunan tekanan
darah agresif dengan
anti hypertensi IV
dan monitoring
tekanan darah.

6. Managemen Glukosa: Class I 1-5

hindari hypoglycemia level of
dan hyper glycemia Evidence
C
7. PEMBEDAHAN a. Dss 1-5
Tindakan operatif pada b. Dsdsds
perdarahan intra
serebral dilakukan
secara selektif sesuai
dengan indikasinya
(derajat kesadaran,
lokalisasi dan besar
hematom serta tidak
adanya penyakit lain
yang memperberat
keadaan).
Perlu diingat: pada
kasus kasus perdarahan
intra serebral, waspada
bahaya DIC
 Panduan Praktik Klinis
SMF NEUROLOGI
RSUD Dr Soetomo Surabaya

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL (ICD-10 :I61)

Tidak dilakukan
pembedahan bila :
a. Pasien dengan
perdarahan kecil (<
10 cc)dengan defisit
neurologis minimal
b. Pasien dengan GCS
< 4, kecuali pasien
perdarahan
c. Serebellum disertai
kompresi batang
otak
d. Pada kebanyakan
perdarahan
supratentorial,
kegunaan
pembedahan masih
tidak jelas (Class IIb;
level of evidence A).

Kandidat operasi :
1. Pasien dengan
perdarahan
serebellar atau
fossa posterior
dengan perburukan
klinis atau
kompresi batang
otak dan
hidrocephalus
obstruktif haruslah
dilakukan evakuasi
perdarahan sedini
mungkin (Class I;
Level of Evidence
B).
2. PIS oleh karena lesi
struktural (AVM,
aneurisma,
angioma
cavernosa) di
bedah bila
mempunyai out
 Panduan Praktik Klinis
SMF NEUROLOGI
RSUD Dr Soetomo Surabaya

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL (ICD-10 :I61)

come yang baik

dan lokasi lesi
terjangkau
3. ICH supratentorial
dengan deteriorasi,
maka
pembedahannya
adalah untuk life
saving (Class IIb;
level of evidence
C)
4. Pasien usia muda
dengan perdarahan
lobar dengan
volume > 30 cc
yang memburuk
dan lokasinya
sekitar 1 cm dari
permukaan
5. PIS dengan tanda
herniasi fokal
6. Teknik streotaktik
dan endoskopi
manfaatnya tidak
jelas (Class IIb;
level of Evidence
B)

Pendekatan tindakan
pembedahan yang lain:
a. EVD sebagai terapi
hydrocephalus dapat
dilakukan terutama
pada pasien yang
mengalami
penurunan
kesadaran (ClassIIa;
level of Evidence B)
b. Pasien dengan GCS
8, dan didapatkan
tanda2 herniasi
transtentorial atau
yang didapatkan
IVH atau
 Panduan Praktik Klinis
SMF NEUROLOGI
RSUD Dr Soetomo Surabaya

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL (ICD-10 :I61)

hydrocephalus dapat
dipasang ICP
monitor. Target CPP
50-70 mmHg dapat
dilakukan. (ClassIIb;
level of Evidence C)
c. Decompressive
Hemicraniektomy
tanpa evakuasi
perdarahan pada
pasien ICH
supratentorial yang
mengalami koma,
ICH luas, atau
kenaian ICP
refrakter dapat
mengurangi
kematian
dibandingkan
dengan pengobatan
konvensional
Cortikosteroid tidak
boleh diberikan
(ClassIbI; level of
Evidence C)

Gray Zone:
1. usia > 90 th
2. hematoma 10-30
cc atau >100cc
3. reflex batang
otak negative
4. GCS < 8
5. Gagal nafas
ireversibel
6. CKD
7. CHF
8. Ok ES
antikoagulan
9. PLT<50.000
10. ICH berulang
atau CAA
11. Edema otak
progresif
 Panduan Praktik Klinis
SMF NEUROLOGI
RSUD Dr Soetomo Surabaya

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL (ICD-10 :I61)

12. IVH
13. Klinis lebih
jelek daripada
gambaran
radiologis
14. HT intractable
15. Kejang
intractable

1. Kondisi klinis pasien dan rencana tindakan

2. Stratifikasi resiko penderita ICH
- perdarahan lobar
- usia tua
- adanya microbleeding pada gradient echo
Edukasi - pemakaian antikoagulan
3. Kontrol tekanan darah
4. Hindari alcohol, merokok danpemakaian obat2 sympatomimetik
5. Terapi sleep apnea
6. Pada pasien non valvular AF, hindari Warfarin
7. Monoterapi anti platelet bila memang pasien memerlukannya
8. Pemberian kembali antikoagulan minimal 4 minggu setelah ICH

Ad vitam : dubia ad bonam/malam

Prognosis Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam

1. Hendro Susilo, dr., Sp.S(K)

2. Moh. Saiful Islam, dr.-, Sp.S(K)
Penelaah Kritis 3. Dr. Paulus Sugianto, dr., Sp.S(K)
4. Abdulloh Machin, dr, Sp.S,.
5. Achmad Firdaus Sani, dr.,Sp.S, FINS
6. Moh. Saiful Ardhi, dr., Sp.S.

1. Angka kematian pasien stroke Perdarahan intraserebral

2. Skor NIHSS masuk dan keluar
Indikator Medis 3. Skor mRS
4. Skor Barthel Index
5. Skor MMSE dan parameter kognitif yang lain

Kepustakaan 1. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI); Guidelines

Stroke seri ketiga 2000.
 Panduan Praktik Klinis
SMF NEUROLOGI
RSUD Dr Soetomo Surabaya

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL (ICD-10 :I61)

2. Bernstein RA, 2007. Cerebrovascular Disease: Hemorrhagic Stroke in Burst

JCM (Ed). Current Diagnosis & Treatment Neurology. McGraw-Hill 11:
126-136.
3. Stroke, K. S. & (PERDOSSI), P. D. S. S. I. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran: Stroke. (2015). 1-70
4. Ropper AH, Brown RH. (2009). Adams and Victors, Principle of
neurology: Cerebrovascular Disease.Mc Graw-Hill, New york. Pp: 746-
846.
5. J. Claude Hemphill III, Steven M. Greenberg,; Craig S. Anderson, Kyra
Becker,; Bernard R. Bendok, Mary Cushman, Gordon L. Fung, Joshua N.
Goldstein, R. Loch Macdonald, 
Pamela H. Mitchell, Phillip A. Scott.
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.
Stroke. 2015;46:2032-2060

Surabaya, Oktober 2017

Ketua Komite Medik Ketua SMF Neurologi

Prof. Dr. Doddy M. Soebadi, dr.SpB, SpU(K) Muhammad Hamdan, dr., Sp.S(K)
NIP. 19490906 197703 1 001 NIP. 19600812 198901 1 003

Direktur
RSUD Dr Soetomo Surabaya

dr. Harsono

Keterangan:
1. GR: Grade of Recommendation sesuai Buku Pedoman Penyusunan Clinical Guideline RSUD Dr.
Soetomo Tahun 2017
2. Disamping keterangan