STROKE INFARK (I.

63)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/ 12

Tanggal terbit Ditetapkan

PANDUAN
Direktur Utama
PRAKTIK
KLINIS

dr. Bambang Wibowo, Sp.OG(K)

NIP. 196108201988121001

PENGERTIAN Infark pada susunan saraf pusat: infark serebri, medula spinalis atau
retina yang terkait kematian sel karena iskemia berdasarkan :1,2,3

1. Patologi, imajing atau bukti obyektif lain adanya injuri akibat iskemik
dari serebri, medula spinalis atau retina sesuai dengan distribusi
vaskuler.
2. Bukti klinis adanya injuri akibat iskemia fokal pada serebri, medula
spinalis atau retina berdasarkan gejala yang menetap ≥ 24 jam atau
sampai kematian dan etiologi lain sudah disingkirkan (infark sistem
saraf pusat termasuk infark hemoragik tipe I dan II)

Stroke iskemik: suatu episode dari disfungsi neurologis yang disebabkan

oleh infark serebri, medula spinalis, atau retina (bukti dari adanya infark
seperti yang tertulis diatas.1

Silent infark sistem saraf pusat : pemeriksaan imaging atau

neuropatologis menunjukkan adanya bukti dari infark sistem saraf pusat
tanpa adanya riwayat dari disfungsi neurologis terkait lesi.1

Stroke akibat trombosis vena sentral : infark atau perdarahan di

serebral, medula spinalis, atau retina oleh karena trombosis dari struktur
vena serebral. Gejala dan tanda disebabkan adanya edema yang reversibel
tanpa adanya infark atau hemoragik yang tidak termasuk sebagai stroke.1,2

Stroke yang tidak terklasifikasikan : episode dari disfungsi neurologis

akut yang diduga disebabkan oleh iskemia atau perdarahan yang bertahan
≥ 24 jam atau sampai kematian namun tanpa bukti yang cukup untuk
diklasifikasikan sebagai stroke.2,3
 STROKE INFARK

PANDUAN No. Dokumen No. Revisi Halaman

PRAKTIK 2/ 12
KLINIS

ANAMNESIS  Adanya defisit neurologi yang bersifat mendadak

 Defisit neurologis yang terjadi antara lain:
- Penurunan kesadaran
- Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial : nyeri kepala,
muntah proyektil, pandangan kabur.
- Tanda-tanda defisit intrakranial fokal : hemiparesis, monoparesis,
kuadriparesis atau hemiparesis bilateral, gangguan penglihatan
(hilangnya penglihatan monokuler atau binokuler, diplopia),
disfagia, disartria, ataksia, vertigo, afasia.
- Semua defisit neurologis yang sesuai dengan area vaskularisasi
serebral.5

PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan kegawatan (survei primer) meliputi : sirkulasi, airway,

FISIK breathing
2. Pemeriksaan tanda vital : kesadaran, hemodinamik (tekanan darah,
nadi, respirasi, saturasi oksigen)
3. Pemeriksaan fisik neurologis
Didapatkan defisit neurologis :
- Kesadaran (somnolen, sopor, koma),
- Paresis saraf kranial : disartria, disfagia
- Gangguan motorik : hemiparesis, monoparesis, quadriparesis
- Gangguan sensorik : hemihipestesia, hipalgesia, allodinia
- Gangguan otonom : retensio, inkontinensia
- Gangguan bahasa : afasia
4. Pemeriksaan fundus okuli  retinopati hipertensi, retinopati
diabetika, tanda-tanda peningkatan TIK.1,2,3,4
KRITERIA 1. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS 2. Semua defisit neurologis yang bersifat mendadak
3. Berdasarkan waktu diklasifikasikan sebagai berikut:
 TIA (Transient Ischemic Attack) : defisit neurologis sembuh total
dalam waktu 24 jam
 RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficit) : defisit
neurologis sembuh total dalam waktu 21 hari.
 Stroke in evolution : defisit neurologis fokal masih dalam proses
perkembangan
 Completed Stroke : defisit neurologis fokal sudah tidak dalam
proses perkembangan
 STROKE INFARK

PANDUAN No. Dokumen No. Revisi Halaman

PRAKTIK 3/ 12
KLINIS

4. Nilai siriraj stroke score < 0 atau negatif

5. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan tanda infark pada otak.
6. Pasien dengan defisit neurologis yang khas dengan atau tanpa tanda/
lesi pada pemeriksaan radiologis.

Tabel Skor Siriraj

DIAGNOSIS
KERJA Stroke Infark

DIAGNOSIS 1. Ensefalopati toksik atau metabolik

BANDING 2. Kelainan non neurologis / fungsional (contoh kelainan jiwa)
3. Bangkitan epilepsi yang disertai paresis Todd’s
4. Migren hemiplegik
5. Lesi struktural intrakranial (hematoma subdural, tumor otak,
AVM).
6. Infeksi ensefalitis, abses otak
7. Trauma kepala
8. Ensefalopati hipertensif
9. Sklerosis multipel3
PEMERIKSAAN 1. Di UGD:
PENUNJANG  Pemeriksaan laboratorium : hematologi rutin, gula darah sewaktu,
fungsi ginjal (ureum, kreatinin), elektrolit (natrium, kalium,
chlorida, kalsium, magnesium), albumin, analisis gas darah
 Pemeriksaan CT Scan/ MSCT Scan kepala tanpa kontras (gold
standard) (Class I, level of evidence A)
 Apabila gambaran CT scan kepala pada pasien stroke akut tidak
menunjukkan tanda-tanda iskemia, maka dibutuhkan pemeriksaan
 STROKE INFARK

PANDUAN No. Dokumen No. Revisi Halaman

PRAKTIK 4/ 12
KLINIS

MRI kepala yang lebih sensitif untuk mendeteksi iskemia (Class

IIa, level of evidence B).
 Pemeriksaan rontgen thoraks
 Elektrokardiografi (EKG)
Pemeriksaan atas indikasi:
 Faktor koagulasi (APTT, protrombin time, fibrinogen, TAT, INR)
 Enzim jantung : CKMB
2. Di ruang rawat:

Laboratorium : Gula darah puasa dan 2 jam setelah makan, HbA1c,
asam urat, profil lipid.

Pemeriksaan fungsi luhur (kognitif)
Pemeriksaan atas indikasi:
 Laboratorium : urin rutin, analisis hepatik, kultur (darah, urin,
sputum), D-dimer, faktor koagulasi lengkap lengkap (D-dimer,
protein S, protein C, faktor VIII, faktor IIa, faktor Xa, faktor XII).

EEG (elektroensefalografi) bila terjadi kejang.

PSG (polisomnografi) : untuk screening obstructive sleep apnea
(OSA) sebagai faktor risiko stroke infark. (level B).8

TCD (Transcranial Doppler) dan USG karotis untuk mendeteksi
adanya oklusi pada pembuluh darah intrakranial dan risiko
rekurensi stroke.6

Echocardiografi (sesuai indikasi), konsul ke bagian kardiologi.
TERAPI Penatalaksanaan stroke akut:
1. Umum
EDUKASI Ditujukan terhadap fungsi vital paru-paru, jantung, ginjal,
hemodinamik, nutrisi, higiene.
2. Khusus = Pengobatan kausatif
 Terapi definitif
 Terapi dan pencegahan komplikasi
 Terapi faktor risiko
 Rehabilitasi Medik
 Pencegahan stroke : tindakan promotif, primer dan sekunder

A. Penatalaksanaan Umum1,3
 Penatalaksanaan di UGD:
1. Survei primer (Manajemen sirkulasi, jalan napas dan
pernapasan).
 STROKE INFARK

PANDUAN No. Dokumen No. Revisi Halaman

PRAKTIK 5/ 12
KLINIS

- Pemberian oksigen bila saturasi oksigen < 95% (ESO,

Class IV, GCP)
- Perbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa orofaring
pada pasien yang tidak sadar. (AHA/ASA, Class I, Level
of evidence C)
- Terapi oksigen diberikan pada pasien hipoksia (AHA/ASA,
Class I, Level of evidence C)
- Intubasi ETT (Endo Tracheal Tube) atau LMA (Laryngeal
Mask Airway) pada pasien penurunan kesadaran disertai
hipoksia (pO2 > 50 mmHg), atau pada pasien yang
beresiko untuk terjadi aspirasi.
- Jika pipa ETT terpasang lebih dari 2 minggu, maka
dianjurkan dilakukan trakeostomi.
2. Stabilisasi hemodinamik
Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari
pemberian cairan hipotonik seperti glukosa)
3. Manajemen peninggian tekanan intrakranial (TIK)
- Tinggikan kepala 20˚ - 30˚
- Hindari penekanan vena jugular
- Hindari pemberian cairan hipotonis / glukosa
- Hindari hipertermia
- Jaga normovolemia
- Osmoterapi
Manitol 0,25 – 0,50 gr/kgBB, selama > 20 menit, diulang
setiap 4 – 6 jam dengan target ≤ 310 mOsm/L (AHA/ASA,
Class III, Level of evidence C)
- Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35 – 40
mmHg)
4. Pengendalian tekanan darah/ hipertensi
- Apabila TDS > 200 mmHg atau Mean Arterial Pressure
(MAP) > 150 mmHg, tekanan darah diturunkan dengan
menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinu
dengan pemantauan tekanan darah setiap 5 menit
(AHA/ASA, Class IIb, Level of evidence C)
- Target MAP adalah 110 mmHg atau tekanan darah 160/90
mmHg (AHA/ASA, Class IIb, Level of evidence C)
 STROKE INFARK

PANDUAN No. Dokumen No. Revisi Halaman

PRAKTIK 6/ 12
KLINIS

- Setelah kraniotomi, target MAP adalah 100 mmHg

- Obat hipertensi yang digunakan adalah Nikardipin i.v
dimulai dengan 0,5 mcg/kgBB/jam dititrasi sesuai tensi
dengan target MAP 15% - 20 % dari MAP awal dan TDS
160/90 mmHg dalam 6 jam pertama.
5. Pengendalian suhu tubuh
Setiap penderita stroke dengan demam harus diobati dengan
antipiretika dan diatasi penyebabnya (AHA/ASA, Class I, Loe
C), berikan Asetaminofen 500-1000 mg atau ketoprofen 1
gram bila suhu 38,50C (AHA/ASA Guideline) atau 37,50C
(ESO Guideline)
6. Pengendalian glukosa darah
7. Pengendalian kejang
Bila kejang berikan diazepam bolus lambat intravena 5 – 20
mg dan diikuti oleh fenitoin loading dose 15 – 20 mg/kg bolus
dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit
8. Pengendalian nyeri
Analgetik : Parasetamol 500 -1000 mg / 8 jam.

 Penatalaksanaan di ruang rawat:

Kriteria perawatan Unit Stroke akut:
- Semua pasien yang datang ke UGD dan Klinik Neurologi
Rawat Jalan dengan defisit neurologis akut yang setelah
dilakukan assesmen awal sesuai dengan diagnosis stroke akut
yang diharapkan dapat memperoleh manfaat dari
penatalaksanaan di Unit Stroke Akut (USA) dan dikelola oleh
START (Stroke Acute Response Team)
- Pasien stroke infark, Transient Ischemic Attack (TIA) onset hari
1 sampai 7 dengan kondisi stabil yang tidak membutuhkan alat
bantu nafas ventilasi mekanik.
- Pasien stroke perdarahan onset hari 1 sampai 14 dengan kondisi
stabil dan tidak membutuhkan alat bantu nafas ventilasi
mekanik.
- Pasien stroke dari ICU atau lainnya yang masih membutuhkan
pengawasan.
 STROKE INFARK

PANDUAN No. Dokumen No. Revisi Halaman

PRAKTIK 7/ 12
KLINIS

Manajemen Ruang Rawat:

1. Manajemen 5 B: brain blood breathing bowel bladder
2. Cairan : pemberian cairan isotonis (NaCl 0,9% atau Ringer
Laktat)
3. Nutrisi setelah pemeriksaan fungsi menelan
4. Pencegahan dan penanganan komplikasi
- Antiedema : larutan manitol 20 % dosis 0.25 – 0.50
gr/kgBB, selama>20 menit, diulangi setiap 4 – 6 jam
dengan target ≤ 310 mOsm/L. (Class III, level of
evidence C)
- Vasopressor (atas indikasi)
- Antibiotika : pada pasien dengan infeksi sekunder,
menggunakan antibiotika empiris Sefalosporin generasi 3
(Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam), selanjutnya diberikan antibiotik
spesifik sesuai hasil kultur. (Class I, level of evidence A)
- Pencegahan dekubitus : dengan alih baring dan kasur
dekubitus. (Grade B, Level of evidence II)
- Pencegahan trombosis vena dalam dengan antikoagulan
(Class I, level of evidence A)
- Analgetik (atas indikasi)
- Pencegahan stress ulcer menggunakan H2 antagonis (level
of evidence I)
- Antidepresan atas indikasi : pada pasien stroke dengan
depresi
5. Konsul ke bagian lain sesuai indikasi : Penyakit Dalam,
Kardiologi, Mata.

B. Penatalaksanaan Khusus:1,3
1. Terapi trombolisis dengan rTPA (recombinant tissue
plasminogen activator) intravena (pada onset < 4,5 jam) atau
intraarterial (onset < 6 jam) : alteplase, pada pasien yang
memenuhi kriteria inklusi. (Class I, level of evidence A)
Dosis: 0,9 mg/ kgBB (maksimum 90 mg), 10% dari dosis total
diberikan sebagai bolus inisial, dan sisanya diberikan secara
infus selama 60 menit, terapi tersebut harus diberikan dalam
rentang waktu 3 jam dari onset. (lihat protokol rTPA)
2. Trombektomi mekanik : pada pasien dengan onset < 8 jam.
 STROKE INFARK

PANDUAN No. Dokumen No. Revisi Halaman

PRAKTIK 8/ 12
KLINIS

(Class IIa, level of evidence B)

3. Tindakan angioplasti dan/atau stenting emergensi dilakukan pada
stroke infark akut yang disebabkan oleh aterosklerosis servikal
atau diseksi arteri. (Class II b, level of evidence C).
4. Anti agregasi platelet: (Class I, level of evidence A)
- Aspirin dengan dosis awal 325 mg selama 48 jam pertama
dilanjutkan 80 mg diberikan seumur hidup, dan/ atau
- Klopidogrel dosis 75 mg diberikan seumur hidup, atau
- Dipiridamol dosis 200 mg, atau
- Cilostazol dosis200 mg, atau
5. Antikoagulan (pada stroke iskemik dengan atrial fibrilasi)
Heparin, warfarin, LMWH, Dabigatran 110-150 mg/12 jam.
6. Neuroprotektor (Class III, level of evidence A) :
- Citicoline 2 x 1000 mg intravena selama 7 hari dan
dilanjutkan dengan oral 2 x 1000 mg selama 3 minggu.
- Neuropeptida 2 x 6 tetes hidung kanan kiri selama 2 hari
selanjutnya dititrasi.
7. Terapi operatif1,3,9 (Class I, level of evidence B)
Hemikraniektomi pada pasien yang memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi sebagai berikut:
Kriteria Inklusi :
- Usia 18 – 60 tahun
- Skor NIHSS stroke hemisfer non dominan : >18
- Skor NIHSS stroke hemisfer dominan : > 20
- Pemeriksaan imajing menunjukkan infark unilateral pada distribusi
arteri serebri media ≥ 2/3 teritorial dan sebagian ganglia basalis.
- Infark jg didapatkan pada distribusi arteri serebri anterior atau arteri
serebri posterior.
- Didapatkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Kriteria eksklusi:
- Nilai modified rankin scale prestroke ≥ 2
- Skor Barthel Indeks prestroke < 95
- GCS < 6
- Transformasi hemoragik
- Terdapat komorbid : koagulopati, perdarahan sistemik
- Kehamilan
- Kontraindikasi anestesi

C. Penatalaksanaan Faktor Risiko

 STROKE INFARK

PANDUAN No. Dokumen No. Revisi Halaman

PRAKTIK 9/ 12
KLINIS

1. Hipertensi1,3
 Skrining tekanan darah secara teratur dan penanganan yang
sesuai, termasuk modifikasi gaya hidup dan terapi
farmakologik.
 Tekanan darah sistolik harus dikelola mencapai target < 140
mmHg dan tekanan darah diastolik < 90 mmHg. Penderita
dengan hipertensi dan diabetes atau penyakit ginjal memiliki
sasaran tekanan darah 130/80 mmHg (AHA/ASA, Class I,
Level of evidence A).
2. Diabetes 1,3
 Kontrol gula darah selama fase akut stroke.
 Hindari kadar gula darah melebihi 180 mg/dl, disarankan
dengan infus salin dan menghindari larutan glukosa dalam 24
jam pertama setelah serangan stroke.
 Insulin reguler subkutan menurut skala luncur.
Skala Luncur Insulin Reguler
Gula darah (mg/dl) Dosis insulin subkutan (Unit)
150 – 200 2
201 – 250 4
251 – 300 6
301 - 350 8
≥ 351 10

3. Lipid 1,3
 Pengobatan menggunakan statin pada pasien dengan kadar
LDL ≥ 100 mg/dl (Class I, level of evidence B)
 Target kolesterol LDL minimal 50% atau < 70 mg/dl (Class II
A, level of evidence B)
4. Sindroma Metabolik1,3
Modifikasi gaya hidup dan pengobatan yang sesuai untuk setiap
komponen dari sindrom tersebut. (Class I, level of evidence A)

D. Penatalaksanaan non farmakologis

 Modifikasi gaya hidup (Class I, level of evidence C)

E. Penatalaksanaan Neurorestorasi
1. Rehabilitasi fisik
 STROKE INFARK

PANDUAN No. Dokumen No. Revisi Halaman

PRAKTIK 10/ 12
KLINIS

2. Terapi fungsi luhur (kognitif / memori)

3. TMS (Transcranial Magnetic Stimulation) untuk memperbaiki
fungsi sensorimotor, kognitif dan nyeri pada pasien stroke (Level
A).10
4. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) pada pasien
dengan Obstructive Sleep Apnea (OSA) (level B).8
5. Polisomnografi (PSG): evaluasi terapi obstructive sleep apnea
(OSA).8

KOMPETENSI 1. Dokter Spesialis Saraf

2. Residen Neurologi sesuai dengan level kompetensinya

KOMPETENSI Merah Kuning Hijau

PPDS Diagnosis   
Pengelolaan medis  
Prosedur 
PROGNOSIS Ad sanam dan Ad vitam
Tergantung keparahan stroke dan komplikasi yang timbul
Ad functionam
Penilaian dengan parameter :
 Activity of daily living (Barthel index)
 NIH Stroke Scale (NIHSS). (Kelas I, Tingkat Evidensi B)
Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik/kognitif setelah 1 tahun
20-30%.
TINGKAT 1. Perawatan pada stroke unit (Class I, Level of Evidence A)1,3
EVIDENS 2. Pemberian rTPA sesuai kriteria (Class I, Level of Evidence A) 1,3
3. Tindakan trombektomi mekanik (Class IIa, level of evidence B).
4. Tidakan angioplasti dan stenting (Class Iib, level of evidence C).
5. Antikoagulan subkutan untuk prevensi DVT pada pasien yang imobil
(Class I, Level of Evidence A) 1,3
6. Antiplatelet oral (aspirin) pada 24-48 jam pertama (Class I, Level of
Evidence A), Clopidogrel pada stroke akut (Class I, Level of
Evidence B) 1,3
7. Protokol kegawatdaruratan Stroke (Class I, Level of Evidence B) 1,3
8. Penilaian fungsi menelan (Class I, Level of Evidence B) 1,3
 STROKE INFARK

PANDUAN No. Dokumen No. Revisi Halaman

PRAKTIK 11/ 12
KLINIS

9. Pemeriksaan cepat dengan CT Scan atau MRI dianjurkan untuk

membedakan SH dan SNH ( Class I, Level of Evidence C) 1,3
10. Mobilisasi sedini mungkin dapat mencegah komplikasi subakut pada
pasien stroke (Class I, Level of Evidence C) 1,3
11. Pemberian antikoagulan pada pasien dengan stenosis ICA berat
(Class II, Level of Evidence B) 1,3
12. Neuroprotektor pada stroke akut citicolin injeksi 1000 mg/12 jam
selama 7 hari dilanjutkan per oral selama 3 minggu, neuropeptida 2 x
6 tetes hidung kanan kiri selama 2 hari selanjutnya dititrasi.(III A) 1,3
13. Terapi operatif (hemikranektomi dekompresi) pada infark luas
distribusi arteri serebri media. (Class I, level of evidence B)1,3,8
14. Apabila klinis (anamnesa dan pemeriksaan fisik mengarah ke stroke
tapi CT Scan tidak didapatkan infark atau perdarahan maka pasien
diterapi sebagai stroke infark.1
INDIKATOR  Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan penunjang baik
MEDIS  Gejala neurologis membaik
 Outcome sesuai dengan Barthel Indeks dan NIHSS mengalami
perbaikan
 STROKE INFARK

PANDUAN No. Dokumen No. Revisi Halaman

PRAKTIK 12/ 12
KLINIS

BAGAN ALUR
Dicurigai mengalami Stroke

Tanyakan pasien adakah nyeri kepala,

muntah, kejang

Ada Tidak Ada

CT-Scan CT-Scan

Tidak ada perdarahan Perdarahan intrakranial Tidak ada perdarahan

Perdarahan

Tidak ada kelainan Lesi vascular non hemoragik

Infark lakunar Lesi iskemik

Menanyakan riwayat

Hipertensi atau Tidak ada

diabetes hipertensi atau
diabetes

Evaluasi
kardiak

Bersumber dari Tidak bersumber

kardiak dari kardiak
kardiak

Terapi antikoagulan
Angiografi
 STROKE INFARK

PANDUAN No. Dokumen No. Revisi Halaman

PRAKTIK 13/ 12
KLINIS

KEPUSTAKAAN 1. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke

2011. Jakarta, 2011.
2. Gofir A. Manajemen Stroke Evidence Based Medicine. Yogyakarta:
Pustaka Cendekia, 2009.
3. American Heart Association (AHA) / American Stroke Association
(ASA). Guidelines for the Early Management of Adult with Ischemic
Stroke. USA. 2007
4. Jauneh EC, Saver JL, adaras HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk
BM, et al. Guidelines for the early Management of Patient with Acute
Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association, Stroke. 44
:870-947. 2011
5. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. Gambaran umum
tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta
neurology cetakan keenam editor Harsono. GadjahMada university
press, Yogyakarta. 2007. Hal 81-115.
6. Mardjono M. Mekanisme gangguan vaskuler susunan saraf dalam
Neurologi klinis dasar edisi Kesebelas. Dian Rakyat. 2006. Hal : 270-
93.
7. Sarkar S, Ghosh S, Ghosh SK, Collier A. Role of transcranial doppler
ultrasonography in stroke. Postgrad Med J. 2007;83(985): 683-9.
8. Pagel JF. Obstructive Sleep Apnea (OSA) in primary care: evidence-
based practice. J Am Board Fam Med. 2007;20(4): 392-8.
9. Wijdicks EF, Sheth KN, Carter BS, Greer DM, Kasner SE, Kimberly
WT, et al. Recommendations for the management of cerebral and
cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2014 Apr;45(4):1222-38.
10. Lefaucheur JP, André-Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C,
Benninger DH. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of
repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin
Neurophysiol. 2014;S1388-2457.