PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID PADA TUBERKULOSA

Oleh :
Muzaijadah Retno Arimbi
Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

ABSTRAK
Penanganan tuberkulosa yang penting adalah diagnose dini dan pemberian kemoterapi yang
sesuai.Gambaran perjalanan penyakit dan gejala klinis tuberkulosa cenderung tergantung pada respon imun
tubuh, bila dibanding virulensi kuman penyebabnya.
Imunitas pada tingkat seluler merupakan suatu keadaan dari tingkat dimana makrofag teraktifasi dan
pengerahan makrofag pada lesi serta kemanpuan makrofag untuk menghancurkan kuman M.TB.
Kortikosteroid mempunyai kemanpuan mencegah atau menekan berkembangnya manifestasi
inflamasi dan juga mempunyai nilai yang tinggi pada pengobatan penyakit-penyakit yang berhubungan
dengan reaksi imun , baik kondisi yang berhubungan dengan imnunitas humoral maupun seluler.
Dari pengalaman dan penelitian yang pernah dilakukan, tidak semua infeksi tuberkulosa perlu
mendapat tambahan kortikosteroid. Beberapa keadaan dimana kortikosteroid perlu dipertimbangkan
pemakaiannya pada keadaan: Penderita tuberkulosa paru dengan keadaan penyakit berat dan tanda toksik ,TB
Millier, efusi Pleura dan Pericarditis tuberculosa.

Kata Kunci : TB , Imunitas seluler / Humoral, Kortikosteroid, TB yang memerlukan Kortikosteroid.

USE CORTICOSTEROIDS IN TUBERCULOSIS

By:
Retno Muzaijadah Arimbi
Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma Surabaya

ABSTRACT
The important Therapy of Tuberculosis, is early diagnosis and adeqwat chemotheraphy. History of
disease and clinical simptom of tuberculousa, not only depend on the bacterial virullency, but also depend on
bodys immune respons.
In Cellular imunity, condition where actives of macrofag and work of macrofag in infected area, so
power of macrofag to destroyed of MTB.
Corticosteroid can prevent or inhibit manifestation of inflamation,so have power to teraphy imunitys
disease in cellular or humoral immunity.
From history and experiments study, Corticosteroid not for all M TB infection cases.Several
condition use of Corticosteroid likes: Toxic or Severe Pulmonary TB, Milliary TB, Pleural effusion and TB
Pericarditis.

Key words: TB , Cellular / Humoral Immunity, Corticosteroid, TB with corticosteroid

PEDAHULUAN getah bening, selaput otak dan menyebar ke

Penyakit tuberkulosa sampai saat ini masih
merupakan suatu masalah dalam kesehatan
terutama di negara berkembang, karena
masih menunjukkan angka kesakitan dan
kematian yang tinggi. Pada tahun 1993 WHO
menyatakan bahwa di dunia terdapat 8 juta
kasus baru per tahun, hal ini didukung oleh
adanya epidemi infeksi terhadap AIDS
(HIV). Penanganan tuberkulosa yang penting
adalah diagnose dini dan pemberian
kemoterapi yang sesuai.
Lesi di paru sering dijumpai, meskipun lesi di
tempat lain dapat terjadi misalnya di kelenjar
seluruh tubuh. Gambaran perjalanan penyakit
dan gejala klinis tuberkulosa cenderung
tergantung pada respon imun tubuh, bila
dibanding virulensi kuman penyebabnya.
Penggunaan kortikosteroid pada penyakit
tuberkulosa hingga saat ini masih
kontroversial. Pada penelitian terdahulu
disebutkan bahwa penggunaan kortikosteroid
pada tuberkulosa menyebabkan progresifitas
penyakit, sehingga penggunaannya
merupakan kontraindikasi. Sesuai dengan
data-data terbaru menunjukkan bahwa
dengan pemberian kortikosteroid yang
digabung dengan kemoterapi yang sesuai
mempunyai manfaat pada keadaan tertentu
pada tuberkulosa.
Dalam tinjauan kepustakaan ini akan dibahas
tentang imunologi tuberkulosa, daya kerja
kortikosteroid dan penggunaannya pada
tuberkulosa.
IMUNOLOGI TUBERKULOSA
Kuman tuberkulosa yang terkumpul dalam
alveoli atau bronchioli terminalis jaringan
paru membentuk proses keradangan yang
dinamakan fokus primer (Ghon fokus),
selanjutnya proses meluas ke kelenjar getah
bening regional, sehingga terbentuklah
komplek primer.
Pada kebanyakan kasus keradangan primer
ini dapat diatasi oleh sistim imun host,
namun bila sistim imun tidak baik maka akan
terjadi perluasan proses ke tempat lain seperti
ke rongga pleura, maka terjadi pleuritis atau
bila proses meluas ke kelenjar getah bening
dihilus sehingga menekan bronchus maka
terjadi kolaps paru (ateletasis) atau apabila
meluas ke pericardium akan terjadi
pericarditis dan dapat pula terjadi penyebaran
secara sistemik sehingga terjadi meningitis
tuberkulosa.
Lesi yang telah sembuh pada suatu saat dapat
terjadi reaktifasi dan menampilkan bentuk
klinis tuberkulosa post primer, dimana proses
nekrosis lebih menonjol bila dibandingkan
dengan tuiberkulosa primer.
Pada awal kejadian infeksi tuberkulosa
adalah setelah kuman terutama di alveoli
akan segera diikuti oleh reaksi keradangan
yang tersusun dari sel-sel darah putih
terutama sel PMN, tapi peristiwa ini hanya
berjalan singkat karena kemanpuan
fagositosis PMN tidak memadai untuk
kuman M.TB, meskipun makrofag
mengambil alih tugas sel PMN, aqkibatnya
terjadi peristiwa infiltrasi sel-sel makrofag ke
dalam sel, sehingga bayak sel-sel makrofag
yang didapatkan pada lesi keradangan,
dimana secara patologi anatomi akan
menunjukkan gambaran radang akut dan
kronis.
Pada tahap selanjutnya kuman M.TB.
difagosit oleh makrofag
jaringan dan pada saat inilah dimulai
perjuangan mempertahankan hidup bagi
kuman M. TB. Kuman ynag berada pada sel
jaringan pelan-pelan dihancurkan secara
proses biokimia (oksidasi dan Enzimatik).
Dalam peristiwa ini lesi dapat sembuh
sempurn atau sebaliknya bahwa kuman
bertahan dan memperbanyak diri dalam
makrofak.
Daya tahan host terhadap kuman M.TB.
terutama terletak pada makrofak, sehingga
bila daya tahan host tidak baik, maka akan
menimbulkan mekanisme atau respon
hipersentivity (imunitas) seluler yang
terbentuk dalam kurun waktu 4 6 minggu
setelah terinfeksi kuman M. TB.
Pada penyakit tuberkulosa, hipersetivitas
seluler merupaka bentuk statu imunologi
yang meunjukkan bahwa sel-sel tubuh telah
sensitif terhadap tuberkulin, dimana secara
klinis dapat ditunjukkan dengan pemberian
suntikan tuberkulin secara Mantoux, diman
reaksi terhadap tuberkulin tersebut
menunjukkan reaksi positif.
Imunitas pada tingkat seluler merupakan
suatu keadaan dari tingkat dimana
makrofagteraktifasi dan pengerahan
makrofag pada lesi serta kemanpuan
makrofag untuk menghancurkan
kumanM.TB.
Makrofag dapat menghancurkan kuman
dengan mengurng kuman tersebut dalam
fagosom, selanjutnya fagosom bergabung
dengan kantongan-kantongan lisosom yang
mengandung enzim-enzim pencernaan
didalam sitoplasma makrofag yang disebut
fagolisosom, yang mampu menghancurkan
kuman secara oksidatif dan enzimatik.
Berkaitan dengan imunitas seluler tersebut,
maka makrofag berdiferensiasi menjadi sel-
sel epiteloid yang selanjutnya disebut
granuloma. Sel-sel makrofag yang teraktifasi
menbutuhkan banyak oksigen, dengan
demikian bag terbebani oleh bebean antigen
ian sentral granuloma akan mengalami
anoksia, sehingga mengakibatkan sel-sel
jaringan mengalami nekrosisyang bersifat
asam yang disebut nekrosis kaseosa. Banyak
oksigen dari fraksi molekul kuman ikut ikut
menentukan bentuk imun seluler kearah
bentuk yang menguntungkan atau merugikan
untuk host. Bila produk dari kuman yang
menyerupai tuberkulin terlalu banyak, maka
akan menyebabkan terbentuknya nekrosis
kaseosa, karena makrofag terbebani oleh
beban antigen antigen yang berlebihan akan
mengeluarkan mediator-mediator seperti
TNF dan INF gama berlebihan seta sekresi
enzim proteolitik meningkat, akibatnya
jaringan sekitatnya akan mengalami
apoptosis (Program Cell Death) dipercepat.
Disamping itu terjadinya nekrosis jaringan
dapat di sebabkan oleh faktor-faktor yang
berhubungan dengan akibat reaksi imflamasi
yaitu reaksi lokal yang lambat karena
terjadinya infiltrasi selul antigen er pada
pembuluh-pembuluh darah kecil.
Pada umum perkenalan imun (imun
recognition) pada tuberkulosa serupa dengan
penyakit infeksi lainnya, yaitu APC (Anti
Presenting Cell) akan memproses antigen
untuk disajikan pada T limfosit. Makrofag
yang teraktifasi akan mengeluarkan IL1
(Interleukin 1) dan TNF (Tumor Necrotizing
Factor). Dibawah pengaruh IL1, resting T
menjadi T yang teraktifasi selanjutnya akan
mensekresi sitoksin, antra lain IFN
(Interferon) gama dan IL2 melalui IL6 dan
bersama MIF (Migration Inhibitory Factor)
dapat memperkuat sel mediator respon INF
gamma dapat mengaktifkan makrofag dengan
menginduksi enzim pada mikrofag yang
dapat merubah vitamin D3 menjadi calcitriol
yang aktif, sehingga makrofag menjadi peka
terhadap rangsang lipoarabinomanan untuk
membebaskan TNF . TNF ini dalam
keadaan normal bersifat protektif, karena
dapat mengaktifkan sel fagosit dan
membantu pembentukan granuloma.,namun
apabila bila kadar TNF berlebihan
mengakibatkan meluasnya proses tuberkulosa
dan terjadilah kaheksia.
DAYA KERJA KORTIKOSTEROID
Kortikosteroid mempunyai kemanpuan
mencegah atau menekan berkembangnya
manifestasi inflamasi dan juga mempunyai
nilai yang tinggi pada pengobatan penyakit-
penyakit yang berhubungan dengan reaksi
imun , baik kondisi yang berhubungan
dengan imnunitas humoral maupun seluler.
Penggunaan kortikosteroid memberi
semacam-macam efek, tetapi yang penting
dalam kaitannya dengan infeksi khususnya
tuberkulosa adalah sifat anti inflamasi dan
anti alerginya. Pengertian yang berkaitan
dengan anti inflamasi dan imunosupresi dari
kortikosteroid masih merupakan
permasalahan, namun akhir-akhir ini dapat
dibedakan.
Mekanis kerja korikosteroid adalah dengan
menembus membran sel, kemudian didalam
sitoplasma berikatan dengan suatu reseptor
protein interseluler spesifik. Komplek
reseptor steroid selanjutnya meninggalkan
sitoplasma dan menuju inti sel, didalam inti
sel mensintesa suatu protein baru yang
mempengaruhi transkripsi dan translasi asam
inti, sehingga terjadi perubahan inti sel.
Kortikosteroid tidak hanya menghambat
fenomena awal dari inflamasi, tetapi juga
mampu menghalau manifestasi lanjutannya.
Dalam proses inflamasi bahan ini selain
mampu mempertahankan tonus pembuluh
darah. Agar peristiwa diapedesis leukosit,
ekstravasasi cairan yang menyebabkan
terjadinya odema setempat, serta migrasi sel-
sel leukosit ke lokasi radang dapat dihambat.
Proliverasi sel-sel vibroblas yang merupakan
bagian dari proses reparasi juga dihambat
oleh kortikosteroid. Hambatan ini pada satu
sisi dapat mencegah pembentukan jaringan
vibotik yang berlebihan, namun di sisi lain
mempermudah terjadinya penyebaran kuman,
hal ini tergantung pada dosis yang diberikan.
Penggunaan kostikosteroid akan merubah
kinetika dan jumlah leukosit dalam peredaran
darah, dimana efek maksimum dicapai dalam
4-6 jam setelah pemberian dan kembali
normal dalam 24 jam.
Kortikosteroid akan meningkatkan jumlah sel
netrofil dalam aliran darah oleh banyak
netrofil baru yang dilepas dari sumsum
tulang, disamping itu karena bertambah
panjangnya umur netrofil dalam peredaran
darah serta sedikitnya akumulasi netrofil di
lokasi radang karena berkurannya perlekatan
sel endotel pada vaskuler.
Penggunaan kortikosteroid dapat
menginduksi terjadinya limvopenia oleh
karena banyaknya sel-sel limfosit dari
peredaran darah menuju ke jaringan limfoid.
Dua per tiga dari jumlah sel-sel limfosit
dalam sirkulasi termasuk dalam kelompok
limfosit re-sirkulasi yakni limfosit yang
mudah untuk keluar dan masuk ke dalam
sirkulasi. Di luar sirkulasi sel-sel ini berada
dalam duktus thoraksikus, limfa, kelenjar
limfe, dan sumsum tulang. Kortikosteroid
lebih banyak mempengaruhi limfosit T untuk
bermigrasi ke jaringan limfoid daripada
limfosit B. Mekanisme tepat mengenai
pengaruh kortikosteroid pada redistribusi
limfosit ini masih belum jelas.
Penggunaan kortikosteroid juga menginduksi
terjadinya monositopenia, hal ini disebabkan
oleh mekanisme redistribusi dan
berkurangnya akumulasi sel monosit di
tempat radang. Jumlah eosinofil dan basofil
juga menurun dengan alasan yang sama
dengan monosit.
Efek kerja kortikosteroid pada sel-sel
monosit dan manofag adalah dengan
menurunkan efek endositosis dan kliren RES
serta menghambat aktivitas bakterisidalnya.
Kortikosteroid mempengaruhi makrofag
dengan cara menghambat kerja MIF (Migrasi
Inhibitory Factor), sehingga makrofag mudah
keluar dari jaringan yang dipengaruhinya,
disamping itu kortikosteroid bekerja dengan
cara meredam sintesa dan sekresi INF
gamma dan IL1, dimana IL1 lebih dikenal
sebagai pirogen endogen yang
bertanggungjawab terhadap kenaikan suhu
tubuh, sehingga kortikosteroid mampu
menurunkan suhu tubuh.
Kortikosteroid memberi efek stabilisasi
terhadap membran lisosom yang dapat
mencegah pelepasan enzim-enzim hidralase,
sehingga daat mengurangi kerusakan
jaringan. Kortikosteroid juga menekan
perluasan CMI (Cell Mediated Imune)
dengan cara menghambat respirasi gen IL2
dalam sel-sel T dan menghalangi interaksi
IL2 dengan reseptornya didalam sel T.
PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID
PADA TUBERKULOSA
Dari pengalaman dan penelitian yang pernah
dilakukan, tidak semua infeksi tuberkulosa
perlu mendapat tambahan kortikosteroid.
Beberapa keadaan dimana kortikosteroid
perlu dipertimbangkan pemakaiannya sebagai
berikut:
1. Penderita tuberkulosa paru dengan
keadaan penyakit berat dan tanda
toksik.
Dikatakan bahwa pemberian
kortikosteroid mempercepat
perbaikan klinis dan radiologis, tetapi
kesembuhan tetap terantung obat anti
tuberkulosa dan penggunaan
kortikosteroid tidak dilakukan secara
rutin, kecuali dalam keadaan berat
yang memerlukan pengobatan
suportif sampai obat anti tuberkulosa
bekerja secara efektif.
2. Tuberkulosa Milier
Dikatakan bahwa angka kematian
bisa mencapai 100% bila tidak
diberikan pengobatan adekwat dan
hal ini terjadi dalam 4-12 minggu
dimulai timbulnya gejala klinis,
kebanyakan disebabkan oleh karena
penyebaran kuman ke susunan saraf
pusat dan yang sering terjadi adalah
meningitis tuberkulosa.
Ada pendapat lain yang tidak
menyetujui pemberian kortikosteroid
oleh karena sebagian besar penderita
tuberkulosa milier bila telah sembuh
maka tidak meninggalkan gejala sisa,
sehingga penggunaan kortikosteroid
tidak dilakukan secara rutin.
3. Efusi pleura
Dikatakan bahwa terapi pada
pleuritis tuberkulosa bermanfaat
mencegah terjadinya efusi pleura,
memperpendek gejala klinis yang
timbul dan mencegah kerusakan
pleura, dimana penebalan pleura dan
penurunan fungsi paru merupakan
gejala sisa dari efusi pleura.
Dikatakan bahwa terutama pada
anak, bila terjadi komplikasi, maka
fungsi parunya akan turun dan
kortikosteroid tidak akan
memperbaruhi fungsi parunya.
Sejak pertengahan abad dilaporkan
tentang manfaat pemberian
kortikosteroid per oral dan intra
pleura, khususnya dalam
mempercepat penyerapan cairan
pleura.
Berger dan Meiji tahun 1993
melaprkan bahwa tidak ditemukan
adanya penyerapan cairan pleura
total, tanpa silakukan torakosintesis
dan terapi obat anti tuberkulosa,
disamping itu pemberian
kortikosteroid tidak memberikan
manfaat jangaka panjang serta tidak
pernah dilaporkan adanya manfaat
kortikosteroid dalam mencegah
penebalan pleura dan penurunan faal
paru.
Dalam penyelidikan terbaru tahun
1996 dilaporkan bahwa
kortikosteroid mempercepat
penurunan panas badan pada
penderita dengan kortikosteroid,
dengan perbandingan 2,4 hari dan 9,2
hari dan mempercepat penyerapan
cairan pleura dengan perbandingan
pemakai kortikosteroid dan plasebo
adalah 54,4 hari 132,2 hari. Jadi
dapat disimpulkan bahwa
penggunaan kortikosteroid dengan
kombinasi OAT mempercepat
perbaikan klinis dan penyerapan
 cairan pleura, tetapi tidak dapat
memperbaiki faal parunya bila terjadi
komplikasi.
4. Perikarditis tuberkulosa
Perikarditis tuberkulosa merupakan
hal yang jarang terjadi, dilaporkan
terdapat 44 kasus 3002 penderita
tuberkulosa di inggris dalam
penelitian selama 6 bulan.
Strang dan kawan-kawan pada tahun
1972 melaporkan bahwa dari 143
penderita OAT dengan kombinasi
kortikosteroid atau placebo 30 mg
yang diberikan secara randomm
selama 4 minggu, diteruskan 15 mg
per hari selama 2 minggu dan
diturunkan secara bertahap sampai 5
mg per hari sampai hari ke sebelas.
Dikatakan selama follow up
ditemukan 2 dari 53 penderita
dengan kortikosteroid dan 7 dari 61
penderita dengan placebo, meninggal
dengan pericarditis tuberkulosa, serta
11 penderita dengan kortikosteroid
dan 18 penderita dengan placebo
menjalani kardiotomi.
Alzer dkk pada tahun 1993
melaporkan pula bahwa 170
penderita dengan pericarditis
tuberkulosa yang di terapi dengan
OAT yang dikombinasi dengan
kortikosteroid dan placebo,
didapatkan 2 dari 76 penderita
dengan kortikosteroid serta 10 dari
24 penderita dengan placebo,
meninggal dunia serta 7 dari 17
penderita dengan atau tanpa
kortikosteroid menjalani
kardiosentesis terbuka, sehingga
dikatakan bahwa drainage perikard
terbuka tetap diperlukan untuk
mempercepat kardiosentesis.
5. Meningitis tuberkulosa
meskipun ada beberapa tuberkulosa
SSP, namun meningitis tuberkulosa
insidenya menduduki tempat
tertinggi dengan angka kematian (20-
50%).
Pada penelitian awal sekitar tahun
1976 dikatakan bahwa kortikosteroid
secara parenteral dan intrakekal berikut:
memberi manfaat, dimana efeknya
mengurangi peradangan,
menurunkan tekanan intrakranial,
mengurangi odema otak,
menghambat terbentuknya jaringan
fibrous, mempercepat perbaikan
konsentrasi protein serta jumlah sel
darah putih pada cairan cerebro
spinal.
Toole dan kawan-kawan pada tahun
1961 mengatakan bahwa tidak ada
perbedaan yang bermakna dalam hal
menurunkan odem cerebri pada
pemakaian kortikosteroid ataupun
placebo. Dalam penyelidikan ini
kortikosteroid 2,5 mg diberikan
secara intravena setiap 6 jam selama
1 minggu dan diturunkan secara
bertahap selama 3 minggu.
Escobar dan kawan-kawan pada
tahun 1991 melaporkan bahwa tidak
ada perbedaan bermakna antara
pemakai kortikosteroid 10 mg/Kg bb/
hari dalam terapi meningitis
tuberkulosa.
Humpries dan kawan-kawan pada
atahun 1995 melaporkan bahwa
angka kematian penderita miningitis
tuberkulosa yang menggunakan
kortikosteroid pada stadium II 4,9%
dan stadium III 30%, dibanding
penderita dengan placebo yakni
dengan angka kematian pada stadium
II sebesar 11% sedangkan stadium III
sebesar 60,9%. Dikatakan bahwa
pemberian kortikosteroid pada
meningitis tuberkulosa stadium I
kurang bermanfaat, sebab kerja
kortikosteroid baru nampak bila
sudah terjadi blok pada saraf
spinal.
Kortikosteroid yang cukup banyak
dipakai adalah golongan trednison,
namun dapat pula dipakai preparat
lain dengan dosis ekuivalen 1 mg/Kg
bb/hari. Pada umumnya pretnison
yang diberikan sebesar 40-60
mg/hari selama 4-7 hari, dilanjutkan
dengan dosis 30-50mg/hari selama 4-
7 hari, kemudian diberikan dosis 10-
30mg/hari selama 5-8 minggu yang
diturunkan terus sampai habis.
Dosis ekuivalen beberapa preparat
kortikosteroid adalah sebagai
- kortisol (hidrokortisol) : 20mg
- metilprednisolon : 4mg
- kotison : 20mg
- triamisolon : 4mg
 - prednison : 5mg Thorax.
- betametason : 0,60mg Gilmans and Goodman. 1991. ACTH,
- dexametason : 0,75m Adrenocorticosteroid,inhibitor of
syntesis.In: The Farmacological Basis
KESIMPULAN of therapeutics.New York,Oxford.
Hingga saat ini pengunaan kortikosteroid Grabner W. 1072. Corticosteroid Long Term
pada tuberkulosa masih kontroversial. therapy. The medical clinic with
Dahulu pengobatan dan kortikosteroid polyclinic of the University Erlangen-
menyebabkan progesifitas penyakit neurenberg.
dasarnya. Tetapi ada beberapa peneliti yang Humpries MJ, Teoh R, Lau J, et al. 1991.
melaporkan adanya manfaat penggunaan Factors of Prognostic Significancy in
kortikosteroid disertai terapi anti tuberkulosa Chinese Children with tuberculosis
yang adekwat. Meningitis.
Pengguanan kortikosteroid pada tuberkulosa Kendig EL, Selman LS. 1990. Tuberculosis
banyak dapat dipertimbangkan pada keadaan .In: Disorders of the Respiratorytract
tertentu dari penyakit-penyakit seperti infection in Children. WB Saunders
tuberkulosa yang berat disertai tanda-tanda Company.Philadelphia.London.
tiksik, tuberkulosa millier, efusi pleura, Sahn S, Neff TA. 1990.Millier
perikarditis tuberkulosa dan meningitis Tuberculosis.Am,Jour.Med.
tuberkulosa. Steeteen DHP, Phill MBD.1975.
Penghentian pemakaian kortikosteroid Corticosteroid therapy in:
hendaknya dilakukan secara bertahap, Pharmacological Properties and
sedangka yang perlu diperhatikan selama Principles of Corticosteroid use. Jama
penurunan bertahap tersebut adalah Thomas Kardjito. 1991. Host defence Against
eksaserbasi penyakit dasarnya. tuberculosis, departement of
pulmonogy of Medical School
DAFTAR PUSTAKA Airlangga University.Surabaya
Algostini C, Chilosi M,Zambello R,et al. Thomas Kardjito.1992. Imunologi
1993.Pulmonary Immune Cell in Tuberkulosa. Dalam: pendidikan
health and disease limfosit. Eur.Resp.J Kedokteran berkelanjutan Ilmu
Millier therapy. Tubercle and Lung Disease. Penyakit paru. Universitas Airlangga,
Barnes PJ, adcock IM. 1997. Glucocorticoid Surabaya
Receptor, in Lung Scientific Thomas kardjito. 1982. Pengertian dasar
Foundation.Lippincott Raven Imunologi Tuberkulosa. Dalam:
Publisher.Philadelphia. Simposium tuberkulosa. Surabaya
Baxter JD, Forsham MA. 1972. Tissue effect
of glucocorticoids. Am.Jour.Med.
Christopher, Gerhard W. 1996. Corticosteroid
andf treatment of Tuberculosis Pleurisy.
Chest.
Colton SJ, Douglas A. 1981. Respiratory
disease. Singapore,Hongnkong,New dwlhi.
Danberg AM. 1985. Celluler Hypersensitivity
and celluler Immunity in the
pathogenesis of Tuberculose,
Spesificity, systemic, and local nature
also assosiated macrofag enzymes.
Bacteriology Cal. Rev
Fauci AS, dale DC, Ballow JM. 1976.
Glucocorticoi Theraphy. Mechanism of
action and clinical consideration. Ann.
Intern med.
Galarza I, Canete C, Granados A. 1995.
Randomized Trial of Corticosteroid in
the treatment of Tubercolous Pleurisy.