DEMAM TIFOID

Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU

dr. Hendri Wijaya, DTM&H,M.Ked(Ped),Sp.A(K)

Terminologi
■ Waterborne dan foodborne disease
■ Enteric fever
– Demam tifoid
– Demam paratifoid
■ Salmonella
– Typhoidal Salmonella  demam tifoid, demam paratifoid
– Non-Typhoidal Salmonella (NTS)  gastroenteritis, sepsis, meningitis

■ Demam tifoid adalah penyakit sitemik akut yang disebabkan oleh Salmonella
typhi, ditandai dengan demam, bakteremia dengan multiplikasi bakteri di dalam
fagosit mononuclear di hati, limpa, kelenjar limfe usus, dan peyer’s patches.
Epidemiologi
■ Diperkirakan per tahunnya ada 11-18 juta kasus dengan 128-190 ribu kematian
■ CFR secara umum 2.49% (1.68%–3.89%), CFR kasus di rumah sakit 4.45%
(2.85%–6.88%)
■ Usia puncak insiden 5-12 tahun
■ Usia < 5 tahun :
– 85% usia 2-4 tahun
– 27% usia 1-2 tahun
– 4% usia <1 tahun
Global Typhoid
Fever Incidence: A
Systematic Review
and Meta-analysis.
Clinical Infectious
Diseases.2019;68(S2
):S105–16
ETIOLOGI
Salmonella enterica serovar typhi
■ Batang Gram negatif
■ Berflagella, tidak membentuk spora, fakultatif anaerob
■ Punya 3 antigen
– Antigen O
■ Lipopolisakarida (LPS), disebut endotoksin
■ Kurang imunogenik
■ Faktor virulensi
– Antigen H
■ Sangat imunogenik,
– Antigen Vi
■ Titer yang menetap merupakan penanda carrier
PATOGENESIS
S typhi masuk melalui makanan/minuman (1000-1 juta bakteri)

Masuk ke submucosa usus halus (ileum dan yeyunum), hipertrofi peyer’s patch

Sirkulasi limfatik dan sirkulasi darah sistemik

Multiplikasi bakteri di organ RES : hati dan kandung empedu, limpa, sumsum
tulang

Demam dan klinis lain

MANIFESTASI KLINIS
■ Masa inkubasi : rerata 10-14 hari (rentang 5-40 hari)
■ Gejala klinis (temuan anamnesis) bervariasi:
– Demam Step ladder temperature chart, lebih sering pada sore/malam
– Delirium/obtundasi, penurunan kesadaran (apatis – koma)
– Keluhan gastrointestinal : obstipasi, obstipasi diikuti periode diare,
– Keluhan sistemik non spesifik : nyeri kepala, anoreksia, mual muntah, batuk
■ Tanda (temuan pemeriksaan fisik):
– Tampak sakit berat (toxic look)
– Coated tongue
– Rose spot (sangat jarang)
– hepatomegali
Manifestasi klinis
Temuan pada pemeriksaan fisik
Hasil studi 40 anak
usia 6 bln – 2 thn
dengan diagnosa
klinis enteric fever,
studi di Dhaka,
Bangladesh
Hyder et al.North. Int. Med. Coll.
J.2013
KOMPLIKASI part 1
■ Saluran cerna
– Perforasi (0.5-3%)
– Perdarahan (1-10%)
■ Neuropsikiatri
– Disorientasi, delirium, obtundansi, stupor-coma. (prognosis buruk)
■ Neorologi
– Ataxia, myelitis, meningitis, Guillain-Barre syndrome
■ Hepatobilier
– Hepatitis tifosa, kolesistitis
■ Miokarditis
– Aritmia, syok kardiogenik
KOMPLIKASI part 2
■ Saluran nafas
– pneumonia
■ Saluran kemih
– Proteinuria, sistitis, glomerulonephritis  gagal ginjal atau sindroma nefrotik
■ Hematologi
– ITP, DIC, HUS
■ Infeksi fokal akibat bakteremia
– Artritis, osteomyelitis
■ Relaps
– Demam setelah seminggu antibiotik dihentikan, atau timbul klinis lagi pada
fase penyembuhan
 DIAGNOSIS
■ Diagnosis klinis :
– Demam, DAN
– gejala gangguan gastrointestinal, DENGAN ATAU TANPA
– perubahan/gangguan kesadaran

■ Diagnosis pasti/terkonfirmasi:
– Isolasi S.typhi pada kultur mikrobiologi (gold standard)
– Spesimen :
Spesimen Waktu pemeriksaan Positivity rate
Sumsum tulang - 55-67%
Darah Akhir minggu I, awal minggu II 40-80%
Urin Minggu II – III 58%
Feses Minggu II - III 30%
Pemeriksaan penunjang
■ Darah lengkap
– Anemia
– Lekopenia
– Limfositosis relatif
– Trombositopenia
– Aneosinofilia

■ Pemeriksaan serologis
– IgM anti Salmonella (Tubex TF ®, Typhidot ®)
– Widal test
Lestari RP. Sari Pediatri 2017;19(3):139-44
Pemeriksaan serologi part 1

IgM anti Salmonella (Tubex TF ®, Typhidot ®)

■ Rapid diagnostic test
■ Demam ≥ 6 hari demam
■ Skor ≥ 6 dianggap sebagai positif kuat
■ Positif palsu :
– infeksi Salmonella enteritidis
– Episode demam tifoid 3 bulan terakhir
■ Negatif palsu :
– Pemeriksaan terlalu dini
Pemeriksaan serologi part 2

Widal test
■ Sensitifitas dan spesifisitas rendah
■ Di daerah endemis bisa menyebabkan overdiagnosis
■ Titer antigen O meningkat hari 6 – 8, titer antigen H meningkat hari 10 – 12
■ Hasil bisa dipengaruhi oleh
– Stadium/perjalanan penyakit
– Pemberian antibiotik
– Teknik pemeriksaan lab
– Endemisitas
– Vaksin
Pemeriksaan serologi part 3

Widal test
■ Positif palsu, cross-reactivity dengan :
– non-typhoidal Salmonelosis
– Infeksi Enterobacteriaceae lain
– Infeksi virus dengue
– Malaria
■ Hasil dianggap positif jika (klinis harus sesuai)
– Titer antigen O ≥ 1/320 pada pemeriksaan tunggal
– Kenaikan titer ≥ 4 kali pada pemeriksaan kedua dengan interval 1-2
minggu
Tatalaksana
■ Tatalaksana umum : nutrisi dan hidrasi
■ Antibiotik :
– Lini pertama
■ Chloramfenicol, 100mg/kgbb/hari, dibagi 4 dosis, 14 hari
■ Amoksisilin, 100-150mg/kgbb/hari, dibagi 3 dosis, 14 hari
■ Cotrimoxazole, trimetropim 8mg/kgbb/hari, dibagi 2 dosis, 14 hari
– Lini kedua
■ Ceftriaxone, 80mg/kgbb/hari, tiap 12 atau 24 jam, 7-14 hari
■ Cefixime, 15-20mg/kgbb/hari, tiap 12 atau 24 jam, 7-14 hari
■ Azirhromycin, 10mg/kgbb/hari, sekali sehari, selama 7 hari
Terapi adjuvan
Dexamethason
■ Dexamethasone direkomendasi pada pasien sangkaan demam tifoid yang
disertai kondisi delirious, obtunded, stuporous, comatose, or in shock.
■ Dosis awal 3 mg/kgbb, selanjutnya 1 mg/kgbb setiap 6 jam untuk 8 dosis (48
jam selanjutnya)
■ 38 pasien demam tifoid berat, usia 5-54 tahun, kultur positif, mendapatkan
chloramphenicol, 20 subjek diberi high dose dexamethasone dan 18 diberi
placebo (NS)
■ CFR : 10% (2/20) vs 55.6% (10/18), p=0.003

N Engl J Med 1984; 310:82-88

PENCEGAHAN

■ FOOD SAFETY AND HYGIENE

■ HAND HYGIENE
■ VACCINATION
PENCEGAHAN
Vaksin Demam Typhoid
1. Vi capsular polysaccharide vaccine (ViCPS vaccine)
– pemberian secara injeksi
– untuk usia >2 tahun, diulang setiap 3 tahun

2. Vaksin Ty21a, Vivotif®,

– Live attenuated vaccine, pemberian per oral
– untuk usia >6 tahun, >7 tahun (Kanada), >5 tahun (USA)
– 4 kapsul (Amerika Utara) atau 3 kapsul (Australia, Eropa) yang diminum selang sehari.
– Diulang :
■ Setiap tahun, jika travelling non-endemic  endemic area
■ Setiap 3 tahun, jika tinggal di negara/daerah endemik
– Diminum dengan cold or luke-warm drink, satu jam sebelum makan
– Setidaknya 1 minggu sebelum potensi terpapar

3. Typhoid Conjugate Vaccine (TCV), Typbar-TCV®

Vaksin Demam Typhoid
3. Typhoid Conjugate Vaccine (TCV), Typbar-TCV®
– 3 April 2018 - WHO merekomendasikan pemberian TCV pada bayi dab
anak usia diatas 6 bulan di negara endemis
– 20 Nov 2019 Pakistan merupakan negara pertama memasukkan TCV ke
program imunisasi nasional pada anak usia 9 bulan – 15 tahun
– Aman, ditoleransi baik, menimbulkan respon imun yang kuat dan bertahan
lebih lama
– efficacy 87.1%
Definisi kasus untuk surveilans
■ Kasus terkonfirmasi

– Demam tifoid: Konfirmasi laboratorium S.typhi dengan metode

kultur atau molekuler atau deteksi DNA S.typhi dari tempat yang
biasanya steril

– Kasus kambuh/relapse : Konfirmasi laboratorium S.typhi dari tempat

yang biasanya steril dalam waktu satu bulan setelah selesainya
pengobatan antimikroba yang sesuai dan hilangnya gejala.

WHO Vaccine-Preventable Diseases Surveillance Standards

 Definisi kasus
■ Karier kronik
– Presumptive carrier: terbukti adanya shedding Salmonella spp. (kultur feses
atau PCR yang positif), durasi waktu tidak diketahui.
– Definitive carrier
■ terbukti adanya shedding Salmonella spp. (kultur feses atau PCR yang
positif) setidaknya 12 bulan setelah selesai pengobatan dengan antibiotik dan
gejala hilang pada kasus yang terkonfirmasi laboratorium
ATAU
■ Dua kultur feses positif yang berjarak 12 bulan.

– Convalescent carrier: terbukti adanya shedding Salmonella spp. (kultur feses

atau PCR yang positif) 1–12 bulan setelah selesai pengobatan dengan antibiotik
dan gejala hilang pada kasus yang terkonfirmasi laboratorium.

WHO Vaccine-Preventable Diseases Surveillance Standards

Kasus
■ N, perempuan, 12 tahun
■ Anamnesis : demam 2 minggu, suhu tertinggi 40’C, demam terutama sore dan
malam hari, nyeri perut
■ Pemeriksaan fisik :
– Tampak sakit berat
– takikardia, takipnu,
– Tidak ada hepatomegaly, coated tongue
Referensi
1. Buku ajar Infeksi & penyakit tropis, Edisi Keempat, badan Penerbit IDAI
2. Nelson, textbook of pediatrics, 20th ed
Terima kasih atas perhatiannya