Curiculum vitae

Dr. Anggraini Alam, dr., SpA(K)

anggialam@yahoo.co.id

Konsultan Infeksi dan Penyakit Tropis

Staf Pengajar Departemen/KSM Ilmu Kesehatan Anak
FK Universitas Padjadjaran, RSUP Dr. Hasan Sadikin
Pendidikan:
1993 Lulus Dokter dari FK Universitas Padjadjaran
2005 Lulus Dokter Sp. Anak dari FK Universitas Padjadjaran
2009 International Training Courses in Tropical Medicine in Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Thailand
2010 Fellowship on Infectious Diseases in KK Women & Children Hospital Singapore
2011 Dokter Sp. Anak Konsultan Infeksi dan Penyakit Tropis dari Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia (KIKAI)
2017 Lulus Doktor dari FK Universitas Padjadjaran
Organisasi saat ini:
Ketua UKK Infeksi & Penyakit Tropis IDAI
Komite Ahli Penyakit Infeksi Saluran Pencernaan dan Difteri Kemenkes RI
Ketua PPRA, Wakil Ketua Tim Pinere dan Tim HIV RSHS
Satgas HIV IDAI
Pengurus IDI Jabar dan IDAI Jabar
Member of the SAG on Covid-19, Antimicrobial Resistance, and Infectious Disease of the International Pediatric Association (IPA)
Member of Global Pertussis Initiative
Member of Asian Dengue Voice and Action (ADVA)
Board Member of Asia Society of Pediatric Infectious Diseases (ASPID)
Board Member of International Society of Tropical Pediatric (ICTP)
 UKK Infeksi & Penyakit Tropis IDAI

Tata Laksana Dengue Anak dan Remaja

Anggraini Alam
Pendahuluan

• Kejadian infeksi dengue lebih tinggi pada anak dibandingkan dengan

dewasa dan persentase yang memerlukan perawatan rumah sakit lebih
tinggi pada anak Asia dibandingkan ras lainnya.
• Insidens infeksi dengue di Indonesia selama 50 tahun menunjukkan
peningkatan tajam. 0,05/100.000 (1968) à 77,96/100.000 (2016)
• Anak Indonesia (0–14 tahun) adalah kelompok rentan
• Insidens sejak 2016 sd 2019: 54,74%, 51,66%, 51,76%, 53,08%, dan sampai
pertengahan tahun 2020 mencapai 53,41%,
L’Azou M, dkk. N Engl J Med. 2016; 374: 1155–66.
Sub Direktorat Arbovirus Kementerian Kesehatan. Data Dengue Indonesia 2016–2020. Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI, 2020
 Dengue à shared clinical manifestations

19 Flu-like illness
I D -
COV
Viral Clues:
exanhtema
• Natural history
Acute
• Dynamic nature
abdomen
• Systemic problems
Anggraini Alam

Infection

Autoimmune
diseases

Hematology
problems
 Perjalanan Klinis Dengue
Dengue merupakan penyakit sistemik dan dinamis

JUMLAH TROMBOSIT

Dengue BUKAN penyakit jumlah TROMBOSIT

Perjalanan Klinis Dengue 4
Dynamic Phases of Dengue

Viremic phase Immunological phase

(3-5 days) (from 3 to 7th day onwards)

It is Difficult to predict course of dengue …

Dengue is one disease entity
6
Penggunaan klasifikasi baru
 Binary classification
DENGUE
SEVERE DENGUE

• Severe plasma
leakage
Watch for • Severe
Warning Signs bleeding
• Severe organ
impairment

Klasifikasi baru infeksi dengue disusun berdasarkan bukti ilmiah. Sebuah klasifikasi yang berbasis bukti
Thedibandingkan
ilmiah akan lebih banyak diikuti Development of The
yang tidak (71 vs2009
57%).WHO DCC
sehingga akan berkontribusi dalam
menutup kesenjangan antara penelitian yang masih terus berlangsung dan praktik klinis
 Dengue case classification by severity
DENGUE ± Warning Signs
With
Without
WARNING
SIGNS
Warning Signs*
• Abdominal pain or tenderness
• Persistent vomiting
• Clinical fluid accumulation
• Mucosal bleed
• Lethargy; restlessness
• Liver enlargement >2cm
• Laboratory: Increase in HCT
concurrent with rapid decrease
in platelet count
* Requiring strict observation and medical intervention
Dengue is one disease entity with different clinical
presentations and often with unpredictable clinical
evolution and outcome
SEVERE DENGUE
1.Severe plasma leakage
2.Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment
1. Severe plasma leakage leading to
• Shock (DSS)
• Fluid accumulation with
respiratory distress
2. Severe bleeding
as evaluated by clinician
3. Severe organ involvement
§ Liver: AST or ALT>=1000
§ CNS: Impaired consciousness
§ Heart and other organs
 Warning signs
• Warning signs umumnya terjadi menjelang akhir fase demam (hari 3-7),
berupa peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler dan peningkatan
kadar hematokrit; merupakan tanda perburukan dengue yang perlu
diwaspadai
(Rekomendasi A, peringkat bukti level I)

• Penetapan definisi yang jelas untuk warning signs dan derajat beratnya
infeksi dengue penting untuk menghindari rawat inap yang tidak perlu
terutama pada saat outbreak
(Rekomendasi A, peringkat bukti level I)
Morra ME, dkk. Med Virol. 2018;28(4): e1979.
Huy NY, dkk. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(9): e2412.
Portal
WHO
untuk
dengue
Menghitung hari dan gejala pada Dengue
Pemeriksaan dengue: 4 Langkah Penting

Langkah 1: Anamnesis

Langkah 2: Pemeriksaan fisis

Langkah 3: Investigasi

Langkah 4: Diagnosis, klasifikasi dan beratnya penyakit

 Anak A: Demam 4 hari disertai muntah 2 hari

Menghitung Hari & Waktu

D1 D2 D3 D4

Waktu Onset
Demam
D1 D2 D3 D4

72 jam pertama demam

 Pasien yang sama
Namun 2 dokter menyimpulkan 2 diagnosis berbeda. MENGAPA?
Cara bertanya kepada
Pasien/Orang tua
Pertanyaan Tertutup Pertanyaan Terbuka

Dokter 1 Dokter 2
• Sudah berapa hari tidak enak • Tolong ceritakan tentang penyakit
badan? Anda?
• Apakah ada muntah? • Bagaimana penyakit ini
mempengaruhi Anada?
• Berapa kali muntah?
• Ceritakan lebih lanjut… . . . .
• Apakah ada nyeri perut? • Apa…
• Apakah ada perdarahan? • Kapan…
• Apakah ada nyeri dada? • Mangapa…
• Apakah ada sesak nafas? • Bagaimana …
Ketahui diagnosis banding pasien
Diagnosis banding
Diagnosis banding dipandang perlu agar tatalaksana dapat dilakukan dengan tepat.
Tabel di bawah ini memperlihatkan diagnosis banding sesuai fase dengue yang merupakan
keluhan utama saat pasien dibawa berobat ke pelayanan kesehatan.
Kondisi yang mirip Dengue pada FASE DEMAM
Flue like syndrome Selesma, influenza, campak, chikungunya, infeksi mononukleosis, COVID-19, serokonversi HIV
Demam dan ruam Rubela, campak, demam skarlatina, infeksi meningokokus, chikungunya, reaksi obat
Diare Rotavirus, infeksi usus lain
Penyakit dengan manifestasi neurologi Meningoensefalitis, kejang demam

Kondisi yang mirip dengue pada FASE KRITIS

Penyakit infeksi Gastroenteritis akut, malaria, leptospirosis, demam tifoid, tifus, hepatitis viral, serokonversi HIV akut,
sepsis bakterial, syok septik, COVID-19 (MIS-C)
Keganasan Leukemia akut dan keganasan lain
Gejala klinis lainnya Akut abdomen:
- apendisitis akut
- kolesistitits akut
- perforasi usus
Ketoasidosis diabetes
Asidosis laktat
Kelainan darah
Kelainan ginjal
Sumber: WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment and control, 2009.1 dengan modifikasi
Ketahui masalah/komplikasi di tiap fase dengue
Perjalanan dengue
(dalam 1 minggu):
Perubahan dari Fase Demam ke Fase Kritis
• Biasanya terjadi pada hari ke-4 hingga ke-7
• Bisa muncul lebih awal pada hari sakit ke-3 atau lebih lambat
pada hari sakit ke-7 atau ke-8
• Bertepatan dengan terjadinya defervescence

Terjadi warning signs:

Kenali pasien dengue dengan syok atau berisiko mengalami syok

Warning signs klinis Warning signs laboratorium

1. Nyeri abdomen hebat
1. Leukopenia
2. Muntah persisten
2. Penurunan cepat jumlah
3. Perdarahan mukosa
trombosit
4. Letargi, kelelahan
3. Peningkatan hematokrit
5. Pembesaran hepar > 2 cm
6. Akumulasi cairan klinis
Perjalanan Klinis Dengue
25
Apakah Semua Pasien Dengue Mengalami Fase Kritis?
TIDAK semua pasien mengalami fase kritis

Perjalanan klinis pasien dengan peningkatan permeabilitas

vaskular yang tidak bermakna, sbb.:
• Demam turun à kondisi umum membaik dan nafsu
makan pulih
• Mungkin terdapat lekopenia
• Trombositopenia ringan hingga sedang

Perjalanan Klinis Dengue 26

Kesalahan yang sering dilakukan ketika memeriksa pasien dengue (2)

Selalu lihat pasien secara menyeluruh, selanjutnya “lebih rinci”.

Anamnesis: Intake/output:
Kapan onset demam? Berapa intake cairan pasien
Dalam fase apa? dan output urin?
BIG
PICTURE
Adakah terdapat Berapa tekanan nadi
warning signs? pasien?

Perhatikan:
Tanda klinis muncul dalam satu “paket”, tidak muncul sendiri-sendiri.
Pitfall: Mengapa Syok Dengue Mudah Terlewat

Bahkan dalam keadaan syok berat, tampilan pasien

dapat menipu. Pasien tampak normal atau “stabil”
dengan kesadaran baik

Pemeriksaan fisis secara cermat sangat penting dalam

mengenali pasien syok sebelum jatuh kedalam
fase decompensated shock

Pe r jalan an K linis De n g u e 24
 CCTV-R
“The 5-in-1 maneuver magic touch”

Dengue clinical management: facilitator’s training manual. WHO 2013.

Penilaian pasien datang dengan demam
1. Big picture
2. Diagnosis Banding
3. Masalah dari tiap fase
Kesalahan yang sering dilakukan ketika memeriksa pasien dengue (2)

Selalu lihat pasien secara menyeluruh, selanjutnya “lebih rinci”.

Anamnesis: Intake/output:
Kapan onset demam? Berapa intake cairan pasien
Dalam fase apa? dan output urin?
BIG
PICTURE
Adakah terdapat Berapa tekanan nadi
warning signs? pasien?

Perhatikan:
Tanda klinis muncul dalam satu “paket”, tidak muncul sendiri-sendiri.
Diagnosis banding
Diagnosis banding dipandang perlu agar tatalaksana dapat dilakukan dengan tepat.
Tabel di bawah ini memperlihatkan diagnosis banding sesuai fase dengue yang merupakan
keluhan utama saat pasien dibawa berobat ke pelayanan kesehatan.
Kondisi yang mirip Dengue pada FASE DEMAM
Flue like syndrome Selesma, influenza, campak, chikungunya, infeksi mononukleosis, COVID-19, serokonversi HIV
Demam dan ruam Rubela, campak, demam skarlatina, infeksi meningokokus, chikungunya, reaksi obat
Diare Rotavirus, infeksi usus lain
Penyakit dengan manifestasi neurologi Meningoensefalitis, kejang demam

Kondisi yang mirip dengue pada FASE KRITIS

Penyakit infeksi Gastroenteritis akut, malaria, leptospirosis, demam tifoid, tifus, hepatitis viral, serokonversi HIV akut,
sepsis bakterial, syok septik, COVID-19 (MIS-C)
Keganasan Leukemia akut dan keganasan lain
Gejala klinis lainnya Akut abdomen:
- apendisitis akut
- kolesistitits akut
- perforasi usus
Ketoasidosis diabetes
Asidosis laktat
Kelainan darah
Kelainan ginjal
Sumber: WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment and control, 2009.1 dengan modifikasi
Perjalanan dengue
(dalam 1 minggu):
Penegakan Diagnostik

WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment and control, 2009. dengan modifikasi
Tata laksana dengue dilakukan setelah menilai pasien
 Penilaian Demam
Dengue

WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment and control, 2009. dengan modifikasi
Pattar S, et al. Biomed Res
2023 Volume 34 Issue 3
• Pemberian antipiretik
• Pemilihan cairan
• Pemberian albumin
• Pemberian antibiotik
• Pemberian PPI atau H2 blocker
• Transfusi darah
• Pemberian kortikosteroid
• Fitofarmaka
 i gns
ng s Tatalaksana Grup A
r i
n rbid
wa o di Puskesmas tanpa perawatan
ada k o m
a k a
T dak ad
i d
Ti

WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment and control, 2009.

 Petunjuk
Apa yang harus dilakukan?
perawatan
pasien dengue - Tirah baring adekuat
di rumah - Asupan cairan adekuat (>5 gelas untuk remaja)
• Susu, jus buah dan cairan elektrolit isotonik (oralit)
dan air beras atau jewawut
• Air biasa/tawar saja dapat menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit
- Berikan parasetamol oral (tidak lebih dari
75mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 4g/hari)
- Kompres dan seka dengan air hangat
- Periksa dan berantas sarang nyamuk di dalam atau
di sekitar rumah

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/4636/2021 Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Infeksi Dengue Anak dan Remaja
Tanda Bahaya Setiap Tanda Bahaya
Tanda dan gejala yang Pasien dehidrasi, tidak mampu menerima cairan oral
berhubungan dengan tekanan Pusing atau hipotensi postural
darah rendah Banyak berkeringat, kesadaran menurun, kondisi memburuk
Tekanan darah rendah atau akral dingin Kriteria
Perdarahan

Kerusakan organ
Perdarahan spontan, tidak tergantung jumlah trombosit

Ginjal, hati, saraf atau jantung

Rawat Inap
- Hati membesar, nyeri, walaupun belum syok
- Nyeri dada atau distress napas, kebiruan
Temuan melalui pemeriksaan Hematokrit meningkat
lebih lanjut Efusi pleura, asites,penebalan kandung empedu tanpa
gejala
Kondisi penyerta Kondisi komorbid seperti penyakit jantung bawaan,
talasemia, diabetes mellitus, tukak lambung, dan lainnya
Berat badan berlebih atau obesitas
Bayi
Masalah Sosial Hidup sendiri/kost
Tinggal jauh dari fasilitas kesehatan
Tanpa transportasi yang memadai

WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment and control, 2009

Pencatatan dan Pelaporan
 Pencegahan
Demam Dengue
Direktorat Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat. Upaya Pencegahan DBD dengan 3M Plus. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2019
 Vaksin Dengue

Pencegahan penyakit dengue yang

disebabkan oleh virus dengue
serotipe 1, 2, 3, dan 4 telah izin
BPOM: 2 produk farmasi

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/4636/2021 Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Infeksi Dengue Anak dan Remaja
Take home messages

• Dengue:
• Suatu kesatuan penyakit yang belum dapat diprediksi luarannya
• Demam turun; justru wajib waspada

• Kewaspadaan pada komplikasi/kegawatan ditiap fase dengue

• Kenal warning signs

• Gunakan klasifikasi baru

• Preventif lebih baik daripada kuratif

TERIMA
KASIH