Diagnosa dan Tata Laksana Kasus

DBD di Puskesmas

dr. Lucky B. R. Rondonuwu

PERTEMUAN PENDAMPINGAN PENGUATAN GERAKAN 1 RUMAH 1

JUMANTIK (G1R1J) DAN TATALAKSANA DBD DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANGGAI

BIDANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

DINAS KESEHATAN PROVINSI SULAWESI TENGAH
 Pendahuluan
Infeksi DENGUE masih menjadi masalah Kesehatan masyarakat di
dunia
• Penyakit arboviral paling sering
• Spektrum presentasi klinis luas
• Evolusi dan outcome klinis sulit diprediksi
• Morbiditas, mortalitas, dan pembiayaan tinggi

Sebagian besar pasien sembuh sendiri dengan perjalanan klinis

ringan, sebagian kecil berkembang menjadi penyakit berat
 Pendahuluan
• Kejadian infeksi dengue lebih tinggi pada anak dibandingkan dengan
dewasa dan persentase yang memerlukan perawatan rumah sakit lebih
tinggi pada anak Asia dibandingkan ras lainnya.
• Insidens infeksi dengue di Indonesia selama 50 tahun menunjukkan
peningkatan tajam. 0,05/100.000 (1968)  77,96/100.000 (2016)
• Anak Indonesia (0–14 tahun) adalah kelompok rentan
• Insidens sejak 2016 sd 2019: 54,74%, 51,66%, 51,76%, 53,08%, dan
sampai
• pertengahan tahun 2020 mencapai 53,41%,
Infeksi Dengue merupakan beban kesehatan masyarakat utama

Distribusi dengue di Asia, Oceania, Afrika & Middle East

 Insidens meningkat 30 kali dalam 50 tahun.

 Terdapat lebih dari 128 negara endemis.
 Terdapat 2,5 milyar penduduk tinggal di daerah endemis.
 Penyebaran dengue paralel dengan penyebaran vektor nyamuk.
Tomashek KM, Margolis HS. CDC Dengue sheet. CDC website:
www.cdc.gov/dengue
Etiologi
Virus Dengue
Ada 4 Jenis virus Dengue: DEN-1, 2,
3, 4
 Virus
• Dengue
Arthrophod borne virus, famili Flaviviridae, genus flavivirus
• Empat serotipe virus DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4.
• Ke empat serotipe virus ini telah ditemukan di berbagai wilayah Indonesia. Dengue-3 sangat berkaitan dengan
kasus DBD berat, serotipe yang paling luas distribusinya di Indonesia disusul oleh Dengue-2, Dengue-1 dan
Dengue -4.
• Pengaruh serotype terhadap wabah, efikasi vaksin, akurasi diagnostic, keparahan penyakit

Distribusi Serotipe DENV di Indonesia

RT Sasmono, 26/11/2021
 Perjalanan Alami Infeksi
Dengue
Insiden infeksi
~ 5% / thn

Asimtomatik Simtomatik
75% 25%

Demam Dengue Severe dengue

95-99% 1-5%

Hidup Meninggal
Adaptasi dari Vaccine 2004; 22: 1275- 1280 95-99.5% 0.5-5%
 Perjalanan Klinis Dengue
Dengue merupakan penyakit sistemik dan dinamis

JUMLAH TROMBOSIT

Dengue BUKAN penyakit jumlah TROMBOSIT

Dengue menyerupai berbagai sindrom klinis

Flu-like illness Petunjuk diagnosa

dengue:
Memahami dengue
Viral eksantema
yang bersifat dinamis
dan sistemik
Akut abdomen
Mengetahui manifestasi
dengue yang beragam
Infeksi dimana penyakit
berkembang dari fase
Penyakit autoimun demam ke fase kritis
sampai ke fase
Kelainan hematologi pemulihan
Kendala penanganan dengue, antara lain:

1. Identifikasi dengue secara dini

2. Pasien berada di fase apa? Dan tata laksananya
3. Dengue memiliki warning signs
4. Kemampuan edukasi warning signs dengue kepada pasien dan
keluarga
5. Pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi)
Diagnosis Dengue
Kapankah kita curiga kalau seseorang sedang
menderita penyakit Demam Berdarah Dengue ?
** Demam mendadak tinggi disertai dengan dua atau lebih
keadaan berikut:

• Sakit kepala
• Nyeri di belakang mata
• Pegal
• Nyeri tulang
• Ruam di kulit
• Perdarahan
• Leukopenia (sel darah putih ≤ 5000 sel/mm3)
• Trombositopenia (trombosit ≤ 100 000 sel/mm3)
• Hematokrit meningkat 20%

** Ditambah dengan pemeriksaan darah terhadap virus

dengue (+) dan atau di lingkungan sekitar ada penduduk
yang menderita DBD
5 mnt
Dengue Diagnostic

PPV = 70 - 80%
Klasifikasi Dengue
Dengue case classification by severity
DENGUE ± Warning Signs
SEVERE
DENGUE

With 1.Severe plasma leakage

WARNING 2.Severe haemorrhage
Without
3.Severe organ
SIGNS impairment

Warning Signs* Warning Signs*

• Abdominal pain or tenderness
• Persistent vomiting
• Clinical fluid accumulation
• Mucosal bleed
• Lethargy; restlessness
• Liver enlargement >2cm
• Laboratory: Increase in HCT concurrent with
rapid decrease in platelet count
• Abdominal pain or tenderness
• Persistent vomiting
• Clinical fluid accumulation
• Mucosal bleed
• Lethargy; restlessness
• Liver enlargement >2cm
• Laboratory: Increase in HCT
concurrent with rapid decrease in
platelet count
Regulasi
 merupakan dasar untuk identifikasi trend
statistik kesehatan global.

merupakan buah kolaborasi antara

klinis, ahli epidemiologi, ahli statistic,
coders, dan ahli IT dari seluruh dunia.

memuat 55.000 kode untuk

penyakit, dibanding ICD 10
yang memiliki 14.400 kode.
diharapkan dapat memperbaiki
pemahaman tentang bagaimana
dampak penyakit terhadap
pasien dan meningkatkan
kualitas layanan.
Santamaria R, Martinez E, Kratochwill C, et al. 2009. Comparison and critical appraisal of dengue clinical guidelines and their use in Asia and Latin America. Int Health. 1; 133-40 Brooks
M. Medscape Medical News: WHO release new ICD-11 [internet]. Medscape. 2018 [cited 04 February 2020]. Available from: https://www.medscape.com/viewarticle/898202
 ICD 10 ICD 11
A90 Dengue fever 1D2Z Dengue fever, unspecified
[classical dengue] Terminologi yang sesuai: Classical dengue, classical
dengue fever, seven-day dengue fever, dengue fever

1D20 Dengue without warning signs

Terminologi yang sesuai: Dengue fever without
warning signs, dengue haemorrhagic fever grade 1,
dengue haemorrhagic fever without warning signs

A91 Dengue 1D21 Dengue with warning signs

haemorrhagic fever Terminologi yang sesuai: Dengue fever with warning
signs, DHF, dengue haemorrhagic fever with warning
signs, dengue haemorrhagic fever grade 2

1D22 Severe dengue

Terminologi yang sesuai: Severe dengue fever,
dengue shock syndrome, severe dengue
haemorrhagic fever

WHO. International Classification of Disease 11th Revision [Internet]. WHO. [cited 04 February 2020]. Available from: https://icd.who.int/en
“ ICD 11 dibahas dalam Word
Health Assembly 2019 dan
diharapkan mulai diterapkan.
Dengan demikian perubahan
kearah klasifikasi dengue
sesuai Panduan WHO 2009
adalah suatu keniscayaan dan
tinggal membilang waktu.
 Perlunya klasifikasi dengue yang
TEPAT
Dapat
Berdasarkan mendiagnosis
keparahan dan mendeteksi
penyakit risiko secara dini

Dapat
menggambarkan Memfasilitasi
kewaspadaan tatalaksana
terhadap sebelum
ketidakstabilan terjadinya kasus
hemodinamik berat
Progresivitas penyakit merupakan tantangan bagi klinisi untuk dapat
melakukan intervensi yang tepat pada waktu yang tepat
Horstick O, Jaenisch T, Martinez E, et al. 2014: Comparing the Usefulness of the 1997 and 2009 WHO Dengue Case Classification: A Systematic Literature Review. Am J Trop Med Hyg. 91(3): 621 -34
Akbar NA, Allende I, Balmaseda A, et al. 2012. Regarding “Dengue–how best to classify it.” Clin Infect Dis 54: 1820–1821.
Menghitung hari dan gejala pada Dengue
Perjalanan klinis dengue

Fase demam

Setelah masa inkubasi, penyakit muncul tiba-tiba

Ditandai oleh 3 fase:

Fase demam – dimulai saat gejala muncul
Fase kritis – dimulai di sekitar waktu demam reda
* Didefinisikan saat suhu tubuh turun hingga kurang dari 38°C dan bertahan pada level
ini.

Fase pemulihan – dimulai saat saat perembesan plasma selesai

Pemeriksaan dengue: 4 Langkah Penting

Langkah 1: Anamnesis

Langkah 2: Pemeriksaan fisis

Langkah 3: Investigasi

Langkah 4: Diagnosis, klasifikasi dan beratnya penyakit

•Ketahui diagnosis banding pasien
Diagnosis banding
Diagnosis banding dipandang perlu agar tatalaksana dapat dilakukan dengan tepat.
Tabel di bawah ini memperlihatkan diagnosis banding sesuai fase dengue yang merupakan
keluhan utama saat pasien dibawa berobat ke pelayanan kesehatan.
Kondisi yang mirip Dengue pada FASE DEMAM
Flue like syndrome Selesma, influenza, campak, chikungunya, infeksi mononukleosis, COVID-19, serokonversi HIV
Demam dan ruam Rubela, campak, demam skarlatina, infeksi meningokokus, chikungunya, reaksi obat
Diare Rotavirus, infeksi usus lain
Penyakit dengan manifestasi neurologi Meningoensefalitis, kejang demam

Kondisi yang mirip dengue pada FASE KRITIS

Penyakit infeksi Gastroenteritis akut, malaria, leptospirosis, demam tifoid, tifus, hepatitis viral, serokonversi HIV akut,
sepsis bakterial, syok septik, COVID-19 (MIS-C)
Keganasan Leukemia akut dan keganasan lain
Gejala klinis lainnya Akut abdomen:
- apendisitis akut
- kolesistitits akut
-perforasi usus
Ketoasidosis diabetes
Asidosis laktat
Kelainan darah
Kelainan ginjal
Ketahui masalah/komplikasi di tiap fase dengue
 Klasifikasi kasus Dengue
berdasarkan level of severity
Probable dengue
Tinggal/ b erpergian ke
daerah endemik dengue
Demam atau riwayat demam 2-7
hari dan 2 kriteria dibawah ini:
• Mual, muntah
• Ruam
• Nyeri dan sakit badan
• Tes tourniquet positif
• Leukopenia
• Warning sign apapun
Konfirmasi laboratorium
dengue
Deteksi virus, serologi dengue
Kebocoran plasma
• Nyeri perut dan nyeri tekan perut berat
• Muntah persisten • Syok (DSS)
menyebabkan:
• Klinis akumulasi cairan • Akumulasi cairan dengan
• Perdarahan mukosa distres pernapasan
• Letargi, gelisah
• Pembesaran hepar >2 cm Perdarahan hebat
• Laboratorium: peningkatan Ht Dievaluasi oleh
dengan penurunan trombosit klinisi
Kerusakan organ
yang cepat
•berat
Hati: AST atau ALT >=
(memerlukan observasi ketat
* 1000
dan intervensi medis • SSP: penurnan kesadaran
• Jantung dan organ
lainnya
•Perjalanan dengue
•(dalam 1 minggu):
 Perubahan dari Fase Demam ke Fase Kritis
• Biasanya terjadi pada hari ke-4 hingga ke-7
• Bisa muncul lebih awal pada hari sakit ke-3 atau lebih lambat pada hari sakit ke-7
atau ke-8
• Bertepatan dengan terjadinya defervescence

Terjadi warning signs:

Kenali pasien dengue dengan syok atau berisiko mengalami syok
Warning signs klinis Warning signs laboratorium
1. Nyeri abdomen hebat
1. Leukopenia
2. Muntah persisten
2. Penurunan cepat jumlah
3. Perdarahan mukosa
trombosit
4. Letargi, kelelahan
3. Peningkatan hematokrit
5. Pembesaran hepar > 2 cm
6. Akumulasi cairan klinis
Apakah Semua Pasien Dengue Mengalami Fase Kritis?

TIDAK semua pasien mengalami fase kritis

Perjalanan klinis pasien dengan peningkatan permeabilitas

vaskular yang tidak bermakna, sbb.:
• Demam turun  kondisi umum membaik dan nafsu
makan pulih
• Mungkin terdapat lekopenia
• Trombositopenia ringan hingga sedang
Kesalahan yang sering dilakukan ketika memeriksa pasien dengue
Selalu lihat pasien secara menyeluruh, selanjutnya “lebih rinci”.

Anamnesis: Intake/output:
Kapan onset demam? Berapa intake cairan pasien
Dalam fase apa? dan output urin?
BIG
PICTURE
Adakah terdapat Berapa tekanan nadi
warning signs? pasien?

Perhatikan:
Tanda klinis muncul dalam satu “paket”, tidak muncul sendiri-sendiri.
Pitfall: Mengapa Syok Dengue Mudah Terlewat

• Bahkan dalam keadaan syok berat, tampilan pasien dapat menipu. Pasien
tampak normal atau “stabil” dengan kesadaran baik

• Pemeriksaan fisis secara cermat sangat penting dalam mengenali pasien syok
sebelum jatuh kedalam
• fase decompensated shock
 CCTV-R
“The 5-in-1 maneuver magic touch”
Penegakan Diagnostik
 TATALAKSANA

Kunci keberhasilan pengobatan infeksi dengue

• Deteksi dini dan perhatikan diagnosis banding

• Identifikasi masalah klinis pada setiap fase
dengue yang berbeda
– Deteksi syok sedini mungkin
• Pendekatan tata laksana kasus secara rasional
– Rawat jalan dan manajemen dengue
dirumah
– Penatalaksanaan rawat inap infeksi dengue
– Manajemen awal syok
Langkah-langkah dalam Tata
laksana Dengue

Langkah yang dilakukan Rincian

1 Anamnesis Onset demam, 3 golden
Q, komorbid, tanda
2 Pemeriksaan klinis bahaya
Status hemodinamik, end-organ
perfusion
3 Pemeriksaan penunjang Darah perifer lengkap, uji
diagnosis dengue, glukosa, dll.
4 Diagnosis Fase & keparahan penyakit,
keadaan hidrasi
5 Tata Mengambil keputusan sesuai
laksana diagnosis
 Tata laksana dengue dilakukan setelah menilai pasien

Penilaian
Demam
Dengue
 gns
ng si Tatalaksana Grup
rni
w a rbid A di Puskesmas tanpa
ada mo
ak ko perawatan
Tid k ada
Tida
Petunjuk
perawatan - Tirah baring adekuat
pasien dengue - Asupan cairan adekuat (>5 gelas untuk remaja)
•Susu, jus buah dan cairan elektrolit isotonik (oralit) dan
di rumah air beras atau jewawut
• Air biasa/tawar saja dapat menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit
-Berikan parasetamol oral (tidak lebih dari
75mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 4 g/hari)
- Kompres dan seka dengan air hangat
-Periksa dan berantas sarang nyamuk di dalam atau di
sekitar rumah
 • Apa yang harus dihindari?
Petunjuk
perawatan
pasien dengue -Jangan mengkonsumsi obat yang berisi asam
di rumah asetilsalisilat (aspirin), asam mefenamat
(ponstan), ibuprofen, atau obat anti-inflamasi
nonsteroid (NSAID) lainnya, atau steroid.
Konsultasi dengan dokter apabila pasien telah
mengkonsumsi obat ini sebelumnya.
- Antibiotik tidak diperlukan.
 Jika gejala-gejala berikut ini ditemukan, bawa
pasien ke RS terdekat.
Gejala-gejala ini merupakan tanda peringatan
Petunjuk untuk kondisi yang membahayakan:
perawatan •1) Perdarahan:
oBercak merah kulit di berbagai tempat
pasien dengue oMimisan/perdarahan gusi yang sulit dihentikan
di rumah oMuntah darah
oFeses berwarna hitam
oMenstruasi hebat yang lebih daripada biasanya
2)Sering muntah
3)Nyeri perut berat
4)Sering mengantuk, kebingungan mental atau
kejang
5)Tangan dan kaki lembab, dingin dan pucat
6)Kesulitan bernafas
Tanda Bahaya Setiap Tanda Bahaya

Tanda dan gejala yang Pasien dehidrasi, tidak mampu menerima cairan oral
berhubungan dengan tekanan Pusing atau hipotensi postural
darah rendah Banyak berkeringat, kesadaran menurun, kondisi
memburuk
Tekanan darah rendah atau akral dingin
Perdarahan Perdarahan spontan, tidak tergantung jumlah trombosit
Kriteria
Kerusakan organ Ginjal, hati, saraf atau jantung
- Hati membesar, nyeri, walaupun belum syok Rawat
- Nyeri dada atau distress napas, kebiruan

Temuan melalui pemeriksaan Hematokrit meningkat Inap

lebih lanjut Efusi pleura, asites,penebalan kandung empedu tanpa
gejala

Kondisi penyerta Kondisi komorbid seperti penyakit jantung bawaan, talasemia,

diabetes mellitus, tukak lambung, dan lainnya Berat badan
berlebih atau obesitas
Bayi

Masalah Sosial Hidup sendiri/kost

Tinggal jauh dari fasilitas kesehatan
Tanpa transportasi yang memadai

Grup B
(salah satu dari)
Terdapat warning sign
Memiliki kondisi komorbid:
• Diabetes melitus
• Gagal ginjal
Bayi muda
Kehamilan
Memiliki kendala
sosial:
• Tinggal sendiri,
pesantren, asrama
• Tinggal jauh dari faskes
tidak ada transportasi
yang memadai
Tatalaksana rawat
inap Grup B
1. Rawat inap
2. Monitor status
hemodinamik dan Ht
untuk menentukan
intervensi
3. Berikan terapi cairan
isotonik dengan tepat
4. Koreksi asidosis
metabolik, elektrolit
sesuai indikasi
 Penilaian Hemodinamik – Parameter Klinis
Parameter
Tingkat
3a. Perfusi organ (otak)
kesadaran
CRT
Ekstremitas
1. Perfusi perifer
(warna, suhu)
Volume nadi
perifer
Frek nadi
Tekanan nadi 2. Cardiac output
Tekanan darah
Frek napas 4. Kompensasi pernapasan untuk hipoksia jaringan
Diuresis 3b. Perfusi organ (ginjal)
 Penilaian Hemodinamik – Parameter Klinis

Parameter Sirkulasi Shock Shock Hipotensif

Stabil Terkompensasi
Sadar penuh Sadar penuh
Tingkat Gelisah, agresif Perfusi otak menuru
kesadaran n
CRT Cepat (<2 Memanjang (>2 Sangat memanjang, mottled
detik) detik)
Perifer dingin
Ekstremitas Hangat dan Dingin, lembab Perf
merah muda usi
(warna, suhu) perife
Volume baik Lemah dan kecil menuru
Volume nadi Lemah atau tak teraba r
perifer n
Frek nadi FN normal Takikardi sesuai Takikardia atau bradikardi
sesuai usia usia
Tekanan nadi TN normal TD sistolik normal
TD diastolik TN menyempit Cardiac
sesuai usia meningkat

t outpu
Tekanan darah TD normal TN menyempit Hipotensi n
menuru
sesuai usia Hipotensi postural
TD tak terukur
Frek napas Takipneu
Asidosis jaringanratbe
FP normal
Napas Kussmaul
sesuai usia
Diuresis Normal Tren menurun Oliguria atau anuria Perfusi ginjal
(Q

)
 Pearls dalam pemeriksaan klinis pasien dengue

Pegang tangan pasien untuk mengevaluasi perfusi perifer

Selamatkan jiwa dalam 30 detik dengan mengenali shock
 Tatalaksana Gawat Darurat: Grup C

Grup C

Perembesan plasma berat dengan

syok dan/atau akumulasi cairan Memerlukan
dengan distress napas
tatalaksana gawat
Perdarahan berat darurat dan rujukan
Keterlibatan organ segera
AST atau ALT ≥1000
dan/atau Gangguan
kesadaran
 Terapi cairan
sesuai fase perjalanan dengue

Terapi
Terapi cairan oral oral + IV Terapi cairan oral
Viremia:
Nyeri kepala, nausea,
anorexia, myalgia, nyeri Fase
pada badan, dan ruam

Fase demam kritis

Periode inkubasi Fase

penyembuhan

Hari sakit
 Ringkasan Tatalaksana Dengue
Grup A
• Intake: cairan oral yang cukup
• Output: diuresis setidaknya
sekali setiap 4 hingga 6 jam
• Tidak ada tanda bahaya
• Kadar hematokrit dan status
hemodinamik yang stabil
• Tidak memiliki faktor
komorbid
1. Berikan saran sebelum
mengijinkan pasien pulang
2. Pemantauan setiap hari
3. Lakukan pemeriksaan darah
perifer lengkap serial
4. Identifikasi dini tanda bahaya
Grup B Grup C
• Dengan tanda bahaya Kebocoran plasma berat dengan
• Memiliki kondisi komorbid: syok dan/atau akumulasi
o Diabetes melitus cairan dengan distress
respirasi
o Gagal ginjal, kehamilan
o Bayi muda Lansia
Perdarahan hebat
Keterlibatan organ
• Memiliki kendala sosial: tinggal
sendiri, jauh dari faskes, tidak • AST atau ALT ≥1000
• Dan/atau gangguan
ada transportasi yang memadai
kesadaran
1. Masuk awat inap Memerlukan tata laksana gawat
darurat dan rujukan segara
2. Monitor status hemodinamik
dan Ht serial untuk
menentukan intervensi
3. Berikan terapi cairan isotonik
dengan tepat
4. Koreksi asidosis metabolik,
elektrolit sesuai indikasi
 Langkah-langkah untuk menyelamatkan
pasien dengue

1.Melakukan komunikasi yang baik antara pasien-dokter*

• Dokter perlu memahami kekhawatiran pasien dan
keluarganya
• Kerjasama yang baik antara dokter di poliklinik, dokter triage,
dokter jaga, DPJP dan perawat akan mempengaruhi keadaan
pasien.

2.Tindak lanjut pasien melalui jalur cepat (fast track).

3.Pantau perkembangan penyakit setiap hari.
* James T. The Patient-Physician Clinical Encounter. 2007
 Pantau pasien pada setiap
kunjungan

Tanyakan 3 Pemeriksaan
golden questions Monitor laboratoriu
Berapa banyak asupan perkembangan m
oral (dalam 12-24 penyakit
Lakukan pemeriksaan
jam terakhir)? Demam atau Hb, leukosit, Ht,
Berapa jumlah urin? defervescence? trombosit serial hingga
Adakah Apakah terdapat segera terdeteksi jika
kehilangan tanda bahaya pasien masuk fase kritis
cairan lain? (warning signs)?  Penurunan leukosit
Pasien masih bisa Nilai status Peningkatan Ht
melakukan hemodinami disertai penurunan
kegiatan apa? k trombosit
Pencegahan
Demam Dengue
Vaksin Dengue
•Pencegahan
penyakit dengue
yang disebabkan
oleh virus dengue
serotipe 1, 2, 3,
dan 4 telah izin
BPOM: 2 produk
farmasi
 Take home messages
• Dengue:
• Suatu kesatuan penyakit yang belum dapat diprediksi luarannya
• Tidak semua menjadi kritis dan tidak semua perlu rawat RS

• Kewaspadaan pada komplikasi/kegawatan ditiap fase dengue

• Kenal warning signs

• Gunakan klasifikasi baru

• Preventif lebih baik daripada kuratif

 Slide Anggi

TERIM
A
KASIH
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics &
images by Freepik