DIAGNOSA DAN TATALAKSANA TERKINI

DEMAM BERDARAH DENGUE PADA ANAK

Dr. Erlita Wienanda Syarif, Sp.A

Ilmu Kesehatan Anak

RSUD Sijunjung
2019
1
 Klasifikasi diagnosis dengue menurut
WHO 2011

Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.
2
 Days of illness: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Phases of dengue: Febrile Critical
6 Key features: Recovery
40
1. Temperature
38

Potential
Dehydration Reabsorption
clinical issues Fluid
2. Oral intake overload
3. Urine
output
Capillary permeability

Organ Impairment
Laboratory
changes Platelet

4. WBC WBC
5. Platele
Haematocrit
t
6. HCT

IgM/IgG
Viraemia

Virology and Serology

3
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT,
Kriteria diagnosis klinis
infeksi dengue

4
 DEMAM
• DENGUE
Demam 2–7 hari mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik.
• Ada manifestasi perdarahan spontan seperti petekie,
purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi,
hematemesis dan atau melena; maupun uji tourniquet
positif.
• Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital.
• Adanya kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau
di sekitar rumah.
• Leukopenia <4.000/mm3
• Trombositopenia <100.000/mm3

Demam ditambah > 2 tanda dan gejala lain dan

trombositopenia
5
UKK IPT 2014, WHO 2011
 DEMAM BERDARAH
• DENGUE
Demam 2–7 hari mendadak, tinggi, terus-menerus
• Ada manifestasi perdarahan spontan seperti petekie, purpura,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena;
maupun uji Tourniquette yang positif
• Sakit kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital
• Hepatomegali
• Adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu:
- Peningkatan nilai hematokrit, >20% dari pemeriksaan awal atau dari
data populasi menurut umur
- Ditemukan adanya efusi pleura, asites
- Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
• Trombositopenia <100.000/mm3

Demam disertai > 2 manifestasi klinis,

ditambah bukti perembesan plasma dan trombositopenia
6
UKK IPT 2014, WHO 2011
 DERAJAT
•
DBD
Derajat I: hanya tourniquet positif
• Derajat II: I + perdarahan spontan
• Derajat III: syok dengan perbedaan sistolik
& diastolik < 20mmHg
• Derajat IV: Profound syok : tekanan darah
tidak terukur dan nadi tidak teraba
– Cat: semua pasien DBD harus terbukti
adanya kebocoran plasma dan trombosit
<100.000

7
 “Warning Signs”
• Tidak ada perbaikan klinis • Perdarahan : epistaksis,
• Asupan minum sulit hematemesis, melena,
• Muntah terus menoragia,
hemoglobinuria or
• Nyeri perut hematuria
• Letarg, perubahan • Giddines
perilaku
• Diuresis menurun
• Pucat, tangan dan kaki
dingin, lembab

Waspada awal fase kritis 8

 Penting : membedakan DD vs
DBD
• DD tidak terjadi kebocoran plasma, tidak syok
• DD prognosis baik
• Perdarahan pada DD ringan
• Penting: monitor suhu saat perpindahan fase demam ke fase syok (hari sakit ke
3-5)

Time of fever Dengue Dengue

defervescence Setelah suhu turun,
(fever ceased) • kondisi klinis baik,
• nafsu makan & minum
baik

Demam Berdarah Dengue

•Setelah
kondisi klinis
suhu turun,
memburuk,
• asupan minum sulit
• lemas/ tidur terus 9
 SINDROM SYOK
DENGUE
• Memenuhi kriteria Demam Berdarah Dengue
• Ditemukan adanya tanda dan gejala syok
hipovolemik baik yang terkompensasi maupun
yang dekompensasi
– Tekanan nadi menyempit <20 mmHg berdasar umur
– Nadi cepat dan lemah
– Waktu pengisian kapiler menurun >2 detik
– Ekstremitas dingin, lembab.

10
 Expanded dengue
syndrome
(unusual or atypical manifestations)
• Manifestasi tidak lazim
– jarang
– neurologi (ensefalopati): kejang, spastis,
penurunan kesadaran, transient paresis
– melibatkan organ hati, ginjal, dan organ lain

• Komplikasi dari syok berat (severe

profound shock),
– ko-morbiditas
– penyakit penyerta

11
 Lansia,
Komorb Syok
Kehamila
id berkepanjanga
n n

Perdarahan
Obesita nyata
s

Bay
Risiko Ensefalopat
i i

Tingg
i 12
Kriteria diagnosis laboratorium
infeksi dengue

13
Pemeriksaan laboratorium
infeksi dengue
• Hematologi
• Virus isolation
• Deteksi antigen virus
• Deteksi respon imun/ uji serologi

14
 Hematokrit, trombosit dan limfosit
atipik (limfosit plasma biru) pada
penyakit DBD
Hematokrit ✜

Trombosit x1000/l
50 ✪  250
Hematokrit vol

✜ ✜
✪ ✪ ✜
✪ ✜
40 ✜ ✪   200
✪
✪ ✜ ✪
 ✜
✪
%

30  150

 ✪
Trombosi
20 t  100
 
✜
10  50
✜
Limfosit
0 atipik 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Hari
10 Fase demam Fase Fase konvalesen 15
kritis
 Pemeriksaan laboratorium
• 79% kasus infeksi • Transaminase: SGOT
dengue memiliki meningkat pd 90%
Leukosit < 5000/l kasus, SGPT pd
62.8% kasus

Uji Tourniquette positif + L < 5000/l

Nilai Duga Positif 83%

Lekopenia + limfositosis relatif + limfosit atipik

menunjukkan dalam 24 jam demam turun
maka masuk fase kritis
16
 Uji deteksi antigen dan antibodi
dengue

• Infection primer
IgM terdeteksi lebih awal dari pada IgG / IgG pada awal tidak terdeteksi
• Infeksi sekunder
IgG terdeteksi pada awal infeksi; kadar IgM pada infeksi sekunder lebih rendah
dari IgM infeksi primer 17
Pemeriksaan Laboratorium pada
Demam Berdarah Dengue

18
 A-B-C-S Examination
Abbreviation Lab exam Note
A – Acidosis Blood gas Indicate prolonged shock, multi organ failures
analysis Examined: liver function,
BUN, ureum,
creatinin.
B – Bleeding Hematocrit If Ht dropped compared to previous value or
not rising, cross match for blood
transfusion soon
C – Calcium Electrolyte Ca++ Hypocalcemia always occur in all DHF cases
but asymptomatic. In severe or
complicated case is indicated.
S – Blood sugar Blood sugar Most severe cases have poor appetite and
(dextrostix) vomiting
Those with liver dysfunction
hypoglycemia. Some cases may have 19
Note: profound shock or have complications, and cases with no clinical improvement
Tatalaksana Infeksi Dengue

20
 Tatalaksana
Dengue
Step 1: Anamnesis

Step 2: Pemeriksaan

Fisik Step 3:

Investigasi

Step 4: Assessment
Step 5: Keputusan
(diagnosis &
tatalaksana
fase + severity)
GRUP A GRUP B GRUP C
Rawat jalan Rujuk untuk MRS Rujuk segera
untuk Tx
emergensi
21
 Tatalaksana Dengue

Anamnesis Pem. fisik Investigasi Assessment

• Riway • Status mental • CBC • Dengue

at • Status • Khusus: atau bukan
dema hemodinam Hb, leko, • Fase
m ik Ht, • Status
• Tanda • Status Trombo hidrasi
dan hidrasi • Uji diagnostik • Warning
gejala dengue
• Warning signs
signs spesifik
• Status
• Tanda dan • Lain2: LFT, hemodinam
gejala Ur/Cr, ik
plasma elektrolit,
leakage atau GDS
perdarahan
22
Tatalaksana
Dengue

23
 Pemantauan Dasar Semua Pasien

• Penilaian hemodinamik
– Frekuensi nadi
– Tekanan nadi
– Waktu pengisian kapiler
– Frekuensi napas
• CBC – hematokrit
• Intensitas pemantauan tergantung
pada
– fase penyakit
– severity
– Tingkat keagresifan terapi cairan
• Pencatatan balans cairan yang akurat
24
Shock Dekompensasi

Penurunan kesadaran

Sulit teraba

Hipotensi

25
 Sindrom Syok Dengue (DSS)

Beberapa Beberapa Kolaps

jam menit kardiovaskular

• Takikardia • Asidosis
• • Hipotensi metabolik
Syok Diastolik
meningkat
Syok
berkepanjangan Profound berat
terkom tanpa dekom
pensas • Hipoksia shock • Multi organ
pensa peningkata i failure
si n sistolik

Gangguan koagulasi
Trombositipenia Perdarahan masif (akibat
DIC)
Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

26
 Pearls dalam pemeriksaan klinis pasien
dengue

Pegang tangan pasien untuk mengevaluasi perfusi perifer

Selamatkan jiwa dalam 30 detik dengan mengenali
shock

27
 Pemantauan Selama Fase
Kritis
• Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan
Monitorin
serta tanda dan gejala lainnya
g

Perfu • Sesering mungkin sesuai

si
perife indikasi
r • Tiap 2-4 jam pada pasien yang tidak shock
Tanda • Tiap 1-2 jam pada pasien shock
vital
• Tiap 4-6 jam pada kasus stabil (ideal), atau
Hematokr sesuaikan dengan fase penyakit
it • Lebih sering pada pasien tak stabil atau curiga
serial
perdarahan
• Tiap 8-12 jam pada kasus tanpa komplikasi
Diuresi
s • Tiap jam pada profound/prolonged shock atau kelebihan
cairan

28
 Faktor yang mengubah kadar hematokrit
pada dengue

Kadar Meningk Menuru Tidak

Hematokrit at n Berubah
Perjalanan penyakit Plasma 1. Perdaraha Plasma
leakage n leakage
2. Reabsorpsi + Perdarahan
Akibat Pengobatan Transfusi darah Cairan
iv:
• Kristaloi
d
• Koloid
• Plasma
Penyakit + Plasma leakage Perdarahan + Plasma
Pengobata + transfusi cairan iv leakage
n darah + cairan iv
atau
Perdarahan +
transfusi
darah
29
 Interpretasi jangan hanya berdasarkan hematokrit

Hematokrit harus selalu diinterpretasikan dalam konteks dan “dalam

fase” dengan

1. Evaluasi hemodinamik saat sampling

• Sebelum atau setelah terapi cairan IV?
• Sebelum atau setelah transfusi whole blood atau PRC?
• Fase penyakit, dimana dalam perjalan klinisnya pasien berada: hari ke 2 vs
5

IMPORTANT REMINDER:

Status hemodinamik harus menjadi pemandu utama terapi

cairan Kadar hematokrit hanya sebagai petunjuk, BUKAN
sebaliknya!

21 30
 Arti hematokrit naik atau tetap tinggi

Ht naik atau Status Plasma

tetap hemodinamik leakage
tinggi tidak stabil aktif

Perlu
penggantian
cairan lebih
lanjut

Ht naik atau Status Tidak

tetap hemodinam memerlukan
tinggi ik stabil cairan IV extra

31
 Arti penurunan
Hematokr
hematokrit
Status Major haemorrhage
it hemodinamik
turun tidak stabil

Perlu
transfusi
segera

Hemodilusi dan/atau
Hematokr Status reabsorpsi cairan
it hemodinam yang ektravasasi
turun ik stabil

32
 Who should get an IV Fluid?

1. Those with shock

2. Those with warning signs during the critical

phase

3. No shock and no warning signs BUT

“not able to drink enough to urinate enough”
during critical phase

33
When to start and stop intravenous fluid therapy

Febrile phase
Limit IV fluids (oral fluid advice)
Early IV therapy may lead to fluid overload especially
with non-isotonic IV fluid
Critical phase
IV fluids are usually required for 24 – 48 hours
Recovery phase
IV fluids should be stopped so that extravasated fluids can
be reabsorbed

34
 Jenis cairan IV yang digunakan

Gunakan cairan isotonis (normal saline, Ringer’s lactate)

Koloid lebih dipilih jika tekanan darah harus diperbaiki segera

Cairan intravena mana yang jangan digunakan?

•Cairan hipotonis, misalnya NaCl 0.45%, walaupun selama fase demam

•Cairan dekstrose harus dibatasi untuk menghindari hiperglikemia, tetapi dapat

digunakan pada hipoglikemia dengan pemantauan gula darah ketat

1 Dung NM, Day NP, Tam DT. Clin Infect Dis, 1999, 29:787–
794; 2 Ngo NT, Cao XT, Kneen R. Clin Infect Dis, 2001,
32:204–213. 3 Wills BA et al. N Engl J Med, 2005,
353:877–889.

25
35
 Terapi koloid pada dengue shock

Kapan koloid diberikan?

• Shock hipotensif
• Shock berulang –shock kedua atau ketiga dst
• Setelah kristaloid >20 - 30 ml/kg
• Ht tidak turun setelah pemberian kristaloid pada keadaan
shock

DOSIS tidak melebihi 30 - 50 ml/kg/hari

EFEK SAMPING
Reaksi alergi
Gangguan koagulasi
Potensi gangguan ginjal

27 36
 BERAPA BANYAK & BERAPA CEPAT?

Berikan IVF minimal yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi dan

urine output 0,5 ml/kg/jam
BERAPA BANYAK
Jumlah berdasarkan BBdan
aktualBERAPA CEPAT
atau BB ideal jika pemberian cairan
overweight
Berat Badan Ideal
intravena?
• BB menurut TB dengan menggunakan growth chart
• BB menurut usia
• Rumus di emergensi
<1 tahun : Umur (dalam
bulan)+ 9/2 1-7 tahun : (Umur x 2)+ 8
>7 tahun : Umur x 3
APLS : (Usia dalam
tahun + 4) x 2

29 37
 Apa arti “turunkan laju IVF sesuai status hemodinamik”?

Nilai ulang respons hemodinamik segera setelah setiap bolus IV

BERAPA
SETELAHBANYAK dan BERAPA CEPAT pemberian cairan
koreksi shock:
intravena?
TURUNKAN laju IVF secara bertahap setiap kali:
• Status hemodinamik stabil
• Laju plasma leakage menurun menjelang akhir fase
kritis
ditandai oleh:
Hemodinamik
membaik Diurses
meningkat
Asupan cairan oral
adekuat
Ht turun dibawah nilai
dasar pada pasien
yang stabil
30 38
 BERAPA BANYAK & BERAPA CEPAT?

ANAK
Shock terkompensasi : 10 - 20 ml/kg dalam 1
BERAPA
jam ShockBANYAK
hipotensif:dan BERAPA
20 ml/kg CEPAT
dalam 15 – 30 pemberian cairan
menit intravena?

5% deficit – 5 x 22 1100 ml
= Total 2640
ml

31 39
 Suspected Dengue Infection
• Fever <7 days
• Skin rash
• Bleeding manifestations
(tourniquet test/spontaneous)
• Headache, retroorbital pain,
myalgia, arthralgia
• Leucopenia (4000/mL)
• Dengue case in the
neighborhood

Warning signs
• No clinical improvement at afebrile phase
• Refused oral intake
• Recurrent vomiting
• Severe abdominal pain
• Lethargy, change of behavior
No
• Bleeding tendency: epistaxis, black stool,
hematemesis,
menorrhagia, black color urine
(haemoglobinuria) or hematuria
• Giddines
• Pale, cold extrimities
• Decreased diuresis within 4-6 hours
Yes

No • Co-morbidity Yes Hospitalizatio Clinical & lab follow-up

• Social indication
n

Send home
managed Warning DHF DHF with Expanded Dengue
Syndrome
at Closed signs shock
out patient follow-up
clinic • Organ involvement
• Complication
• Co-morbidity40
• Co-infection
 Home care advice for patients
• Take adequate bed rest
• Adequate intake of fluids: milk, fruit juice, isotonic
electrolyte solution, ORS.
• Keep body temperature below 390C, give paracetamol
10-15 mg/kg/dose every 6 hours, avoid aspirin, NSAID &
ibuprofen

 Take to hospital soon

 Worst clinical manifestation at a-febrile phase
 Severe abdominal pain
 Recurrent vomiting,
 Cold hand and foot and clamp
 Lethargy
 Bleeding
 Dyspnea
 Convulsion

41
 Compensated Dengue Shock Syndrome
• Give oxygen 2-4L/minute
• Check hematocrit
•Crystalloid RL/RA 10-20ml/kg.BW within 60 minutes

Yes Shock recovered No

IVFD 10ml/kg.BW, 1-2 hours Check Ht, blood gas, blood glucose,
calcium, bleeding (ABCS)
Correction soon for acidosis,
hypoglycemia, hypocalcaemia
Stabile,
Decreased IVFD gradually
7, 5, 3 , Ht increased Ht decreased
and 1,5
ml/ 2nd bolus for crystalloid
kg.BW/hour Or colloid 10-20ml/kg.BW Bleeding
within 10-20 minutes Unclear
Stop IVFD
maximal 48 hours
after shock recover Colloid 10-20ml/kg.BB
within 10-20 min if shock
Blood transfusion
persist suggested blood
42
UKK IPT 2014, WHO 2011
transfusion
 Decompensated Dengue Shock Syndrome
• Give oxygen 2-4L/minute
• Examine hematocrite, blood gas, blood glucose, calcium,
bleeding (ABCS)
• Crystalloid or colloid 10-20ml/kg.BW within 10-20 minutes
Yes Shock recovered No

IVFD 10ml/kg.BW, 1-2 hours Evaluated Ht, blood gas, blood glucose,
calcium, bleeding (ABCS)
Correction soon for acidosis,
Stabile, hypoglycemia, hypocalcaemia
Decreased IVFD gradually
7, 5, 3 , Ht increased Ht decreased
and 1,5
ml/ 2nd bolus for crystalloid
kg.BW/hour Or colloid 10-20ml/kg.BW Bleeding
within 10-20 minutes Unclear
Stop IVFD
maximal 48 hours
after shock recover Colloid 10-20ml/kg.BB
within 10-20menit, if shock
Blood transfusion
persist suggested blood
43
UKK IPT 2014, WHO 2011
transfusion
 When to stop intravenous fluids?
Plasma leakage is self-limiting

Knowing when is critical to dengue management

Step-wise reduce IV infusion rate until it is stopped, same
as in earlier slide.
Definitely stop:
1. Features of intravascular compartment
overload
a. Oedema palpebra
b. Breathing difficulties, pulmonary oedema
c. Hypertension with good volume pulse
2. 48 hours after defervescence
44
Lum L. Dengue symposium,Bangkok 2014, WHO 2011
 Kriteria Memulangkan
• Pasien
Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Klinis membaik
• Diuresis > 1 ml/kgBB/jam
• Jumlah trombosit meningkat (>50.000/ul)
• Hematokrit stabil
• Tidak ada distres pernafasan
• Rash convalesence atau gatal pada
ekstremitas

45
 Take home
message
• Diagnosis dini dan tata laksana DBD
yang adekuat mencegah kematian
• Pemantauan hematokrit dan status
hemodinamik sangat penting sebagai
panduan pemberian cairan

46
TERIMA
KASIH

47