Dr Henny Rosita SpA(K)

• Dengue merupakan penyakit sistemik yang

dinamis.
• Gejala klinisnya bervariasi sangat besar mulai dari
yang berat sampai bentuk yang ringan.
• Setelah masa inkubasi, gejala penyakit akan timbul
mendadak dan biasanya mengikuti 3 fase:
• Fase demam
• Fase kritis dan
• Fase pemulihan

2
• Biasanya sekitar 2-7 hari
• Monitor tanda-tanda peringatan yang penting
untuk mengenali mulainya fase kritis.
• Fase kritis terjadi pada hari ke 3 – 6 dari
penyakit

3
• Reabsorpsi cairan dari kompartemen ekstravaskuler
yang akan terjadi secara perlahan dalam waktu
sekitar 48–72 jam.
• Keadaan umum membaik, status hemodinamik
stabil dan mulai terjadi diuresis.
• Dapat terjadi rash klasik “isles of white in the sea of
red”
• Hematokrit stabil atau lebih rendah karena dilusi
akibat reabsorpsi cairan.
• Leukosit biasanya mulai ↑ setelah defervescence/
fase kritis.
• Peningkatan trombosit lebih lambat dari leukosit.
4
• Fase Demam – dehidrasi; demam tinggi (dapat
menyebabkan kejang demam pada anak yang
muda); gangguan neurologis
• Fase Kritis – syok karena kebocoran plasma;
perdarahan yang berat; gangguan fungsi organ
• Fase Pemulihan – hipervolemia (terjadi bila
pemberian cairan berlebihan dan atau pemberian
cairan berlanjut pada Fase Pemulihan ini.

5
 Hari sakit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Temperatur
40

Syok Reabsorpsi dan

Potensi kejadian Dehidrasi Perdarahan Overload cairan
klinis
Gangguan fungsi organ

trombosit
Perubahan
laboratorium Hematokrit

IgM/IgG
Viremia

Serologi dan
virologi

Perjalanan peny dengue : Demam Kritis fase Pemulihan

 Infeksi virus dengue

Asimtomatik Simtomatik

Undifferentiated fever DBD

Demam dengue Perembesan plasma
(Viral syndrome)

Tanpa perdarahan Dengan perdarahan Tanpa syok Syok

DD DBD
 Klinis Derajat penyakit
 Panas tinggi mendadak I. Demam dengan uji bendung (+)
 Perdarahan (uji bendung positif), II. Derajat I dengan
petekie, epistaksis, dll perdarahanspontan

 Hepatomegali III. Nadi cepat dan kecil, tek nadi < 20

 Syok: nadi kecil dan cepat, tek nadi <20 mmHg, hipotensi, akral dingin

(hipotensi) disertai darah, gelisah dan IV. Syok berat, nadi tak teraba, tek tak
akral dingin terukur

Kriteria laboratoris

Trombositopenia ( < 100000/ml)

Hemokonsentrasi ( Ht > 20 % dari normal)

• UJI DINI
• ISOLASI VIRUS
• PCR
• DETEKSI ANTIGEN
 Revisi Klasifikasi Dengue
DENGUE ± TANDA2 PERINGATAN DENGUE BERAT

TANPA DENGAN
TANDA2 TANDA2 1.Kebocoran plasma berat
PERINGAT 2.Perdarahan berat
PERINGAT
3.Gangguan fs organ
AN AN

Kemungkinan Dengue
-Tinggal/berpergian ke daerah TANDA-TANDA 1. Kebocoran plasma berat
endemik dengue. PERINGATAN* menyebabkan
- Demam, disertai 2 dari kriteria • Nyeri/keras perut • Syok (DSS)
dibawah ini: • Muntah terus menerus • akumulasi cairan dengan
 mual, muntah
 Rash
• Akumulasi cairan •distres pernafasan
 Aches and pains • Perdarahan mukosa 2. Perdarahan berat
Tourniquet test +ve • kesadaran menurun/Lethargy; dinilai oleh klinikus
 Leucopenia
gelisah 3. Gaangguan fungsi organ lain
Any warning sign
• Pembesaran hati>2cm  Liver: SGOT atau SGPT >=1000
Konfirmasi dengan • Laboratorium: hematokrit↑  CNS: gangguan kesadaran
pemeriksaan laboratorium disertai penurunan  jantung dan organ lain
* Perlu observasi ketattrombosit
dan intervensi medis
Suatu sindrom yang timbul karena disfungsi
kardiovaskuler dan ketidakmampuan sistem
sirkulasi untuk menyediakan oksigen dan nutrisi
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolik dari organ vital

SYOK bukan berarti HIPOTENSI, dapat saja timbul

TANPA HIPOTENSI
• Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah
atau letargi
• Nyeri perut, tanda awal syok (anak besar)
• Akral dingin, nadi cepat dan lemah
• Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara
sistolik dan distolik < 20 mmHg) atau hipotensi
• Capillary refill memanjang > 2detik
• Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam)
• Hematokrit tetap meningkat walupun sedeng
mendapatkan cairan intravena
Syok berat disertai hipoksia berat

Kesadaran menurun &

kejang
 Gangguan Syok Hipovol
respirasi Kardiogeni emia
k
Gawat respirasi Gawat sirkulasi
WOB me  , takipnu Perfusi organ vital
, takikardi masih cukup

Gagal napas
GAGAL Gagal
JANTUNG PARU
sirkulasi

Mati Henti jantung-

paru

RJP Hidup
dgn
RSAB HK: Syok & Bantuan Hidup Dasar, Mei 2009
sekuele 16
Hipovolemik Permeabilitas kapiler T
Perdarahan masif
Dehidrasi (intakel buruk)
Kardiogenik Karsdiomiopati
Aritmia

Distributif Inflamasi sistemik

 Syok Hipovolemik

Preload

Kontraktilitas
Isi Sekuncup Myocard
(SV)
Curahan Frekuensi
Afterload
Jantung
Jantung
Tekanan
Darah
Tahanan
Vaskular
Sistemik
 Syok Kardiogenik
Preload

Kontraktilitas ↓
Isi Sekuncup Myocard
(SV)
Curahan Frekuensi
Afterload
Jantung
Jantung
Tekanan
Darah Tahanan
Vaskular
Sistemik
 Primernya

Syok Distributif Preload

Kontraktilitas
Isi Sekuncup ↓ Myocard
(SV)
Curahan Frekuensi
Afterload
Jantung
Jantung
Tekanan
Darah Tahanan
Vaskular
Sistemik
1. Resusitasi awal : A, B, C resusitasi
2. Bolus cairan resusitasi secepat mungkin IV/IO, c
kristaloid atau koloid, 10-30 ml/kgbb, 6-10 mnt,k/p 2
akses vaskuler dengan kateter besar, dapat diulang 2-
3 kali sampai nadi teraba kembali s/d 40-60-%
volume darah.
3. Pemantauan awal: status kardiovaskuler & produksi
urine, AGD & elektrolit
4. Resusitasi lanjut:
• Intubasi/bantuan ventilasi, koreksi asidosis
• Pasang kateter vena sentral terapi cairan CVP
• Terapi obat inotropik, dan vasodilator
• k/p transfusi PRC
• Cari penyebab (foto thotax, abdomen, dll)
• Evaluasi difungsi organ (ARF, ARDS, DIC, SSP,
hati, dan saluran cerna)
• Resusitasi cairan dibatasi bila peningkatan
preload atau pengisian ventrikel tidak diikuti
oleh peningkatan curah jantung dan tidak
memperbaiki fungsi perfusi perifer dan vascular
bed, atau malah meningkatkan tekanan vena,
kebocoran vaskular dan edema
• Meningkatkan Transport oksigen je jaringan/sel
(delivery oxygen=DO2) dengan meningkatkan
preload dengan terapi cairan kristaloid dan atau
koloid, meningkatkan daya kontraksi otot jantung
(dengan inotropik), dan menurunkan pasca
beban (afterload) dengan obat vasodilator.
• Pemilihan cairan initial masih kontroversial.
• Terapi cairan tidak adekuatkegagalan organ
dan kematian
• Terapi cairan kelebihan morbiditas cukup tinggi
Skema 1
Skema 2
Skema 3
 O2 2-4 I/menit
Skema 4
DBD
Larutan isotonis 20ml/kgbb/jam
syok
RL / RA / NS

Secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?

Ya Tidak

Lanjutan ringer laktat

Tetesan sesuaikan + Koloid
+ Koreksi asidosis
Evaluasi ketat Evaluasi 1 jam
Tidak teratasi
Syok teratai
Kllinis stabil Ht
turun naik
Stop cairan tidak >48 jam
setelah syok teratasi Koloid
Transfusi
inotropik Tidak ada perbaikan
 RESUSITASI RUMATAN

Kristaloid Koloid Elektrolit Nutrisi

Repair

Mengganti kehilangan akut

(hemorrhage, GI loss, rongga MENJAGA HOMEOSTASIS
ke 3 HARIAN
Fluid challenge Cairan pengisi Caitan rumat

Kristaloid dengan Kristaloid atau Campuran elektrolit,

jumlah dan koloid , diberikan diberikan untuk
kecepatan yang untuk mengisi memenuhi kebutuhan
tepat agar respon kehilangan cairan fisiologis tubuh
fisiologis yang intravaskular
terjadi dapat
digunakan untuk
menilai kondisi
cairan
intravaskular
 1. Kristaloid
a. Ringer Laktat (RL)
b. Ringer Asetat (Asering)
c. NaCl
2. Koloid
a. Hetastarch
b. Gelatin
c. Albumin 5%
3. PRC

Jangan guyur FFP hipokalsemi

Jangan guyur larutan gula edem intrasel
Pelatihan DUM RSAB HK Sept 2012 31
• Vena perifer
• Vena sentral ( UVC )
• Intraoseous

Butuh > 10 menit akses

24% kasus – kasus henti
jantung pediatrik

Pelatihan DUM RSAB HK Sept 2012 32

Akses perifer
Punya keterbatasan
Pelatihan DUM RSAB HK Sept 2012 33
Akses sentral baik
femoral atau subclavia
RSAB HK: Syok & Bantuan Hidup Dasar, Mei 2009 34
Akses
Intraosseous

RSAB HK: Syok & Bantuan Hidup Dasar, Mei 2009 35

Pelatihan DUM RSAB HK Sept 2012 36
• Tercapainya target :

a. Hilangnya tanda hipoperfusi kesadaran

Asidosis laktat
Oliguri, ileus
b. Hilangnya tanda hipovolemi
• Timbulnya tanda – tanda overload
Cap.refill, pucat
Suhu perifer , keringat
Tek Darah , nadi
1. Ronki basal
2. Penurunan PaO2 / SpO2

Pelatihan DUM RSAB HK Sept 2012 37

 Anak cenderung mempertahankan tekanan
darah tetap stabil hingga sakit berat
 Hipotensi sistemik bukan syarat untuk
menegakkan diagnosis syok septik (><
pada orang dewasa)
 Pada anak, syok dapat terjadi jauh
sebelum terdapat hipotensi
 Hipotensi pada anak merupakan tanda
lanjut syok dekompensasi

Goldstein B, et al. Pediatr Crit Care Med

2005;6:2-8.
 β–1 β-1 α- 1

Isoproterenol +++ +++ 0

Neropinephrine ++ 0 +++

Epinephrine ++ ++ +

Dopamine ++ + Variasi

Dobutamine +++ + +
• Penyebab pendarahan multifaktor
• Trombositifenia
• Kelainan pembuluh darah (vaskulopati)
• Kelainan koagulasi
• DIC
• Penting diingat
• Perdarahan sel cerna masif mengikuti syok berat, dapat
mematikan

Mencegah & mengobati syok secepatnya, kunci

keberhailan mencegah perdarahan
• Hati-hati fluid overload!!!
• Natural history DSS terdapat leakage cairan pada
hari ke 5 dalam 24 – 48 jam, lalu diikuti dengan
kembalinya cairan ke intravaskuler
• Monitor denyut jantung dan gallop, Ronki, JVP,
Hepatomegali, Diuresis, Ht, Foto toraks
kardiomegali, edema paru, dan CVP bila ada.
• Pada fase ini bila diuresis kurang dan terdapat
tanda-tanda volume overload dipertimbangkan
pemberian diuretik.