Curriculum Vitae

Dr MM.DEAH, Hapsari Sp A (K)

Staf pengajar Departemen Ilmu Kes Anak
FK UNDIP-RSUP dr Kariadi Semarang
• Identitas :
– MM DEAH Hapsari
– Bogor. 22 April 1961
– Jl Kagok No 15 Semarang-024 8504859 / 08122801960
– mmhapsari@yahoo.com
• Pekerjaan
- Dokter di Puskesmas Martha Tiahahu. Ambon Maluku – 1987
- PPDS Kesehatan Anak FK UNDIP – 1990-1996
- Dokter Anak RS Margono Purwokerto 1998-2000
- Staf Anak RSUP Dr Kariadi 2000-sampai sekarang
• Organisasi
– Anggota Ikatan Dokter Indonesia ( IDI ) dan IDAI
– Ketua Divisi Infeksi Tropis RSUP Dr Kariadi –Semarang
– Ketua Tim PPRA RSUP Dr Kariadi Semarang
– Sekretaris Tim HIV/AIDS RSUP Dr Kariadi Semarang
– Ketua Kom Li DBD Jawa Tengah
1
Tatalaksana DBD
MM Dwi Endang Apriani H.Hapsari
KSM Anak RSUP Dr Kariadi
 Perjalanan Klinis Dengue
Dengue adalah penyakit yang sistemik dan dinamik

PLATELET COUNT

Dengue bukan penyakit jumlah trombosit

3
Dengue (+)
Variasi Klinis Infeksi Dengue

Tanpa gejala
Demam tidak khas

75 %

Demam Dengue

Dengan gejala

25 % Demam Berdarah
Dengue
5
 Klasifikasi DBD WHO 1997 (Digunakan )
• Klinis :
– Demam mendadak tinggi 2 – 7 hari
( riwayat demam ) • Derajat I
– Perdarahan : Min uji RL (+)/spontan
– Demam dengan uji bendung
( petekie, ekimosis atau purpura;
perdarahan mukosa,saluran positif
cerna,lokasi bekas tusukan ) • Derajat II
– Pembesaran hati ( hepatomegali ) – Demam dengan perdarahan
– Syok spontan
2 klinis +lab • Derajat III
• Laboratorium : – Anak gelisah,biru sekitar
– Trombositopenia (<100.000 /ul) mulut, kaki tangan
– Hemokonsentrasi (.>20%) dingin,tekanan darah
• Atau Tanda kebocoran plasma turun,nadi lemah
(efusi pleura,ascites, • Derajat IV
hipoproteinemia)
– Anak syok berat, diam
• Penurunan hematokrit setelah
resusitasi.
saja,tekanan darah tidak
terukur,nadi tak teraba
6
 Definisi Dengue (2009 )
Probable Dengue
• Tinggal di daerah endemis / bepergian dari endemis
dengue
• Demam dan dua dari gejala sbb :
 Mual, muntah
 Ruam
 Sakit dan nyeri ( otot, tulang )
 RL (+)
 Lekopeni
 Salah satu dari “ tanda bahaya “
Laboratorium Dengue
• Tidak didapatkan perembesan plasma
 Klasifikasi dengue ( berat ringan)
Dengue mempunyai spektrum klinis yang luas dan
kadang sulit diprediksi :
 self limiting disease (kebanyakan pasien )
 Dengue berat ( sedikit populasi), kharakteristik
perembesan plasma ( perdarahan + / - )

Klasifikasi Dengue tahun 2009 :

•Ditunjang dengan klinis dan laborat parameter
•Membedakan antara “ severe dengue “ dan
“ non severe dengue “
•Klasifikasi akan membantu klinisi menentukan
seberapa intens terapi dan observasi.
 Klasifikasi Dengue ( 2009 )
DENGUE ± Tanda2 Bahaya DENGUE BERAT

1. Kebocoran plasma berat

2. Perdarahan berat
3. Disfungi organ berat

• Diagnosis Presumptive Tanda2 Bahaya * 1.Kebocoran plasma berat mengarah ke

• Demam • Sakit perut atau nyeri tekan • Shock (DSS)
• Anoreksia and nausea • Muntah terus menerus • Akumulasi cairan dengan
• Ruam • Penumpukan cairan (klinis)
•
sesak nafas
Sakit dan nyeri • Perdarahan mukosa
•
2. Perdarahan berat dievaluasi (klinisi)
± tanda-tanda bahaya • Lethargy; lemah
• 3. Disfungsi organ berat
Leukopenia
• Pembesaran hati >2cm • Liver: SGOT atau SGPT >=1000
• tourniquet test (+)
• Laboratory: peningkatan HCT • SSP : penurunan kesadaran
• Riwayat tetangga DBD
dengan penurunan jumlah • Jantung & organ lain
• / perjalanan ke daerah trombosit yang cepat
endemik
Gunakan untuk menilai berat ringan nya DBD I-II
10
( deteksi awal kearah DBD III-IV )
 Tanda dan Gejala ( Anamnesis )

KLMNOPR

K epala nyeri
L emah

Demam/panas tinggi M ual,muntah

mendadak N yeri O tot & sendi
Terus menerus
P erdarahan spontan
selama 2-7 hari.
hari
Edema palpebra
Sesak nafas R uam
/efusi pleura
ascites Hari ke 4-6 )  Tanda Leakage11
Pemeriksaan penunjang

12
Efusi pleura pada
hemitoraks kanan PEI = A/B x 100

B
A
Indikasi Klinis RLD :
1.DSS
Diafragma kanan > tinggi 2.Pasien < 1 th , lab
dari pada kiri ( 2 sic ) Hemokonsentrasi (-), tp tanda
leakage (+)
• Hemithoraks kanan : lebih opaque daripada kiri 3.Perjalanan klinis , anak
• Densitas hilus kanan lebih daripada hilus kiri makin sesak. ( PEI ? Edema
• Diaphragma kanan lebih tinggi daripada kiri (> 2 paru ? )
sela iga )
TIDAK INDIKASI :
• Efusi pleura kanan
1.Pasien DBD saja
2.Evaluasi pasca Foto pertama
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile PEI (+), ingin evaluasi ulang
13
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30 ( klinis baik )
 Perjalanan penyakit Dengue
Viremia :
Sakit kepala, mual, mialgia
Nyeri tulang dan ruam Fase Kritis
Masa inkubasi Fase Demam Penyembuhan

0 1 2 3 4 6 8 10

Setelah masa inkubasi, penyakit mulai muncul

Kharakteristik dibagi menjadi 3 fase :

Fase demam  Permulaan gejala

Fase kritis  terjadi sesaat bersamaan dengan penurunan suhu

Fase Penyembuhan  terjadi saat perbaikan perembesan plasma 14

 Fase demam Fase kritis
Fase konvalesen

1 3 4 6 7 8

P
Hemoglobin : Normal A
Hematokrit : Normal Hemoglobin : Meningkat N
Trombosit : Normal Hemoglobin : Normal
Hematokrit : Meningkat T
Hematokrit : Normal
Trombosit : Menurun A
Periksa Laboratorium / Trombosit : Normal
U
24 jam Periksa Laboratorium / A
Periksa Laboratorium /
6-12 jam 12- 24 jam N
(jika Rawat Inap )
Infus rumatan D5%- Infus RL/RA/Na CL Infus D 5 % -1/2 NS 3-
1/2NS 7 cc – 5 cc – 3 cc /kgBB/jam 1.5 cc/kgBB/jam Tx
 Perjalanan Infeksi Dengue
1. Demam Dengue
Tersangka Expanded
2. DBD Derajat 1
DBD 3. DBD Derajat 2 Dengue Sindrom
4. DBD Derajat 3 dan 4 ( Overload
5. EDS ( Edema Paru, cairan )
Perdarahan masif, Gagal
organ )

1 – 3 hari 4 – 6/7 hari 6/7 – 8 hari

Fase Penyembuhan
Fase Fase Rawan / Kritis / konvalesen
Demam

Pembuatan KDRS
KDRS  24 jam setelah
Tergantung saat datang 
terdiagnosis diagnosis sudah tegak / 16
 Hari sakit / demam
Pasien periksa ke pelayanan kesehatan
1 saat awal demam ( fase demam )
Saat fase demam , sangat sulit untuk
2 mengetahui kearah dengue dan sulit
memprediksi perjalanan infeksi dengue.
&
- Kontrol harian saat fase demam sangat penting untuk
3
menghindari rawat inap yang tidak indikasi dan
mendeteksi apakah pasien masuk dalam kategori
dengue berat.
Tatalaksana secara komprehensif pada rawat jalan, deteksi
awal dan management dengue sangat penting
 Management Dengue
Tahap 1 : Anamesis lengkap

Tahap 2 : Pemeriksaan Fisik : Cermat dan seksama

Tahap 3 : Pemeriksaan Penunjang

Tahap 4 : Diagnosis saat fase Dengue dan berat ringannya

Tahap 5 : Penentuan Tatalaksana Rawat Jalan/ Inap/ Gawat

Group A Group B Group C

Segera rujuk ke
Rawat Jalan Rawat Inap RS Rujukan
( Emergency )
Ke RS
 Group A. ( Rawat Jalan )
Pasien dapat minum dan kencing adekuat

Group A  Rawat Jalan dan

lakukan spt dibawah ini :
1. Berikan petunjuk
saat akan rawat
 Intake : minum yang adekuat jalan
 Output : kencing cukup min 2. Follow up setiap
se x / 4-6 jam . hari.
 Tidak muncul tanda bahaya
3. Serial darah rutin
 Lab : hematokrit dan tanda
vital stabil 4. Identifikasi “
 Tidak ada keadaan co- Tanda bahaya “
morbiditas seawal mungkin
 Tips untuk perawatan rawat jalan
1. Bed rest

2. Minum yang banyak 

 6 – 8 gelas cairan (dewasa), 3-4 gelas ( tergantung

umur anak )
 Jenis cairan : susu, air kelapa, juice , oralit, soup
 Jika hanya air putih , akan menyebabkan gangguan
elektrolit
3. Tatalaksana demam 

 Berikan parasetamol jika demam > 38 C

 Tepid ( kompres hangat )
 Jangan diberikan ibuprofen atau aspirin (NSAID)
Tips untuk perawatan rawat jalan (lanj)
4. Menurunkan perindukan nyamuk dan jentik di sekitar rumah

5. Segera ke RS bila muncul keadaan “ tanda bahaya “

 Muntah frekuen , tidak dapat minum dan kencing sedikit

 Perut yang sakit sekali
 Lesu , penurunan kesadaran dan kejang
 Perdarahan :
- Bintik perdarahan di kulit
- Perdarahan di hidung dan gusi
- muntah darah
- berak hitam
- perdarahan menstruasi lebih banyak.
 Pucat, dingin di tangan dan kaki.
 Kesulitan pernafasan
 “ Pearls di Rawat Jalan “

Apa yang harus di cegah ?

 steroid
 NSAID mis salisilat (aspirin), mefenamic acid ( ponstan)
diclofenac (voltaren) injeksi dan supositoria

Kenapa steroid merupakan kontra indikasi untuk Dengue ?

 Tidak di rekomendasikan oleh WHO

 Beberapa penelitian ( sedikit sekali )
 Tidak ada evidence
 Banyak terjadi efek samping : perdarahan saluran cerna, hiperglikemia dan
menurunkan imunitas / imunosupresi
 Management Rawat Jalan : Group B

Group B 
 Muncul tanda bahaya 1. Segera Rawat Inap
 Co-morbiditas penyakit : 2. Monitor tanda vital secara
- DM frekuent
- Gagal Ginjal 3. Gunakan nilai hematokrit
- Kehamilan sebagai petunjuk
- Bayi 4. Berikan IV line infus
- Masa Remaja isotonik
 Kondisi Indikasi sosial : 5. Koreksi asidosis metabolik,
- Hidup sendiri elektrolit ( jika didapatkan
- Tinggal jauh dari RS gangguan
 Management Kegawatan : Group C

Group C
 Perembesan plasma berat
 Dengan syok dan / akumulasi
cairan berat dengan sesak nafas Memerlukan
treatment
 Perdarahan berat kegawatan dan
 Gangguan fungsi organ : segera rujuk
- SGOT/SGPT ≥ 1000 dan
atau
- Penurunan kesadaran.
 Resume Management Dengue

Group A. Group B. Group C

 Berikan minum  Tanda bahaya (+)  Perembesan plasma berat,
adekuat syok dan / akumulasi
 Kencing se x dalam  Dengan Penyakit : DM, cairan dengan distres
4-6 jam
 Tidak ada tanda
Gagal ginjal,hamil,bayi dan respirasi
bahaya lansia  Perdarahan berat
 Hematokrit & tanda  Gangguan organ : SGOT
vital baik  Kondisi sosial : tinggal SGPT > 1000. dan
 Tidak ada co- sendiri , jauh penurunan kesadaran
morbiditas
 Berikan petunjuk  Rawat Inap  Segera Rujuk RS Rujukan
sebelum pulang  Monitor hemodinamik secara dengan tatalaksana
 Follow up setiap frekuent kedaruratan
hari  Gunakan Hematorit sebagai
 Serial darah rutin intervensi terapi
 Identifikasi “ tanda  Gunakan IV isotonik
bahaya “  koreksi asidosis,elektrolit
 Keadaan saat fase demam
• Terjadi 2-7 hari
• Suhu tinggi, dapat diatasi dengan penurun panas
• Gejala : mialgia, sakit kepala, nyeri belakang mata,
nyeri tulang dan ruam
• Sulit dibedakan antara dengue dengan infeksi virus
yang lain
• Darah rutin normal pada hari 1-2 demam.
Keadaan yang terjadi dapat :
•Perubahan tingkah laku
•Tidak fokus dan tidak bisa konsentrasi dalam bekerja
Pada anak :
•Mual dan muntah lebih dominan 26
Perubahan dari fase demam ke fase kritis
• Biasanya terjadi hari 4-7 dr perjalanan penyakit
• Dapat terjadi pada 3 hari (awal) atau 7 -8 hari
(lambat)
• Bersamaan dengan suhu turun.
Pengenalan “ tanda bahaya “ / warning signs
Identifikasi pasien saat alami syok atau risiko untuk terjadi syok

Tanda Bahaya :
1.Perut sakit sekali
2.Muntah terus menerus
3.Perdarahan mukosa
4.Lethargi, tidur terus
5.Pembesaran hati > 2 cm
6.Akumulasi cairan
Laborat yang bahaya :
1.Leukopeni
2.Penurunan trombosit cepat
3.Peningkatan hematokrit
27
 Kapan ke Rumah Sakit ( utk Rawat Jalan )
Tanda-tanda Kegawatan ( rawat inap )
( demam turun + M P 2 K 3 N )

Pemantauan oleh Orang tua

Muntah2 Kencing <<

Ke RS/ Lapor dr Kulit (kaki,tangan
Perut Sakit
dingin )
Perdarahan
Kesadaran /kejang
Pemantauan oleh dokter / Petugas Medis
- MP2K3 N + PLHL Nafas cepat
- Penumpukan cairan Klinis ( leakage )
-Lethargy
-Hepatomegali ( + 2 cm dlm evaluasi )
-Laborat :
- Peningkatan Hematokrit cepat
28
- Penurunan Trombosit cepat
 Tatalaksana kasus tersangka DBD
dan DBD (Rawat Inap)
Tersangka DBD : Cairan awal ( DBD )
RL/NaCl 0,9%/RA
Infus D 5 ½ NS maintenance
5-7 cc / kg / jam (1 – 2jam)
Ulang laborat serial / 24 jam
3-5 cc / kg / jam (2 – 4jam)
2-3 cc / kg / jam atau kurang (evaluasi baik, ganti cairan rumatan)

29
 Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Cek kadar hematokrit
•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit

Ya Tidak
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
Stop IVFD dalam 10-20 menit Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Koloid 10-20ml/kg.BB
Transfusi darah
dalam 10-20menit, jika syok
(Acidosis, Bleeding, Calsium, Sugar) * menetap dianjurkan transfusi 30
 Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

• Berikan oksigen 2-4L/menit

• Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ya Syok teratasi Tida

k
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Evaluasi Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
dalam 10-20 menit
Stop IVFD Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok Transfusi darah
menetap dianjurkan transfusi
31
 Pemantauan DBD saat syok
1. Tanda Vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap jam
jika sudah teratasi
2. AGD, Gula darah, Kalsium pd saat masuk RS terutama
syok dekompensasi atau syok berkepanjangan.
3. Hematokrit harus diperiksa sebelum pemberian
cairan resusitasi pertama dan kedua , selanjutnya
setiap 4-6 jam
4. Produksi urin harus ditampung dan diukur
5. Jika ditemukan ganggan fungsi organ misalnya ginjal,
hati, pembekuan,jantung maka periksa fungsi
hati,fungsi ginjal, fungsi koagulasi dan EKG

32
 Pemantauan DBD saat syok…….’
6. Perhatian khusus diberikan untuk
kemungkinan terjadinya edema paru
akibat kelebihan cairan, maka periksa
keadaan respirasi yaitu : nafas cepat, nafas
cuping, retraksi, ronkhi basah tidak nyaring ,
dan peninggian tekanan vena jugularis,
hepatomegali, asites, efusi pleura. Jika
muncul, maka pertanda resusitasi cairan tidak
dilanjutkan lagi,mulai di berikan inotopik
dengan rujuk ke Unit Perawatan Intensif.

33
 Pearls dan Pitfalls : perut sakit
• Pearls : ( mutiara ) signifikan untuk penyakit Dengue
 Perut sakit sekali berhubungan dengan
peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan /
syok saat suhu menurun
 Perut sakit menjadi keluhan utama
 Hati-hati dengan gejala yang mirip dengan kelainan bedah

Pitfall : (jebakan )
 perut yang membesar (ascites)+ hati yang membesar
juga akan menyebabkan perut sakit. Pastikan
apakah adanya overload cairan.!
jika keadaan seperti ini dianggap plasma leakage lalu
cairan ditingkatkan  akan terjadi edema paru. 34
 Pearls : Muntah terus menerus

• Apakah yang disebut muntah terus menerus

 Lebih dari atau sama dengan tiga kali per hari
 Pasien tidak bisa menerima cairan minuman

• Signifikan dengan muntah terus menerus

 Tanda penting terjadinya perembesan plasma
35
 Pearls : letargi
• Apakah letargi merupakan hal berhubungan
dengan dengue ?
 Pasien tiduran terus melebihi dari biasanya
 Pasien sering tidur sepanjang waktu
 Pasien tidak tertarik dengan acara TV atau
makanan
 Pasien terlalu lemah untuk jalan ke toilet;
Ingat : penurunan kesadaran :
syok reversibel + hipoperfusi
cerebal. 36
 A-B-C-S Examination
Abbreviation Lab exam Note
A – Acidosis Blood gas Indicate prolonged shock, multi organ failures
analysis Examined: liver function, BUN, ureum,
creatinin.
B – Bleeding Hematocrit If Ht dropped compared to previous value or
not rising, cross match for blood transfusion
soon
C – Calcium Electrolyte Ca++ Hypocalcemia always occur in all DHF cases
but asymptomatic. In severe or complicated
case is indicated.
S – Blood sugar Blood sugar Most severe cases have poor appetite and
(dextrostix) vomiting
Those with liver dysfunction hypoglycemia.
Some cases may have hyperglycemia.

37
Note: profound shock or have complications, and cases with no clinical improvement
 Apa yang terjd saat fase kritis
Peningkatan Berapa lama peningkatan permebilitas
permeabilitas plasma
24 – 48 jam
Peningkatan permeabilitas signifikan
Apa yang terjdi jika tidak
diterapi
Berkembang menjadi “ warning signs “ Meninggal

Penurunan kondisi pasien

Syok terjadi saat fase kritis dimana perembesan plasma banyak yang
hilang
Syok dapat diperkirakan denga mengetahui adanya “ warning signs “
Suhu tubuh mungkin sub – normal saat syok terjadi
Jika lekosit meningkat  kemungkinan ada perdarahan pada pasien
tsb.
38
 Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……ml/jam

10
Kecepatan cairan (ml/jam)

7ml/kgBB/jam
5ml/kgBB/jam
6
3ml/kgBB/jam
4 1,5ml/kgBB/jam

0 6 12 18 24 30 36 42 48
Ht

Trombo

Jam

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

Jenis

Jumlah

Ht, %

Urin,ml
39
 Anak Laki-laki
overweight
Umur 8 tahun
BB : 55 kg. TB : 134 cm

Cara menghitung BB ideal

A adalah :

1.Tarik garis dari TB

kearah persentil 50  A.
2.Tarik garis dr A ke B
( persentil 50 di BB )
3.B  adalah BB ideal
B ( 30 kg utk hitung cairan )

40
 Anak 8 tahun
BB 55 kg TB : 134 cm
 BB Ideal : 30 kg.
 Penggantian cairan : ( INFUS  1 CC 15 TPM ) ( BAGI 4 ) ; 1 CC = 20 TPM ( BAGI
3)
 7 cc/kgBB/jam selama 2 jam : 7 x 30 = 210 cc/jam ( 52 tpm)
mis jam 10.00 -12.00
 5 cc /kgBB/jam selama 4 jam : 5 x 30 = 150cc/jam ( 35 tpm)
jam 12.00-16.00 ( Lab ulang )
 3 cc /kgBB / jam selama 4 jam : 3 x 30 = 90 cc/jam ( 22 tpm)
jam 16.00-20.00

41
 Gambaran fase penyembuhan
Apa yang terjadi saat fase rekonvalesen / penyembuhan
Permebilitas pembuluh darah kembali ke normal
 Gradual reabsorbsi / penyerapan dari ekstravaskuair dalam 48-72 jam

Ciri perbaikan dari fase kritis menjadi fase penyembuhan

Klinis :
1.Perbaikan klnis dan status hemodinamik baik
2.Diuresis baik
3.Demam tapal kuda
4.Mungkin bradikardi
5.Kuit  daerah keputihan diantara kemerahan kulit pada kulit pasien.

Laboratory test :
1. Hematokrit stabil
2. Hematokrit mungkin turun sedikti karena hemodilusi pemberian cairan
3. Lekosit akan segera naik saat fase penurunan suhu.
4. Trombositopenia lebih lama dari padal eukopenia.
42
 Ringkasan problem setiap fase
Fase Demam

Dehidrasi Demam tinggi  gangguan

neurologi
Faktor kontribusi
1. Halusinasi
1.Intake buruk dan anoreksia serta
2. Kejang demam
mual
2.IWL keluar saat demam tinggi

Fase Kritis
Plasma leakage  hipovolemia dan syok
Perdarahan berat
Gangguan organ mis lever ( hati ) , ginjal dan organ lain.

Fase Penyembuhan

Hipovolemia dan overload cairan oleh karena

management cairan yang tidak benar.
43
 Kapan dikatakan Dengue Berat
• Dengue berat dengan kriteria sbb :
1.Plasma Leakage yang berat
2.Perdarahan yang berat
3.Organ impairmament

Manifestasi perdarahan berat pada dengue berhubungan

dengan plasma leakage.
Penurunan perfusi organ dan hipoksia jaringan
Organ impairment.
44
 Pearls dan Pitfalls : Dengue syok
Syok Dengue terjadi secara berkesinambungan secara fisiologik

Syok kompensated Dekompensated

( Awal ) ( akhir ) hipotensi dan
penuruna tek drh
Stabil Warning sign Compensated Hipotensi
syok
Cardiac Arrest
Identifikasi dan treatment syok awal akan memperbaiki outcome
Treatment yang terlambat  komplikasi perdarahan dan organ
impairment

Pittfalls : Kenapa sampai ada yang tdk mengetahui bahwa pasien alami syok ???
-Walau syok , anak masih sadar dan tidak sepertigejala syok pada umunya
-Pemeriksaan yang seksama akan mengenal pasien syok sebelum sampai cardia
carrest.
45
Tidak indikasi Indikasi Rawat Inap
TROMBOSITOPENI
saja !!!!!!!! Bangsal, HCU, PICU
1. Tersangka DBD
2. DBD 1
3. DBD 2 ( tidak berat )

1. SSD teratasi
2. Hiperpireksia
3. Distres Respirasi

1. Gagal Nafas /Edema

paru
2. Profound
Syok/berulang
3. Ensefalopati Dengue
4. DIC / PIM Dengue 46
Rujukan dari Fasilitas Primer ke Sekunder

 Pasien dengan hiperpireksia ( > 41,2 C )

 Pasien DBD dengan perdarahan
 Pasien DBD dengan sesak nafas
 Pasien DBD alami syok
 Pasien tidak respon dengan terapi cairan
kristaloid ( lini pertama resusitasi cairan )
dengan hasil hematokrit masih tinggi
 Tindakan sebelum rujukan
 Diskusi dengan keluarga tentang keadaan
pasien
 Kontak terlebih dahulu dengan pihak RS yang
akan dirujuk dengan Dokter ( jaga IGD) dan
perawat tentang keadaan pasien
 Stabilkan terlebih dahulu sebelum transfer
 Pastikan “ Surat rujukan dilengkapi dengan
keadan pasien ( tanda vital, diuresis ,
monitoring laboratorium, serta tindakan apa
saja yang sudah dilakukan
 Tindakan sebelum rujukan

 Saat transfer , dipastikan IV line jalan dengan

tepat ( jangan berlebihan  khawatir
overload), di awasi dengan perawat.

 Segera mengabari Spesialis yang tugas di IGD

sesegera mungkin saat pasien tiba di IGD.
Rujukan dari Fasilitas Sekunder ke Tertier

 Bayi kurang dari 1 tahun

 Pasien obesitas
 Syok berkepanjangan
 Perdarahan berat ( hematemesis melena)
 Syok berulang 2-3 x
 Hasil laboratorium masih ada peningkatan
hematokrit ( sdh resusitasi cairan) & tidak tersedia
koloid.
Rujukan dari Fasilitas Sekunder ke Tertier’
lanjt’’’’’’’

 Pasien dengan latar belakang sakit kronik

( DM, hipertensi, penyakit jantung, penyakit
hemolitik )
 Pasien dengan keadaan “ fluid overload “
 Pasien dengan multi organ involvement
 Pasien dengan gangguan neurologi
( penurunan kesadaran , kejang )
 Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS)
Klinis Hasil Laboratorium
Demam / Riwayat Ya / tidak Tromb saat diagnosis
demam
Uji Tornikuet + / - Hemoglobin saat diagnosis

Hepatomegali Hematokrit saat diagnosis

Syok Hematokrit saat datang /

pulang
Klinis Lain ( alternatif akumulasi cairan Ig M + / -

Efusi Pleura + / - Ig G + / -

Ascites + / - Ns 1 Ag Dengue + / -

Hipoproteinemia + / -

Demam dengue
Demam Berdarah Dengue Sindrom Syok Dengue 52
Kriteria Memulangkan Pasien

• Tidak demam selama 24 jam tanpa

antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Tampak perbaikan klinis
• Hematokrit stabil
• Tiga hari syok teratasi
• Jumlah trombosit cenderung
meningkat (>50.000/ul)
• Tidak dijumpai distres pernafasan
(disebabkan oleh efusi pleura atau
asidosis)
 Tanda Vital

Usia H.R R.R SBP/DBP

< 1 tahun 120-160 30-60 60-95/35-69

1-3 tahun 90-140 24-40 95-105/50-65

3-5 tahun 75-100 18-30 95-110/50-65

6-12 tahun 75-100 18-30 90-110/57-71

12-16 tahun 60-90 12-16 112-130/60-80

54
 Nilai Normal

Usia Hemoglobin Hematokrit

%
< 3 Bln 13.5-19.5 38 + 6
> 3 Bln 9.5-13.5 40 + 5
1 Thn 10.5-13.5 41 + 4
3-6 Thn 12 - 14 41 + 4
10-12Thn 11.5-14.5 41+4
Laki 14 - 18 42 – 52
Perempuan 12 - 16 37 - 47
55
 Take home message
• Dalam diagnosis DBD memerlukan kecermatan secara
klinis dan kelengkapan laboratorium
• Diagnosis dan tatalaksama mengalami pembaharuan
dari WHO 1997 – 2012, namun di Indonesia masih
menggunakan 1997, sedangkan lainnya dapat
diaplikasikan dalam tatalaksana.
• Kedepan direncanakan ada perubahan diagnosis
dengan perubahan ICD X.
• Dengan menggunakan acuan sesuai Kriteria WHO 1997,
diharapkan tidak terjadi under atau over diagnosis.

56
 Take home message
• Pemeriksaan penunjang selain hematologi +
serologi dengue , juga dilengkapi dengan
pemeriksaan penunjang lainnya ( albumin,
Foto dada) jika dengan darah rutin belum bisa
tegak kearah DBD.( mis tidak ada
hemokonsentrasi ok perdarahan dll )
• KDRS segera dibuat dan dilaporkan begitu
DBD tertegakkan diagnosisnya.

57
Terimakasih