Undescended Testis

Definisi
• Undescended testis (UDT) atau kriptokidisme: absans dari satu atau
kedua testes pada posisi skrotal normal, yang pada pemeriksaan klinis
dapat teraba (palpable) atau tidak (non-palpable).
• Posisi normal skrotal: posisi midpoint dari testis tepat pada atau
dibawah midskrotum.
Epidemiologi & Faktor risiko

• Insidensi dari UDT: sekitar 3-6% pada bayi cukup bulan dan 30% pada
bayi prematur.
• Penyebab dari kriptokidisme masih belum jelas peran genetik dan
lingkungan.
• Faktor risiko: prematuritas, berat bayi baru lahir yang rendah, kecil untuk
masa kehamilan, kembar dan pemberian estrogen pada trimester pertama
Klasifikasi

Klasifikasi UDT
 Testis palpable
• Undescended Testis (inguinal)
• Merupakan kasus UDT dengan lokasi testis pada
jalur normal penurunan testis, namun terhenti dalam
perjalanan turun ke skrotum.
• Testis Ektopik
• Posisi testis ada diluar skrotum, diluar jalur normal
penurunan dari testis.
• Lokasi testis ektopik antara lain: superficial inguinal
pouch (paling sering), perirenal, peripenile, femoral,
transverse skrotal, contralateral skrotum, dan
inguinal superfisial
• Testis Retraktil Posisi dari Testis Ektopik
• Posisi didalam skrotum namun dapat teretraksi
(Diambil dari: Campbell 11th Edition)
dengan mudah keluar dari skrotum dan dapat
dikembalikan secara manual untuk kembali pada
posisi skrotal (sementara). .
• Kondisi tersebut disebabkan oleh refleks kremaster
yang overaktif. .
 Testis non-palpable
• Intraabdominal
• Testis intra-abdominal sebagian besar ditemukan dekat dengan cincin inguinal interna.
• Lokasi-lokasi yang mungkin antara lain ginjal, dinding abdomen anterior, dan rongga
rektovesika.
• Pada beberapa kasus dengan cincin inguinal interna yang terbuka, testis mungkin
peeping ke dalam kanalis inguinalis.
• Absans Testis
• Absans testis dapat terjadi unilateral maupun bilateral.
• Absans testis unilateral (Monorkismus) terjadi pada 4% kasus sedangkan Absans testis
bilateral (anorkismus) kurang dari 1%.
• Absans testis dapat disebabkan oleh agenesis dan torsio intra-uterus yang
menyebabkan atrofi testis.
• Istilah Vanishing testis, digunakan untuk ketiadaan testis yang disebabkan kondisi infark
oleh torsio dari pembuluh darah gonadal.
Diagnosis
Peran anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting dalam mendiagnosis anak laki-
laki dengan UDT
Anamnesis
• Testis pernah teraba di skrotum  mungkin kondisi sekarang berupa testicular ascent
• Riwayat pembedahan di daerah inguinal  UDT sekunder (terperangkapnya testis
• Riwayat prenatal: terapi hormonal pada ibu untuk reproduksi, kehamilan kembar,
prematuritas.
• Riwayat keluarga untuk UDT, hipospadia, infertilitas, intersex, pubertas prekoks
Pemeriksaan Fisik
• Mencari adanya tanda-tanda sindrom: dismorfik, hipospadia, atau genitalia ambigua.
• kondisi pasien harus dalam keadaan relaksasi dan posisi frog-leg atau crosslegged.
• Pada pasien gemuk: posisi sitting cross-legged atau baseball catcher’s.
• Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang tenang dan hangat.
• Tangan pemeriksa harus dalam keadaan hangat untuk menghindari tertariknya testis ke
atas
Pencitraan
Pemeriksaan pencitraan tidak dapat menentukan dengan pasti apakah testis
ada atau tidak.
Ultrasonografi kurang kemampuan diagnostik untuk menemukan testis
dengan pasti atau menentukan bahwa testis intra-abdomen benar tidak ada.
Oleh karena itu, penggunaan berbagai modalitas pencitraam seperti
ultrasonografi dan magnetic resonance imaging (MRI) untuk UDT terbatas
dan hanya direkomendasikan pada skenario klinis spesifik dan tertentu
(misalnya identifikasi struktur Mullerian pada kasus kecurigaan DSDs).
Tatalaksana
• Tatalaksana baiknya dilakukan pada rentang usia 6-12 bulan.
• Setelah mencapai usia 6 bulan sangat jarang ditemukan UDT yang dapat
turun secara spontan.
• Intervensi dianjurkan untuk dilakukan sebelum usia 12 bulan (paling
lambat 18 bulan), karena hilangnya sel germ dan Leydig sudah ditemukan
pada temuan histologi  dapat mengakibatkan infertilitas.
• Bila tidak ditatalaksana lebih awal dapat menjadi keganasan testikuler
Algoritma tatalaksana UDT (Diambil dari: Campbell 11th Edition)
Tatalaksana: Pembedahan
• Pembedahan  Standar terapi untuk kasus UDT yang tidak turun secara spontan
• Jika testis tidak turun setelah usia 6 bulan maka perlu dilakukan tindakan pembedahan
sampai usia 1 tahun, atau maksimal saat berusia 18 bulan.

Pilihan tatalaksana UDT (Diambil dari:

Hinman 4th Edition)
Tatalaksana: Pembedahan
Testis Palpabel
• Orchidopexy menjadi pilihan utama untuk pembedahan testis teraba, yang dapat
diberikan dengan pendekatan inguinal atau skrotal.
• Pendekatan skrotal umumnya dikerjakan pada UDT yang letak rendah.
• Orkidopeksi inguinal merupakan teknik yang umumnya digunakan dengan tingkat
kesuksesan yang baik.
Inguinal Orchidopexy

Rincian pembedahan:

1. Pasien dalam posisi terlentang

2. Diseksi inguinal
3. Mobilisasi testis dan spermatic cord
4. Perbaiki defek hernia
5. Pembentukan kantung dartos
6. Relokasi testis
7. Penutupan
Inguinal Orchidopexy

Rincian pembedahan:

Diseksi inguinal
1. Insisi external oblique fascia. Bebaskan fascia jangan sampai memotong N. ilioinguinal.
Inguinal Orchidopexy

Rincian pembedahan:

Mobilisasi testis dan spermatic cord

1. Identifikasi testis dalam tunica vaginalis
2. Buka tunica vaginalis di bagian anterior dan lakukan insisi ke arah proximal hingga dasar.
Inguinal Orchidopexy

Rincian pembedahan:

Perbaiki defek hernia

1. Raih ujung dari tunica vaginalis di dekat inguinal ring dengan forcep.
2. Pisahkan spermatic cord dari peritoneum
3. Pisahkan perlekatan fascia spermatica interna sisi posterior dan lateral.
4. Tutup bagian peritoneum yang terbuka dengan jahitan purse-string
Inguinal Orchidopexy

Rincian pembedahan:
Pembentukan kantung dartos
1. Masukkan jari telunjuk ke arah scrotum. Buat insisi sepanjang 2 cm pada kulit scrotum
2. Bentuk kantung untuk testis dengan membebaskan kulit dari fascia dartos 1-2 cm. Lebarkan insisi dengan klem.
3. Jepit ujung fascia dengan klem Allis
Inguinal Orchidopexy

Rincian pembedahan:

Relokasi testis
1. Masukan jari telunjuk melalui insisi inguinal ke dalam kanalis inguinalis hingga meraba klem
2. Masukan klem mengikuti jari telunjuk ke arah kepala.
3. Jepit tepi tunica albuginea dan tarik melalui kanal menuju insisi di scrotum. Perhatikan jangan sampai terpuntir.
4. Beberapa dokter memilih menutup fascia dartos di belakang testis, sedang lainnya melakukan pexy testis pada
tempatnya dengan benang absorbable
Inguinal Orchidopexy

Rincian pembedahan:

Penutupan
1. Jahit m. obliqus internus dengan benang absorbable 3-0 / 4-0
2. Tutup m. obliqus eksternus dari arah kepala ke kaki untuk membentuk external ring baru.
3. Rapihkan fascia scarpa, tutup kulit dengan benang absorbable 3-0 / 4-0
Inguinal Orchidopexy

Komplikasi pasca Inguinal Orchidopexy

(Diambil dari: Hinman 4th Edition)
Tatalaksana: Pembedahan
Testis Non-Palpabel
• Untuk testis non-palpabel, pembedahan harus dapat dengan tegas menentukan apakah
testis ada atau tidak.
• Salah satu langkah penting pada pembedahan adalah pemeriksaan ulang yang teliti ketika
pasien di bawah anestesi umum, karena testis non palpabel dapat teridentifikasi dan
mengubah pendekatan pembedahan menjadi orkidopeksi inguinal standar.
• Cara termudah dan terakurat untuk menentukan lokasi testis intra-abdominal adalah
dengan laparoskopi diagnostik, diikuti dengan pengangkatan, orkidolisis, dan orkidopeksi
• Testis peeping dapat diletakkan pada skrotum secara laparoskopik atau melalui insisi
inguinal.
• Fowler-Stephens mungkin dapat menjadi pilihan pada kasus tastis intra abdomen dengan
letak testis >2 cm di atas cincin inguinal interna
Laparoscopic Orchidopexy

Rincian pembedahan

1. Inspeksi rongga peritoneum melalui landmark yang telah ditentukan

2. Kenali pembuluh darah dan cincin kontralateral, lalu cari cincin pada sisi yang mengalami UDT.
3. Ikuti vas ke arah lateral melalui ligament umbilicalis. Lakukan traksi pada scrotum ipslitateral.
4. Satu dari tujuh penanda mungkin ditemui.
Laparoscopic Orchidopexy

Rincian pembedahan

Satu dari tujuh penanda ini mungkin ditemui. (Diambil dari: Hinman 4th Edition)
Laparoscopic Orchidopexy

Rincian pembedahan

5. Bila testis ditemukan, makan dapat dilanjutkan dengan orchidopexy per laparoscopic. Pilih antara tindakan 1 tahap atau 2 tahap
6. Masukkan working port dan putar lensa ke arah dinding perut anterior.
7. Masukkan 2 port ukuran 3 atau 5 mm
8. Kenali testis, dan raih gubernaculum.
9. Bila testis dapat ditarik  langsung letakkan ke scrotum ipsilateral
Bila pembuluh darah terlalu pendek  lakukan prosedur bertahap
 Fowler-Stephens
• Dilakukan pemotongan proksimal dan transeksi dari pembuluh darah testikular, dengan
konservasi dari pembuluh darah arteri kolateral, melalui arteri deferensial dan pembuluh
darah kremaster.
• Modifikasi dengan ligasi rendah vasa spermatika mulai banyak dikerjakan,
• Keuntungan dari posisi insisi peritoneal, adalah struktur yang lebih panjang, sehingga
memudahkan peletakan ke dalam skrotum nantinya.
• Pendekatan ini berisiko mengakibatkan hipotrofi atau atrofi testis apabila pembuluh
darah kolateral tidak cukup.
• Survival dari testis pada teknik Fowler-Stephens satu tahap bervariasi antara 50% dan
60%, dengan tingkat keberhasilan mencapai 90% untuk prosedur 2 tahap.
• Keuntungan dari orkidopeksi 2 tahap, dengan tahap kedua dikerjakan sekitar 6 bulan
setelahnya adalah memungkinkan pertumbuhan dari pembuluh darah kolateral dan
meningkatkan mobilitas testikular. Preservasi dari gubernaculum juga menurunkan risiko
atrofi testis.
 Fowler-Stephens
• Tahap Pertama : Ligasi pembuluh darah
1. Pisahkan pembuluh darah spermatic. Clip pembuluh darah setinggi mungkin
2. Letakkan 2 clip 5 mm pada tiap pembuluh darah dan ikat dengan benang non
absorbable.
3. Pemisahan dilakukan pada tahap ke 2.
4. Pilihan lain yang dapat dilakukan : mengangkat pembuluh darah dan cauter.
5. Lakukan inspeksi dimana perdarahan terjadi.
6. Keluarkan port. Tutup dengan PDS.
 Fowler-Stephens
• Tahap Kedua : Relokasi testis (Dilakukan 6 bulan pasca tindakan pertama)
1. Insisi peritoneum dari internal ring ke gubernaculum.
2. Buat flap triangular dari peritoneum sepanjang 1 cm dari spermatic vessel.
3. Perluas insisi ke arah medial
4. Bebaskan vas deferens secara tumpul
5. Rain testis dengan forsep, nilai mobilitas testis.
6. Pisahkan gubernaculum sejauh mungkin dengan tetap mempertahankan pembuluh
darah.
7. Letakkan testis ke dalam scrotum
Laparoscopic Orchidopexy

Komplikasi akut pasca Laparoscopic Orchidopexy (Diambil dari: Hinman 4th Edition)
Laparoscopic Orchidopexy

Komplikasi lambat pasca Laparoscopic Orchidopexy (Diambil dari: Hinman 4th Edition)
Tatalaksana: NON Pembedahan
• Bukti berkualitas yang menunjukan efektifitas terapi medis sampai dengan saat ini masih
kurang, dan penggunaannya berkaitan denga angka efek samping yang tinggi.
• Efek samping antaralain:
• Eritema dan pigmentasi skrotum, serta induksi pertumbuhan rambut pubis dan
panjang penis (jangka pendek) .
• Nyeri setelah injeksi intramuskular dari human chorionic gonadotropin (hCG).
Semua efek samping ini cenderung berkurang setelah terapi dihentikan
• Sekitar 20% dari testis yang turun dengan terapi hormonal memiliki risiko untuk re-
ascending di kemudian hari
• Regimen yang tersedia untuk terapi hormonal antara-lain Human Chorionic
Gonadotropin (hCG) dan Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)
Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

• hCG akan menstimulasi produksi testosteron endogen dan umumnya diberikan dengan
injeksi intramuskular
• Terdapat pilihan dosis 1,5 IU dan dosis bergantung berat badan hingga 3,0 IU setiap 2
hari selama 14 hari (tidak ada perbedaan)
• Injeksi dosis rendah yang lebih jarang seminggu selama 5 minggu lebih superior
dibandingkan satu suntikan dosis tinggi tiap 7-10 hari selama 3 minggu.
• Telah dilaporkan bahwa terapi hCG dapat merusak spermatogenesis di masa depan
karena meningkatkan apoptosis sel germ, termasuk perubahan inflamasi akut pada
testis dan pengurangan volume testis pada saat dewasa.
Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)

• Regimen Analog GnRH tersedia: buserelin dan gonadorelin (sediaan semprot hidung)
• Regimen dosis yang umum diberikan adalah 1,2 mg per hari dalam 3 dosis terbagi,
selama 4 minggu.
• Tingkat keberhasilan bervariasi, antara 9 sampai 60%, akibat strategi pengobatan yang
beragam dan populasi pasien yang heterogen.
• Terapi hormonal mungkin dapat meningkatkan indeks fertilitas dan menjadi sebagai
terapi tambahan dari orkidopeksi.
• Panel EAU merekomendasikan terapi endokrin dengan GnRH analog dengan dosis
yang dijelaskan di atas pada anak laki-laki dengan bilateral UDT untuk menjaga potensi
fertilitas.