MALARIA MALARIA MALARIA MALARIA

PADA ANAK PADA ANAK PADA ANAK PADA ANAK

DIVISI INFEKSI TROPIS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FK USU/RS. HAM
SEJARAH DAN TRANMISI
Malaria protozoa dari genus plasmodium
Empat spesies :
P. malariae P. falciparum
- P. ovale P. vivax
2
- P. ovale P. vivax
Transmisi malaria gigitan nyamuk Anopheles betina yang
terinfeksi atau melalui inokulasi langsung pada sel darah
merah
Transmisi malaria melibatkan interaksi antara parasit
malaria, manusia sebagai pejamu dan nyamuk sebagai
vektor serta lingkungan
Survey WHO; 2000: 6 juta orang di Indonesia terinfeksi per tahun;
Mortalitas setiap tahun: 700 orang.
Situasi Malaria di Indonesia?
4
PATOGENESIS
TISSUE ANOXIA KARENA :
A. Anemia - Hemolisis
- Intra vaskular
- Ekstra vaskular
3
- Ekstra vaskular
- Penekanan sumsum tulang
B. Perubahan pada sel darah merah
- Bentuk lebih pipih
- Pembentukan knob
- terbentuknya sekwester
C. Rusaknya endotel kapiler
- Terbentuknya membran
- Meningginya permeabilitas
D. Perubahan aliran darah
- Vasokonstriksi arteriol
5
- Vasokonstriksi arteriol
- Vasodilatasi capillary bed
- Obstruksi kapiler
E. Histotoxic Anoxia
F. Respons Imunologis
MANIFESTASI KLINIS
Gigitan Nyamuk Infeksius
Masa Inkubasi
6
- Pd hari I serangan demam irreguler dan pada akhir
minggu I serangan demam datangnya teratur
disebut Paroxysmal, tdd 3 gejala :
1. Stadium Dingin ( 15 - 60 menit )
Kedinginan Menggigil Rigor
Temp. meninggi, nadi cepat dan halus,
TD naik
2. Stadium Panas ( 2 jam atau lebih )
Temp. naik ( 39 - 40
0
C ) Nadi penuh
TD naik Pernafasan cepat
Terasa panas Kulit merah dan kering
Mual, muntah, haus lemas, gelisah, delirium
Sakit di belakang mata
7
Sakit di belakang mata
3. Stadium Berkeringat ( 1 jam )
Keringat di pelipis Temp. turun Normal
Nadi dan TD normal
Rasa capek, lelah dan tertidur
M. Falc. M. Vivax M. Ovale M. Mal.
- M. inkubasi
- Paroxysmal
- Darah tepi
- % Sel darah
8 15
48
Cincin &
gamet
Dpt > 50
10 15
48
Semua
stadium
10 15
48
Semua
stadium
20 40
72
Semua
stadium
8
- % Sel darah
merah yg
terinfeksi
- Manifestasi
ganas
- Perjalanan
penyakit
(thn)
Dpt > 50
Sering
1
2 3
Jarang
3
2 3
Jarang
3
< 1
Jarang
Bervariasi
Perjalanan Penyakit Pd Penderita Yang Tidak Diobati
1. Falciparum Malaria :
- Serangan jarang > 3 minggu
- Biasanya recrudescence tdk terlihat ssdh 9 - 12 bln
2. Vivax Malaria :
- Serangan berlangsung selama 6 - 12 minggu
- Relaps terjadi bbrp minggu / bln ssdh masa tenang
9
- Relaps terjadi bbrp minggu / bln ssdh masa tenang
- Biasanya stlh 3 thn meninggalkan area endemik,
relaps jarang terjadi
3. Malariae Malaria :
- Serangan bisa bbrp bulan
- Relaps srg terjadi, bisa terjadi ssdh beberapa tahun
DIAGNOSIS
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan darah tepi Bentuk aseksual (+)
3. Identifikasi spesies parasit
Dipertimbangkan pada seseorang yang bepergian ke
daerah endemis dan sedang demam
10
Diagnosis laboratorium pemeriksaan mikroskopik
dari apusan darah tipis dan tebal
Pemeriksaan darah tepi parasit muda bentuk
cincin (ring form), trofozoit, schizont, gametosit
PENATALAKSANAAN
A. Pengobatan Non Spesifik : Simptomatik & suportif
- Dehidrasi : cairan oral, intravenous
- Anemia : transfusi darah
- Hiperpireksia : Tapid sponge, antipiretik
- Hipoglikemia : IV - glukosa - Hipoglikemia : IV - glukosa
- Edema pulmonum : O
2
, diuretik, cairan
- Asidosis metabolik : Na-bikarbonat
- Syok : cairan, darah, dll
- Parasitemia 10% : transfusi tukar partial / total
B. Pengobatan Spesifik :
Dosis tergantung kepada luas permukaan tubuh dari
dosis dewasa
Dosis Obat untuk Anak
BB (Kg) Umur Luas permukaan % Dosis
tubuh ( m
2
) Dewasa
3,2 Newborn 0,21 12 ( 1 / 8 )
4,5 2 bulan 0,26 15 ( 1 / 6 )
11
4,5 2 bulan 0,26 15 ( 1 / 6 )
6,5 4 bulan 0,34 20 ( 1 / 5 )
10,0 1 tahun 0,42 25 ( 1 / 4 )
15,0 3 tahun 0,56 33 ( 1 / 3 )
23,0 7 tahun 0,85 50 ( 1 / 2 )
40,0 12 tahun 1,28 75 ( 3 / 4 )
2 Minggu I kehidupan : Dosis = 1/6 dosis dewasa
Falciparum Malaria
1. Sensitif thd Chloroquine :
Hari I : 10 mg / kg BB / oral, diikuti 6-8 jam kmd
dg dosis 5 mg / kg BB / oral
Hari II : 5 mg / kg BB / oral Hari II : 5 mg / kg BB / oral
Hari III : 5 mg / kg BB / oral
Hari IV - V : 5 mg / kg BB / oral / hr kalau dibutuhkan
Chloroquine biasanya dikombinasi dg Primaquine 45 mg
atau Pyrimethamin 50 mg ( utk dewasa )
Hari Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
0-2 2-11 1-4 5-9 10-14 15
bulan bulan tahun tahun tahun tahun
1 Artesunat
Amodiakuin
Primakuin

*)

*)
1
1

2
2
1
3
3
3
4
4
2-3
Pengobatan lini pertama malaria falsiparum
Primakuin *) *) 1 3 2-3
2 Artesunat
Amodiakuin

1
1
2
2
3
3
4
4
3 Artesunat
Amodiakuin

1
1
2
2
3
3
4
4
Komposisi obat: Artesunate: 50 mg/tablet, 4 mg/kgbb dosis tunggal/hari/oral selama 3 hari
Amodiakuin: 200 mg/tablet,10 mg basa/kgbb/hari/oral selama 3 hari
Primakuin *) : tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan anak < 1 tahun
(Gebrak malaria. Departemen Kesehatan RI; 2005)
Vivax Malaria
1. Chloroquine 600 mg (basa) / dosis tunggal atau
dibagi 2 dosis dg interval 6 jam dan digabung dg
Primaquine 15 mg / hari 14 hari
2. Pada G - 6 - PD defisiensi :
14
2. Pada G - 6 - PD defisiensi :
Chloroquine 300 mg + Primaquine 45 mg, sekali
seminggu selama 8 minggu
Chemoprophylaxis ( WHO )
1. Daerah yg tdk resisten thd Chloroquine :
Chloroquine 300 mg 2 x seminggu atau Proguanil
200 mg sekali sehari
2. Daerah adanya resisten thd Chloroquine tetapi tdk
luas dan atau dalam derajat yg rendah :
15
luas dan atau dalam derajat yg rendah :
Chloroquine / Amodiaquine 300 mg sekali seminggu
+ Proguanil 200 mg sekali sehari atau Chloropro-
guanil 20 mg sekali seminggu
Bila terjadi demam, terapi presumptive diberikan dg
pemberian 3 tab. Fansidar
3. Daerah dimana resisten thd Chloroquine dijumpai
secara luas dan atau dengan derajat yang tinggi
diberikan :
- Fansidar 1 tab. / minggu, bersama-sama dengan
Chloroquine / Amodiaquine 300 mg sekali
16
seminggu ( untuk P. Vivax ) atau Chloroproguanil
20 mg / minggu atau Proguanil 200 mg / hari
- Bila ada serangan demam, terapi presumptive dg
3 tab. Fansidar
Resistensi Obat
Derajat Resistensi :
Respons Simbol Keterangan
Sensitivity S Hilangnya bentuk asexual dr darah
dalam 7 hari pengobatan, tanpa
adanya rekrudensi dalam 28 hari
17
adanya rekrudensi dalam 28 hari
RI Asexual dlm darah (-) dlm 7 hari
pengobatan dan diikuti dengan
rekrudensi dlm 28 hari
RII Ber (-) bentuk asexual dlm darah,
tetapi tdk hilang dlm 7 hari
RIII Tdk ada pengurangan bentuk asexual
dlm darah dlm waktu 48 jam
ACTION OF ANTIMALARIAL DRUGS IN
FALCIPARUM MALARIA
CAUSAL PROPHYLAXIS
MAN
Blood Schizontocide
Sp PE E
Pyrimethamin
Primaquine
Quinine
Chloroquine
18
Sp PE E
Sporontocide
Pyrimethamine
Gametocytocide
MOSQUITO Primaquine
ASEXUAL
SEXUAL

Chloroquine
Sulfonamide +
Pyrimethamine
Tetracycline
Mefloquine
VIVAX MALARIA
Tissue Schizontocide
Hypnozoit MAN
Sp PE E Blood schizontocide
Primaquine
1
9
Sp PE E Blood schizontocide
Gametocide
MOSQUITO
SEXUAL

ASEXUAL
Chloroquine
Sulfonamide +
Pyrimethamine
Quinine
MALARIA BERAT
Plasmodium falciparum : penyebab utama
malaria berat kematian
Tingginya mortalitas bergantung pada :
1. Umur
2. Imunitas
3. Komplikasi klinis
4. Mudahnya mendapat pengobatan
Tabel 1. Komplikasi malaria berat
Neurologi : prostration, ggn kesadaran, koma,
kejang umum
Respirasi : RD, edema paru
Kardiovaskular : gagal sirkulasi (algid malaria)
Renal : GGA
Hematologi : anemia berat (Hb <5 g/dl), Hematologi : anemia berat (Hb <5 g/dl),
ikterus, hemoglubinuria
Metabolik : hipoglikemia (KGD <40 mg%),
asidosis metabolik dengan RD
Lain-lain : hiperpireksia, hiperparasitemia
Manifestasi klinis malaria berat pada anak :
1. Ggn CNS prostration s/d malaria serebral,
kejang berulang
2. Distres pernafasan
3. Anemia
4. Metabolik : hipoglikemia, metabolik asidosis,
lactic acidemia, ggn elektrolit lactic acidemia, ggn elektrolit
Ggn kesadaran atau RD risiko tinggi kematian
Diagnosa banding malaria berat :
1. Septikemia
2. Demam tifoid
3. Pyelonephritis
4. Pneumonia lobaris
5. Hepatitis viral
6. Meningitis 6. Meningitis
7. Encephalitis
8. Reyes syndrome
9. Keracunan obat
Diagnostik :
1. Anamnesis : G/malaria ringan + 1 a lebih :
Ggn kesadaran
Prostration, tidak bisa duduk/berdiri
Kejang, kejang berulang, hiperpireksia
Mata dan tubuh kuning
Perdarahan hidung, gusi a sal.cerna
Nafas cepat, sesak nafas Nafas cepat, sesak nafas
Muntah terus menerus
Tidak bisa makan/minum
Urin seperti teh tua sampai kehitaman
Oligouria sampai anuria
2. Pemeriksaan fisik :
Suhu 40
0
C
Tekanan darah sistolik < 50 mmHg
Nadi cepat dan halus
RR > 40 x/i (balita), > 50 x/i pada anak < 1 thn
Penurunan derajat kesadaran
Perdarahan: petekhia, purpura, hematoma Perdarahan: petekhia, purpura, hematoma
Dehidrasi
Anemia berat, mata dan kulit kuning
Ronkhi di kedua paru, pembesaran limpa/hati
Resusitasi kasus malaria berat :
Bebaskan jalan nafas
Pasang infus
Obati kejang
Ambil darah untuk pemeriksaan
Obati hipoglikemia
Perbaiki sirkulasi, hidrasi, gizi Perbaiki sirkulasi, hidrasi, gizi
Jika Hb < 5 g/dl + RD transfusi darah
Jika tidak sadar NGT, posisi miring, LP
Obat anti malaria, AB
Tatalaksana komplikasi malaria berat
1. Hipoglikemia (KGD <40 mg%)
Sadar minum susu/air gula
Tidak sadar :
Infus
Anak : 1 ml/kg glukosa 40% + infus apa
saja 1:1 infus dextrose 5%/10%
Infus tak bisa dipasang, tidak sadar 1 ml/kg
glukosa 40% melalui NGT
2. Kejang
Pertahankan jalan nafas
Posisi miring
Periksa KGD, bila <40 mg% obati
Anti kejang : diazepam 0.3 mg/kg (max.10 mg),
diazepam 0.5 mg/kg/rektal a paraldehyde 0.2
ml/kg/IM (max.10 ml) a paraldehyde 0.4
ml/kg/rektal ml/kg/rektal
Jika kejang tetap ulangi sampai 3 x/10 menit
Kejang berulang fenobarbital 10-15 mg/kg/IM
3. Cairan
a. Kebutuhan cairan
pemeliharaan
D5%, bila
Berat badan Cairan (ml/kg)
<5 kg 150/hari
5-10 kg 120/hari
D5%, bila
hipoglikemia
dextrose 10%
Tabel 5. Jumlah
cairan yang
dibutuhkan
11-19 kg 80/hari
20-30 kg 60/hari
>30 kg 50/hari
b. Infus sebagai resusitasi pada syok/dehidrasi
berat
NaCl 0.9% a RL
Anak : 20 ml/kg selama 15 menit
Nilai kembali perbaikan (-) dosis kedua
Nilai kembali perbaikan (-) dosis ketiga
Nilai kembali gagal ? 20 ml/kg darah selama Nilai kembali gagal ? 20 ml/kg darah selama
50 menit
Beri antibiotika
4. Transfusi darah pada anemia berat
Anak :
a. Hb < 5 g/dl (Ht <15%) + distres pernafasan
20 ml/kg, PRC atau darah segar, pertama 10
ml/kg selama 30 menit; selanjutnya 10 ml/kg
selama 2 jam
Nilai kembali distres (+) dan Hb <5 g/dl, ulangi Nilai kembali distres (+) dan Hb <5 g/dl, ulangi
transfusi
b. Hb <5 g/dl, tanpa distres pernafasan
20 ml/kg darah selama 3-4 jam
Tidak perlu diuretik (furosemide)
Anemia berat (Hb 1.2
g/dl) pada anak yang
mendapat infeksi
P.falciparum berulang- P.falciparum berulang-
ulang.
Derajat anemia
bergantung kepada
lama dan besarnya
parasitemia
c. Gizi buruk
Berikan darah dengan hati-hati
10 ml/kg darah selama 3 jam
1 mg/kg furosemide/IV
5. Tatalaksana penderita tidak sadar
Tingkat kesadaran dinilai dengan :
Anak <5 tahun Blantyre coma scale : skor 5
kesadaran penuh; skor <3 koma
G/ awal malaria serebral :
Demam (37.5-41
0
C), malas makan/minum, muntah dan
batuk
Kejang
Pernafasan Kussmaul
Sebelum koma reflex cornea (-), dolls eye movement Sebelum koma reflex cornea (-), dolls eye movement
10% anak yang selamat sekuele neurologis : ataxia
serebral, hemiparesis, ggn bicara, buta, ggn perilaku,
hipotonia atau spastisitas
Tatalaksana yang dilakukan :
Pastikan bahwa jalan nafas baik
NGT dan aspirasi cairan lambung/4 jam
Periksa apakah ada hipoglikemia, syok, dehidrasi,
anemia berat, jika ada obati
Berikan quinine, artemether, atau artesunate
LP LP
Bila dehidrasi/syok sudah terkoreksi restrik
cairan hanya 70%
Periksa KGD/4 jam, Hb, parasit per hari
Terapi kejang > 5 menit, monitor kesadaran
Rubah posisi / 4 jam
Kejang pada anak
dengan malaria serebral.
Deviasi mata ke kiri
(nystagmus), sudut mulut
kiri terangkat.
Kejang sering terjadi
sebelum/sesudah koma. sebelum/sesudah koma.
Tanda lain adalah salivasi,
twitching, pernafasan yang
tidak teratur
Opistotonus pada anak
malaria serebral disertai
dengan koma. CSF
normal. Sering normal. Sering
disangkakan sebagai
tetanus atau meningitis
6. Gagal ginjal akut
Anak :
Jarang, kurangnya urin karena dehidrasi
Pasang kateter urin
GGA bila urin <0.5 ml/kg/jam (oligouria)
Ureum, kreatinin meningkat
20 ml/kg NaCl 0.9%/IV, jika masih syok
furosemide 3 mg/kg/IV. Jika masih tak ada
perbaikan batasi cairan GGA
7. Edema paru
Periksa frekuensi pernafasan, ronkhi,
hepatomegali
Posisi duduk, oksigen,hentikan cairan IV,
furosemide 1 mg/kg, ulangi 1 jam kmd, bila
respons (-)
Bila gagal, rujuk ke RS Bila gagal, rujuk ke RS
8. Hiperpireksia
Parasetamol dosis awal 20 mg/kg/kali 15 mg/kg
setiap 4-6 jam
Kompres hangat
9. Asidosis metabolik
Periksa Hb. Anemia berat transfusi darah segar Periksa Hb. Anemia berat transfusi darah segar
a PRC
Analisa gas darah. Bila pH <7.15 biknat IV 1
meq/kg
Oksigen
Pernafasan cepat dan
dalam dengan retraksi
sela iga pada anak sela iga pada anak
dengan malaria
falciparum berat
10. Jaundice/ikterik (bilirubin > 3mg%)
Pada hemolisis berat Hb rendah transfusi
darah
Hati-hati hipoglikemia
Vitamin K 10 mg/hari/IV selama 3 hari
11. Blackwater fever
Cairan rehidrasi, monitor CVP
Bila Ht < 20% transfusi darah
Lanjutkan obat anti malaria
12. Hiperparasitemia ( densitas > 2%)
Obat anti malaria
Periksa ulang parasitemia
Transfusi tukar bila :
- Parasitemia >30% tanpa komplikasi berat
- Parasitemia >10% + komplikai berat
- Parasitemia >10% + gagal pengobatan - Parasitemia >10% + gagal pengobatan
dengan obat anti malaria setelah 12-24
jam
- Parasitemia >10% + prognosis buruk
Antibiotika pada malaria berat
Antibiotika spektrum luas harus diberikan pada
keadaan :
Sakit berat atau syok.
Penderita tidak sadar
Penderita dengan gambaran klinis infeksi bakteri
(pneumonia, disenteri) (pneumonia, disenteri)
Obat anti malaria pada kasus malaria berat
2 pilihan obat derivat artemisinin dan quinine
dihydrochloride
Keduanya efektif
Pada keadaan disaster artemether IM
Selain itu obat artesunate rektal
(lihat tabel berikut) (lihat tabel berikut)
Pemberian kina HCl pada anak :
30 mg/kg/h kina HCl 25% (<2 bln : 20-25
mg/kg/h) dalam dextrose 10%, 5%, NaCl 0.9%
sebanyak 75-100 ml/kg/h (maks. 2000 ml/h),
diulang pada hari berikutnya. Maks. 3 hari
Dilanjutkan dengan kina tablet 10 mg/kg/x
dosis, 3 x sehari (total 7 hari sejak hari
pertama pemberian kina infus)
Kalau tak bisa oral NGT
Ditambah 1 dosis primakuin (0.75 mg/kg)