Etiologi Diare

Oleh Deriyan Sukma Widjaja, 0906554270

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah
padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200ml/24jam. Definisi
lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar
encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.
1
Diare diklasifikasikan menjadi 2 macam, yaitu diare akut dan diare kronik. Diare akut adalah diare
yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sementara diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih
dari 15 hari.
1

Selain itu, terdapat istilah-istilah lain mengenai diare, seperti
1
:
- Diare infektif : bila penyebab diare merupakan infeksi
- Diare non-infektif : bila tidak ditemukan infeksi sebagai penyebab pada kasus tersebut
- Diare organik : bila ditemukan penyebab anatomik, bakteriologik, hormonal, atau toksikologik
- Diare fungsional : bila tidak ditemukan penyebab organik

Tabel 1. Sifat yang membedakan diare organik dari diare fungsional
2

Sifat Diare Organik Diare Fungsional
Berat badan turun Sering Tidak
Lama waktu sakit Bervariasi (mingguan hingga
tahunan)
Biasanya lama (>6 bulan)
Jumlah feses Bervariasi tetapi biasanya besar
(>200 g/24 jam)
Biasanya kecil (<200 g/24 jam)
Adanya darah dalam feses Mungkin ada Tidak ada (kecuali hemoroid)
Waktu ketika diare muncul Tidak ada pola spesifik Biasanya ketika pagi tetapi jarang
membangunkan pasien
Demam, arthritis, lesi kulit Mungkin ada Tidak ada
Stres emosional Tidak ada hubungan dengan
gejala
Biasanya mendahului atau terjadi
bersamaan
Nyeri kram abdomen Sering Mungkin ada


Diare Akut
Lebih dari 90% kasus diare akut disebabkan oleh agen infeksi, dan kasus tersebut biasanya
disertai dengan muntah, demam, dan nyeri abdomen akut. Sementara itu, sekitar 10% penyebab diare
akut disebabkan oleh obat-obatan, intoksikasi, iskemia, dan kondisi-kondisi lainnya.
3


Infeksi Virus
Rotavirus
Rotavirus merupakan penyebab utama terjadinya gastroenteritis pada bayi pada daerah
industri dan negara berkembang.

Rotavirus merupakan RNA virus double-stranded dengan
klasifikasi yang rumit dan kompleks. Terdapat beberapa grup yang mungkin masih memiliki sub-
grup lainnya. Sebagian besar, rotavirus yang menyebabkan penyakit pada manusia merupakan
rotavirus grup A.
4

Patogenesis : virus tersebut menginvasi, berproliferasi, dan menghancurkan enterosit sehingga
menyebabkan terdapatnya banyak virion di dalam feses individu yang terinfeksi hingga 7-10 hari.
Terjadi enteritis yang cukup signifikan dengan pemendekan atau bahkan hilangnya villi,
hyperplasia kriptus, dan inflamasi lamina propria.
4
Prinsip pemberian vaksin adalah protein VP4 dan VP7 yang terdapat pada partikel virus
ternyata dapat dideteksi oleh antibodi. Inilah sebabnya infeksi yang terjadi kedua kalinya akan
lebih lemah dibanding infeksi yang pertama.
5

Diare cair, yang mungkin cukup parah, dan muntah adalah gejala yang paling dominan. Dalam
50% kasus ditemukan adanya demam. Diagnosis ditegakkan dengan mendemonstrasikan antigen
rotavirus dalam feses dengan ELISA spesifik atau latex agglutination assays.
4
Sementara untuk
infeksi oleh non-grup A, dapat diidentifikasikan dengan mikroskop electron atau elektroforesis
RNA dari sampel feses.
5

Norovirus (Norwalk, Snow Mountain, Hawaii)
Norovirus merupakan calicivirusvirus yang kecil, memiliki single-stranded RNA yang tidak
bisa dikultur. Virus ini menyebabkan sekitar 25 juta penyakit setiap tahunnya di dunia. Transmisi
terjadi lewat rute oral-fecal melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi dan kontak antar
orang.
4

Seperti rotavirus, norovirus sepertinya menyebabkan infeksi dengan cara bereplikasi pada
epitel usus halus. Setelah ingesti, norovirus menimbulkan mucosal enteritis dalam derajat ringan-
sedang, dengan puncak keparahan sekitar 48 jam setelah ingesti virus. Mucosal enteritis dapat
hilang secara total setelah 4-6 minggu kemudian. Gambaran histologik yang ditemukan berupa
penumpulan vili usus halus, hipertrofi kriptus, dan infiltrate inflamatori ringan.
4,5

Gejala klinik yang timbul berupa mual, muntah, diare cair, dan kram perut. Jika terdapat
demam, biasanya ringan (38.6
0
C). Durasi terjadinya gejala klinik adalah antara beberapa jam
hingga 3 hari.
4

Virus lainnya
Adenovirus dengan serotype 40 dan 41 merupakan penyebab terjadinya diare pada anak-anak
berusia di bawah 2 tahun. Virus ini tidak terlalu menular jika dibandingkan rotavirus.
4

Penyebarannya kemungkinan besar melalui rute oral-fecal. Virus ini kemungkinan menginfeksi
vilus epitel.
5

Astrovirus menyebabkan gastroenteritis endemik, biasanya pada anak-anak, tetapi juga dapat
terjadi pada orang tua dan dewasa yang immunocompromised. Gastroenteritis yang terjadi akibat
astrovirus dan adenovirus serupa dengan yang disebabkan oleh rotavirus dan norovirus, prinsip
terapinya pun sama.
4

Infeksi cytomegalovirus (CMV) pada traktus gastrointestinal berdampak besar pada pasien
immunocompromised. Gejala klinik yang terjadi dapat berupa diare, hematochezia, demam, dan
nyeri abdomen. Colitis dan ulkus dapat ditemukan dengan pemeriksaan endoskopi. Mortalitas
akibat virus ini tinggi. Terapi antivirus yang digunakan adalah ganciclovir dan foscarnet.
4

Infeksi Parasit
Entamoeba histolitica
Penyakit ini terdapat pada seluruh dunia, tetapi prevalensi tertinggi ditemukan pada negara
berkembang di Asia, Afrika, dan Amerika Tengah dan Selatan. Infeksi ini biasanya dimiliki oleh
kelompok risiko tinggi seperti pengembara dan imigran, kelainan mental, dan homoseksual.
6

Siklus hidup E. histolytica terdiri dari dua tahap: kista (infektif) dan trofozoit. Kista dapat
termakan bila mengonsumsi makanan atau minuman yang terkontaminasi atau melalui kontak
oral-fecal.
4
Stimulasi dari usus menyebabkan kista pecah dan membentuk inti dan sitoplasma yang
berjumlah 8 trofozoit. Trofozoit merupakan stadium invasive. Penyakit invasif ditandai dengan
ulserasi mukosa usus yang akan meluas ke submukosa. Pada beberapa kasus, invasi dapat
mencapai hati melalui vena portal dan membentuk abses hati.
6

Manifestasi klinis amebiasis usus bervariasi dari infeksi asimtomatis, diare ringan, sampai
disentri klasik, nyeri abdomen, tenesmus, dan tinja berdarah. Manifestasi klinis di luar usus yang
paling sering terjadi adalah abses hati.
6


Giardia lamblia
G. lamblia adalah protozoa berflagel.
6
G. lamblia merupakan infeksi protozoa paling umum di
US. Ketika kista Giardia termakan, trofozoid akan terlepas pada usus halus bagian atas dan
kemudian mereka melipatgandakan dirinya dan mengkolonisasi host.
4

Berbeda dengan E. histolytica, Giardia menyebabkan penyakit tanpa melakukan penetrasi ke
epitelium di sekeliling jaringan, dan infeksi tidak berhubungan dengan inflamasi mukosa yang
signifikan. Giardiasis menyebabkan diare melalui beberapa mekanisme, termasuk malabsorpsi
intestinal, hipersekresi, hilangnya fungsi pelindung epitel, dan hipermotilitas usus. Giardia
menginduksi hilangnya area permukaan brush-border dan merusak aktivitas disakaridase yang
berujung pada malabsorpsi.
6

Sekitar 50% penderita asimptomatik, tetapi gejala yang dapat timbul berupa diare, flatus, kram
abdomen, nyeri epigastrik, dan mual. Sekitar sepertiga pasien yang simptomatik, mengalami
muntah.
4


Cryptosporidium parvum
Cryptosporidium hominis dan Cryptosporidium parvum merupakan anggota cryptosporidia
yang menginfeksi manusia. Penyakit ini menular melalui makanan atau air yang terkontaminasi,
kontak manusia, dan kadang-kadang kontak manusia dengan hewan.
4
Cryptosporidiosis adalah
penyebab paling sering diare pada pasien AIDS karena defek pada imunitas selular dan humoral
merupakan faktor predisposisi dari penyakit ini.
4,6

Ingesti dari sedikit ookista saja sudah dapat menyebabkan kolonisasi dan penyakit. Ookista
melepaskan sporozoit, yang kemudian menempel pada epitel endoderm.
4
Apoptosis sel epitel yang
diinduksi oleh parasit menginduksi mediator inflamasi. Mekanisme diare yang disebabkan oleh
cryptosporidia melalui disrupsi epitel yang menyebabkan malabsorpsi, induksi mediator radang,
pengeluaran enterotoksin parasit yang menstimulasi sekresi intestinal.
6

Manifestasi klinis penyakit ini beragam mulai oleh carrier asimptomatik, diare cair, kram
abdomen, mual, dan malaise, yang biasanya hilang spontan setelah 2-3 minggu pada host yang
immunocompetent. Pada pasien immunocompromised, volume cairan diare semakin tinggi.
4


Balantidium coli
6

B. coli adalah parasit protozoa bersilia dan jarang ditemukan sebagai penyebab penyakit usus
pada manusia. Penyakit pada manusia sering dihubungkan dengan pajanan terhadap babi dan
kotorannya. Manusia biasanya cukup resisten pada B. coli, namun malnutrisi, achlorhydiria
(produksi HCl pada lambung sedikit atau tidak ada), dan kebersihan yang kurang meningkatkan
kemungkinan penyakit.
Variasi penyakit mulai dari asimptomatik dengan diare cair, sampai colitis aktif dengan feses
berdarah. Infeksi ini juga merupakan penyebab langka appendisitis. B. coli seperti E. histolytica
dapat menginvasi mukosa kolon dan menyebar melalui lapisan submukosa, menyebabkan
uleserasi kolon.

Ascaris lumbricoides
7

Ascaris lumbricoides merupakan infeksi helminth tersering pada manusia. Sekitar 20%
manusia di dunia terinfeksi. Infeksi pada manusia didapat dari menelan makanan atau minuman
terkontaminasi. Larva terlepas di dalam usus halus, dan mempenetrasi dinding usus, serta pindah
ke paru-paru dan trakea. Larva kemudian tertelan, dan menyelesaikan perkembangannya di dalam
lumen usus halus.
Kebanyakan infeksi terjadi di daerah tropis dan subtropis di dunia, terutama di Asia.
Prevalensi tertinggi terjadi pada kelompok usia lima sampai lima belas tahun. Ascariasis
diperkirakan menyebabkan pertumbuhan terhambat, intoleransi laktosa, malabsorpsi vitamin A,
malnutrisi, dan gangguan kognitif di negara berkembang.
Pasien biasanya asimtomatik. Kebanyakan gejala yang disebabkan Ascaris (nyeri abdomen,
mual, dan diare) sulit dibedakan dari penyakit endemik lain. Obstruksi usus dapat terjadi akibat
ukuran parasit yang besar, khususnya pada anak-anak yang mengalami distensi abdominal. Ascaris
dewasa dapat bermigrasi ke orofaring untuk dieliminasi oleh rute nasal atau oral, atau dapat pergi
ke traktus bilier, menyebabkan cholangitis, abses liver atau pancreatitis, khususnya pada orang
dewasa. Ketika migrasi larva melalui paru-paru, pasien dapat mengalami bronchospasme dan
infiltrat pulmo dengan eosinophilia.

Trichuris trichiura(whipworm)
7

Trichuris trichiura merupakan helminth ketiga tersering yang ditransmisikan melalui tanah,
menginfeksi 600 juta orang dengan prevalensi tertinggi di China, India, Asia Timur, dan Afrika
Tengah. Manusia terinfeksi dengan menelan telur berembrio. Kemudian larva bebas dari telur,
menuju ke kolon, dan dewasa dalam waktu 3 bulan.
Meski parasit dewasa hidup di cecum, seluruh kolon dapat terinfeksi. Pada infeksi berat
(seringkali pada usia <10 tahun), reaksi inflamasi menyebabkan colitis, disentri, dan prolaps
rektal. Selain itu, dapat terjadi diare dan retardasi pertumbuhan. Eosinophilia sering ditemui pada
tes laboratorium.

Stronglyoides stercoralis
7

Infeksi Strongyloides dapat bertahan selama beberapa dekade atau mengancam jiwa karena
cacing ini dapat menyelesaikan siklus hidup dalam satu host manusia. Parasit betina dewasa hidup
di dinding usus dan memproduksi telur secara aseksual. Kemudian telur parasit tersebut menetas
dan menjadi larva rhabditiform yang bermigrasi ke lumen dan keluar lewat feses. . Beberapa larva
rhabditiform berubah menjadi bentuk invasif sebelum dikeluarkan, dan dapat menginvasi kembali
dinding usus atau kulit perianal (autoinfeksi).
Di lingkungan, larva berubah menjadi larva filariform, yang menginfeksi host manusia dengan
mempenetrasi kulit intak. Larva kemudian bermigrasi melalui aliran darah ke paru-paru, ke
alveoli, naik ke tracheobronchial, dan tertelan.
Area endemik termasuk kebanyakan area tropis di Afrika, Asia, dan Amazon. S. stercoralis
dapat menghasilkan hiperinfeksi yang mengancam nyawa pada individu dengan perlindungan
tubuh yang kurang, seperti pengguna kortikosteroid. Hiperinfeksi juga dilaporkan berhubungan
dengan translplantasi organ, keganasan, terapi immunosuppresive lain, protein-calorie
malnutrition, dan kondisi yang melemahkan sistem imun lainnya.


Non Infeksi
Obat-obatan
1,3

Efek samping dari obat-obatan kemungkinan merupakan penyebab non-infeksi terbanyak dari
diare akut. Obat-obatan yang sering menyebabkan diare adalah :
- antibiotik
- antidisritmia (misalnya quinidine mekanismenya tidak diketahui
8
)
- antihipertensi (misalnya guanethidine terjadi peningkatan motilitas gastrointestinal akibat
dominansi parasimpatis yang mengontrol aktivitas dari otot polos intestinal
9
)
- nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
- antidepresan tertentu
- agen kemoterapeutik
- bronchodilator
- antasida
- laxative
- dosis tinggi terapi radiasi

Ingesti toksin
3

Diare akut dapat disebabkan oleh karena ingesti toksin seperti insektisida organofosfat,
amanita dan jamur lainnya, arsenic, dan toksin-toksin environmental di dalam makanan laut,
seperti ciguatera dan scombroid.
Iskemia
Iskemia mesentrium dapat menyebabkan diare. Hal ini disebabkan karena segmen kecil atau
besar dari usus mungkin terlibat, tergantung lokasi dari oklusi / hipoperfusi yang terjadi. Dengan
berkurangnya aliran darah, lapisan mukosa usus menjadi anoksia, dan pada akhirnya
menyebabkan kematian sel secara ireversibel. Lama-kelamaan mukosa akan menjadi edema dan
meradang, hingga akhirnya timbul ulkus. Akibatnya, pasien mengalami malabsorpsi dan
malabsorpsi ini yang menyebabkan diare dan pendarahan rektal.
10


Diare Kronik
3

Berbeda dengan diare akut, kebanyakan penyebab dari diare kronik adalah non infeksi. Klasifikasi
dari diare kronik berdasarkan mekanisme patofisiologinya untuk memudahkan penatalaksanaan diare
kronik.
Diare sekretorik
Diare sekretorik merupakan diare akibat gangguan transpor cairan dan elektrolit melalui mukosa
enterocolonic. Dapat disebabkan oleh :
- Obat-obatan (sama seperti pada diare akut)
- Arsenik mungkin mengakibatkan diare kronik dibandingkan diare akut
- Infeksi bakteri tertentu juga dapat persisten, seperti Vibrio cholera-Eltor, Enterotoxigenic
Escherichia coli (ETEC), dan lainnya
- Hormon, contohnya : metastatic gastrointestinal carcinoid tumors atau primary bronchial
carcinoids mungkin dapat menyebabkan diare dengan mengeluarkan histamine, PG, serotonin,
dan kinin-kinin lainnya untuk merangsang traktus GI mengeluarkan hormon-hormon
- Defek congenital pada absorpsi ion
Diare osmotik
Diare ini terjadi akibat terdapat substansi yang sulit diserap, dan secara osmotik mampu menarik
cairan ke dalam lumen (melebihi kapasitas reabsorpsi kolon). Dapat disebabkan oleh :
- Malabsorpsi karbohidrat : karena defisiensi disakaridase, baik acquired maupun congenital.
Akibatnya adalah diare osmotik dengan pH rendah. Defisiensi laktase dapat menyebabkan diare
kronik dan gula lain seperti sorbitol, laktulosa, atau fruktosa sering dimalabsorpsi
Diare disebabkan karena steatorrhea
Diare ini dapat disebabkan karena :
- Insufisiensi eksokrin pankreas, biasanya karena pankreatitis kronik
- Overgrowth dari bakteri di usus halus mungkin dapat mengganggu pembentukan micel
- Malabsorpsi mukosa, biasanya karena penyakit celiac, ditandai dengan atrofi vili dan
hyperplasia kriptus
- Obstruksi limfatik post-mukosa
Disebabkan karena inflamasi
Diare ini biasanya disertai nyeri, demam, pendarahan, atau manifestasi dari inflamasi. Pada
pemeriksaan feses ditemukan adanya protein turunan dari leukosit berupa calprotectin. Diare ini
dapat disebabkan karena idiopathic inflammatory bowel disease dan imunodefisiensi.
Disebabkan karena dismotilitas
Hipertiroidisme dan obat-obatan tertentu (misal PG dan agen prokinetik) dapat menyebabkan
hipermotilitas yang mengakibatkan diare. Irritable bowel syndrome juga dapat menyebabkan diare,
tetapi diare terjadi bergantian dengan konstipasi akibat gangguan motorik dan sensorik dari usus
halus dan kolon.
Factitial causes (self-induced) : contoh dari penyebab ini adalah pasien dengan Munchausen
syndrome

Daftar Pustaka
1. Simadibrata M, Daldiyono. Diare Akut. In : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4
th
ed. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen
IPD FKUI; 2006. p. 408.
2. Sedlack RE, Viggiano TR, Poterucha JJ. Gastroenterology and Hepatology. In : Habermann TM,
Ghosh AK, editors. Mayo Clinic Internal Medicine Concise Textbook. Canada : Mayo Clinic
Scientific Press; 2008. p. 229.
3. Camilleri M, Murray JA. Diarrhea and Constipation. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors.. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17
th
ed.
New York City: McGraw-Hill Companies; 2008. p.245-55.
4. Trier JS. Acute Diarrheal Disorders. In : Greenberger NJ, Blumberg RS, Burakoff R, editors.
Current Diagnosis & Treatment Gastroenterology, Hepatology, & Endoscopy. New York City:
McGraw-Hill Companies; 2009. p.45-63.
5. Tarr PI, Bass DM, Hecht GA. Bacterial, viral, and toxic causes of diarrhea, gastroenteritis, and
anorectal infections. In : In: Yamada T, Alpers DH, Kalloo AN, Kaplowitz N, Owyang C, Powell
DW, editors. Yamada Gastroenterology. 5
th
ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2009. p. 1157-
1204.
6. Li E, Stanley SL. Parasitic disease: protozoa. In: Yamada T, Alpers DH, Kalloo AN, Kaplowitz N,
Owyang C, Powell DW, editors. Yamada Gastroenterology. 5
th
ed. Oxford: Blackwell Publishing
Ltd; 2009. p. 2632-2650
7. Seas C, Montes M, White AC. Parasitic disease: helminth. In: Yamada T, Alpers DH, Kalloo AN,
Kaplowitz N, Owyang C, Powell DW, editors. Yamada Gastroenterology. 5
th
ed. Oxford:
Blackwell Publishing Ltd; 2009. p. 2651-2671
8. Roden DM. Antiarrhythmic Drugs. In : Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editors. Goodman &
Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11
th
ed. New York City: McGraw-Hill
Companies; 2006.
9. Katzung BG, Akporiaye ET, Aminoff MJ, Basbaum AI, Benowitz NL, Berkowitz BA, et al. Basic
and Clinical Pharmacology. 10
th
ed. San Francisco : Lange; 2006.
10. Alobaidi M, Jafri SZH. Mesenteric Ischemia [internet]. 2008 [updated 2008 Dec 18; cited 2011
Feb 16]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/370688-overview