MANAJEMEN

SEPSIS DI ICU
YUTU SOLIHAT

Pelatihandasar keperawatan kritis

15 April 2015
RSUP.H.Adam Malik Medan
 Tujuan pembelajaran

 Menjelaskan pentingnya pengenalan

dini pasien dengan penyakit kritis
peumonia. ARDS.sepsis
 Patogenesa sepsis
 Tatalaksana sepsis
 Merumuskan rencana terapi untuk
mencegah komplikasi

|
 Pentingnya pengenalan dini pasien
dengan sakit kritis

 Identifikasi dini pasien dengan sepsis dan terapkan secara

dini terapi yang sudah teruji (evidence-based therapies )
– memperbaiki outcomes (luaran) dan mengurangi mortalitas yang terkait
dengan sepsis
– Surviving Sepsis Campaign (2012)

 Lakukan screening (penyaringan) rutin terhadap pasien

yang berpotensi terinfeksi sakit serius (mis. SARI)
– meningkatkan pengenalan dini sindroma klinis, seperti sepsis berat,
pneumonia berat, atau ARDS
– memungkinkan menerapkan terapi yang tepat.

 Tidak adanya pengenalan dini merupakan rintangan utama !

 Pengenalan tanda-tanda dan gejala-gejala
pneumonia
 Batuk, hemoptisis, sesak
napas, nyeri dada pleuritik
 Demam, laju napas yang
cepat, sianosis,
penggunaan otot-otot
pernapasan tambahan
 Hipoksemia
 Foto thorak dengan
konsolidasi paru (difus
atau fokal) Courtesy of Dr. Harry Shulman at http://chestatlas.com/cover.htm

|
 Pengenalan tanda-tanda dan gejala-gejala
pneumonia berat
 WHO Pocket Book for Hospital
Care of Children mendefinisikan
Berat, jika
terdapat :
– chest indrawing
– tanda-tanda dari gangguan
pernapasan berat (mis.cuping hidung,
grunting)
– sianosis sentral (sangat berat)
– tidak mampu untuk minum (sangat
berat)
– letargi (sangat berat)

 WHO IMAI District Clinician Manual

mendefinisikan Berat, jika terdapat
Courtesy of Dr. Harry Shulman at http://chestatlas.com/cover.htm
:
– laju napas yang cepat (> 30 per mnt)
– |SpO2 < 90%
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) …

Courtesy Dr. WR Webb/UCSF

 Pengenalan tanda-tanda dan
gejala-gejala dari ARDS
 Perkembangan yang cepat menjadi gangguan

pernapasan berat
• sesak napas berat
• tidak mampu untuk melengkapi satu kalimat utuh
• takipnea, sianosis
• penggunaan otot-otot pernapasan tambahan

 Hipoksemia yang berat dan refrakter

• tidak respon terhadap terapi oksigen dengan aliran tinggi
 SpO2 < 90% dengan 10-15 l/mnt melalui sungkup muka dengan
reservoir
• Hiperkapnea adalah temuan yang telah terlambat

 Diketahui penyebabnya
• mis. pneumonia, sepsis, pankreatitis, trauma
 Diagnosa ARDS: 4 Kriteria Klinik (1/2)
Berlin definition, JAMA 2012
 Onset akut
• Penyebabnya baru diketahui atau
terjadi perburukan status
pernapasan ≤ 1 minggu
PaO2/FiO2 PEEP Degree of
hypoxemia
 Gagal napas yang tidak dapat 200 <x ≤300 x≥5 Mild
sepenuhnya dijelaskan karena cmH2O ARDS
disebabkan gagal jantung atau 100 <x ≤200 x≥5 Moderate
cmH2O ARDS
kelebihan cairan
• Jika tidak ada faktor risiko ARDS , x≤100 x≥5 Severe
cmH2O ARDS
diperlukan penilaian yang obyektif

 Gangguan oksigenasi
• Tingkat keparahannya ditentukan
oleh derajat hipoksemia
Bila pemeriksaan PaO2 tidak tersedia, maka
dikatakan ARDS bila rasio SpO2/FiO2 ≤ 315
 Pengenalan ARDS : 4 Kriteria
 Pada foto thorak (atau CT
klinik (2/2)
scan) terdapat opasitas
bilateral
– yang tidak sepenuhnya dapat dijelaskan
dengan efusi pleura, kolaps paru/lobus, atau
nodul

 Jika dapat dikerjakan CT,

biasanya menunjukkan
distribusinya yang heterogen
- berdampak pada dependent Courtesy Dr. WR Webb/UCSF

area
– non-dependent area mungkin relatif
normal

Mortalitas pada dewasa 20-52%, dan pada anak 10-35%. Usia lanjut,
syok and gagal hepar dihubungkan dengan mortalitas yang lebih
tinggi
 Mengingatkan : selalu
pertimbangkan penyebab lain dari
infiltrat alveolar yang difus
 Gagal jantung akut

 Pnemonia akut lain (bukan infeksi primer)

– mis. pneumonia intersisial akut, pneumonitis
hipersensitifitas, cryptogenic organizing pneumonia,
pneumonia eosinofilik

 Diffuse alveolar hemorrhage

.
- mis. terkait dengan penyakit autoimun

 Keganasan
– mis. bronchoalveolar cell carcinoma
 Syok Septik

© WHO
 Kenali tanda-tanda dan gejala-gejala dari
sepsis berat dan syok septik
Trombosit rendah
 Tanda-tanda umum
– Demam atau hipotermia Faktor pembekuan abnormal
– Takikardia Bilirubin tinggi
– Takipnea Ileus
– Gangguan status mental  Variabel hemodinamik
Hipotensi
 Variabel-variabel peradangan
– Leukosit tinggi atau rendah
– > 10 % bentuk yang belum
 Variabel-variabel perfusi
matang jaringan
Peningkatan laktat
 Variabel-variabel disfungsi organ Capillary refill menurun,
Hipoksemia (ARDS) mottling
Produksi urine menurun atau Ektremitas dingin atau pucat
kreatinin meningkat central-peripheral pulse
Perbedaan antara suhu core
| dan perifer > 3oC
 Spektrum dari penyakit
Sepsis  Sepsis berat  Syok septik

Systemic SEPSI Infeksi

Inflammator SEPSIS S BERAT mis. ARI
y Response + disfungsi organ, hipoperfusi
jaringan (mis. laktat > 1,
Syndrome mottling) atau hipotensi (TDS
(SIRS) < 90 mm Hg, MAP < 70 mm
•Suhu > 38oC atau < 36oC Hg atau penurunan TDSist >
•HR > 90/min 40 mm Hg)
•RR > 20/min
•Leukosit > 12,000 atau < SEPSIS-INDUCED
4000/mm3 atau > 10% band TISSUE
forms
HYPOPERFUSION /
+ Hipotensi yang refrakter
Syoksetelah
atau oliguria menetap
pemberian bolus cairan atau
laktat ≥ 4 mmol/l
|
 Spektrum dari penyakit
Sepsis  Sepsis Berat  Syok Septik

Systemic SEPSI Infeksi

Inflammator SEPSISSBERAT mis. ARI
y Response + gagal organ :
Syndrome Kardiovaskular ATAU
Respiratori ATAU 2 gagal

≥ 2 dari :
(SIRS) organ lain

•HR > 2 SD diatas usia normal

•RR > 2 SD diatas usia normal
SYOK SEPTIK
•Suhu > 38oC atau < 36oC + hipotensi yang refrakter
•Leukosit > 12,000 atau < 4000/mm3 (age-related MAP),
atau > 10% band forms memerlukan vasopresor,
Salah satu harus abnormal
laktat yang tinggi, oligouria,
suhu atau leukosit
capillary refill yang
berkepanjangan dan
perbedaan suhu core
terhadap perifer > 3oC
|
 Spektrum dari penyakit dihubungkan
dengan kenaikan mortalitas
Mortalitas

45%

Syok
Septik
# dari gagal organ

20% Sepsis Pada anak, mortalitas

berat secara keseluruhan
jauh lebih rendah
dibanding dewasa,
diperkirakan 2-10%.
15% Sepsis
|
 Mengingatkan : selalu pertimbangkan
penyebab syok yang bersamaan
 Kardiogenik
• gangguan kontraktilitas jantung (mis. iskemia miokardium)
 Hemoragik
- kehilangan darah masif (mis. perdarahan gastrointestinal,
trauma)
 Hipovolemik
• penyakit diare berat (mis. kolera)
 Neurogenik
• cedera spinal cord akut (mis. trauma)
 Obstruktif
• tamponade jantung , emboli paru masif
 Endokrin
• insufisiensi adrenal (mis. disseminated TB)
Patogensis sepsis

© WHO
 Oxygen consumption (VO2)
(1/2)
 Oxygen delivery (DO2 ) ke jaringan.
Normal, DO2 = 900-1100
ml/mnt dan ditentukan oleh :
• Cardiac output (CO), normal 5-6 l/mnt
 CO = Stroke Volume X HR
• Oxygen content dari darah arteri (CaO2 )
 normal ~ 200 ml/l
 tergantung pada Hb
 1,34 ml O2/g Hb adalah jumlah oksigen yang dapat berikatan dengan Hb
 Saturasi dari Hb darah arteri (SaO2, normal 98-100%)
 O2 yang terlarut memberikan kontribusi yang kecil terhadap CaO 2 dan
secara umum diabaikan
DO = CO×CaO
2 2
CaO = (Hb×1,34×SaO ) + (PaO ×0,003)
 Oxygen consumption (VO2)
(2/2)
 VO2, oxygen consumption dari jaringan (normal, VO2 =
200-270 ml/mnt) yang ditentukan oleh
– kebutuhan metabolik jaringan, primer
– kemampuan untuk mengekstrak oksigen dari darah arteri
– oxygen delivery, DO2, terutama ketika sangat rendah
 SvO2, saturasi dari darah vena campuran di arteri
pulmonalis
(normal, SvO2 > 70%)
– merefleksikan oxygen content dari darah vena setelah ekstraksi
oksigen oleh jaringan
– untuk pengukuran diperlukan kateter arteri pulmonalis
 ScvO2, saturasi dari darah vena sentral (atrium kanan)
– mudah diukur dengan pengambilan sampel darah dari ujung
distal jugular interna atau jalur sentral subklavia
– normal, > 70%; lebih tinggi dari SvO2 sekitar 1- 8 %
 Rasio Ekstraksi Oksigen (ERO2)
 ERO2, rasio ekstraksi oksigen =
VO2/DO2 (normal 25%)
• jika SaO2 > 0,9 maka ERO2 ≈ 1-
SvO2
• ketika DO2 , maka ERO2  untuk
mempertahankan VO2
• Nilai maksimal ERO 2 yang
memungkinkan disebut ERO2crit
 Normal, ~ 70%; jadi critical SvO2 ~ 30%
 Sepsis, ~ 50-60%; jadi critical SvO2 ~
40-50%
• jika SvO2 < nilai critical, maka
 ERO2 > ERO2crit © 2012 American Thoracic Society. Reprinted with permission
from Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 514–520.
 VO2 
 Situasi yang membahayakan !
 Oxygen delivery dan Oxygen consumption
pada sepsis-induced hypoperfusion/ syok
 ScvO2 sebesar 70% adalah salah satu target kuantitatif
resusitasi DINI pada pasien dengan sepsis-induced
hypoperfusion
 Interpretasi dari ScvO2
• ScvO2 ≥ 70%
 Jika pasien mengalami perbaikan, maka DO 2 adekuat dan ERO2 dibawah
maksimal critical. Lanjutkan terapi yang sama.
 Jika perburukan, maka jaringan tidak dapat mengekstrak O 2 yang dihantarkan.
Tidak ada terapi tambahan yang spesifik.

• ScvO2 < 70%

 DO2 tidak adekuat; ERO2 mendekati nilai maksimal critical
 Perbaiki DO2 dengan
 meningkatkan CO (pemberian cairan atau inotropik)
 meningkatkan Hb ( pemberian transfusi darah)
Untuk lebih rincinya akan dibahas pada kuliah “Resusitasi sesuai target”
Protocol for Early Goal-Directed Therapy
Supplement O2
Endotracheal intubations
Mechanical ventilation

Central venous and

arterial catheterization

Sedation, Paralysis
(if intubated), or both

< 8 mmHg Crystalloid

CVP
Colloid
8 – 12
mmHg
< 65 mmHg
MAP Vasoactive
> 90 mmHg
agents
65 – 90
mmHg
< 70% ≥ 70%
ScvO2 Transfusion of RC
until Ht ≥ 30% < 70%

≥ 70% Inotropic agents

No Goal Yes Hospital

achieved admission
 5 prinsip-prinsip tatalaksana sepsis
1. Kenali sindroma sepsis
Untuk sepsis berat, lakukan penyaringan secara rutin
terhadap pasien yang berpotensi terinfeksi sakit serius
• Identifikasi pasien dengan sepsis-induced tissue
hypoperfusion
 didefinisikan sebagai hipotensi yang tetap berlanjut setelah
challenge cairan
 ATAU kadar laktat ≥ 4 mmol/L
 capillary refill yang lambat atau terdapat perbedaan nadi
antara sentral dan perifer
2. Perbaiki fisiologi yang abnormal
• Pada pasien dengan sepsis-induced hypoperfusion, mulai
resusitasi yang terprotokol, kuantitatif dan sesuai target
pada 6 jam pertama
|
 5 prinsip-prinsip tatalaksana
sepsis
3. Terapi infeksinya
• Sebelum pemberian antimikroba, ambil kultur
yang sesuai klinis
• Pada sepsis berat dan syok septik berikan
antimikroba yang sesuai dalam waktu1 jam

4. Lakukan Pemantauan-Pencatatan-Respon

5. Berikan perawatan berkualitas

 Intervensi yang digunakan untuk mendukung
hemodinamik – perfusi jaringan
 Berikan cairan kristaloid yang pertama ! Challenge
permulaan untuk mencapai :
• minimal 30 mL/kg pada pasien dewasa
• 20 mL/kg pada anak yang bergizi baik, tidak anemia

 Vasopresor
• Sebagai tambahan untuk mempertahankan MAP awal
65 mmHg atau jika pada anak yang muda, MAP sesuai
usia
 Inotropik
• Sebagai tambahan jika ada bukti disfungsi miokardium

 Transfusi Packed red blood cell (PRC)

• Sebagai tambahan jika ada bukti menurunnya oxygen
delivery (DOdengan
Inntervensi 2) resusitasi DINI yang terprotokol
dan kuantitatif akan mengurangi mortalitas syok septik
Peralatan yang digunakan pada pemberian
resusitasi sesuai target, bila tersedia
sumber daya

Kateter vena sentral

Kateter arteri

© WHO Pocket Book of

hospital care for
© J. Fong http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/art
children
%20line.htm
Target Resusitasi pada dewasa dalam 6 jam pertama
 Mean arterial pressure (MAP)
• ≥ 65 mm Hg

 Produksi urine
• ≥ 0,5 mL/kg/jam

 Central venous pressure (CVP)

• 8 – 12 mm Hg
• 12 – 15 mm Hg jika menggunakan ventilasi mekanik

 Central venous saturation (ScvO2)

• 70 %

 Jika pasien dengan kenaikan kadar laktat, pertimbangkan untuk

- | normalkan kadar laktat
 Yang pertama, berikan cairan untuk mencapai
target
 Cairan kristaloid lebih dipilih
• Ringer Laktat (RL) atau Normal Saline (NS)
• Jangan berikan cairan hipotonik atau berisi starch untuk
resusitasi

 Awali pemberian challenge cairan untuk mencapai 30 mL/kg,

selama 30 menit atau lebih cepat

 Lanjutkan pemberian challenge cairan tambahan

(mis. 0,5 - 1 L) sepanjang memberikan respon
hemodinamik
. Walaupun penggunaan CVP mempunyai keterbatasan, namun
dapat digunakan untuk menggambarkan preload jantung kanan.
Tujuan pemberian cairan untuk mengatasi hipovolemia akibat
sepsis berat
 Jika MAP tetap < 65 mmHg,
mulai pemberian vasopresor (1/2)
 Gunakan vasopresor untuk mempertahankan
tekanan perfusi minimal dan aliran yang adekuat
selama hipotensi yang mengancam nyawa
 Target MAP awal yang optimal adalah 65 mm Hg
• Mungkin sangat individual didasarkan pada karakteristik
pasien (mis. riwayat hipertensi)
• Lengkapi dengan penanda perfusi lain
- mis. laktat, perfusi kulit, status mental, produksi urine.

 Idealnya, pemberian vasopresor dimulai setelah

resusitasi cairan
- dapat digunakan pada syok yang berat, sementara
resusitasi sedang berlangsung, bila tekanan diastolik
rendah
 Jika MAP tetap < 65 mmHg,
mulai pemberian vasopresor (2/2)
 Vasopresor adalah vasokonstriktor kuat dan meningkatkan
kontraktilitas miokardium pada dosis yang lebih rendah
• Pemberian melalui CVC
• Kecepatan pemberian dengan pengendalian yang ketat
• Hentikan pemberian bila tidak dibutuhkan lagi untuk
meminimalkan risiko
 Pilihan pertama: norepinefrin
• Vasokonstriktor kuat dengan sedikit meningkatkan HR
 Pilihan kedua: epinefrin
• jika diperlukan sebagai obat tambahan untuk
mempertahan- kan MAP
• dapat digunakan sebagai pengganti norepinefrin

 Batasi penggunaan dopamin hanya untuk pasien tertentu saja

- yang mempunyai risiko rendah terjadinya takiaritmia atau
 Pertimbangkan penggunaan inotropik dan/atau PRC
jika terdapat tanda hipoperfusi yang menetap (1/2)
• Pertimbangkan pemberian inotropik sebagai tambahan
terhadap vasopresor jika ditemukan bukti klinis :
• Disfungsi miokardium (CO rendah, ScvO2 < 70% ) walaupun resusitasi
cairan dan MAP adekuat
• Tanda hipoperfusi masih berlanjut walaupun telah tercapai status
cairan dan MAP yang adekuat

• Ingat, ScvO2 mengukur ekstraksi oksigen jaringan. Oxygen

delivery dapat ditingkatkan dengan :
• Transfusi PRC (target 10 g/dL) dan/atau
• Obat Inotropik (mis. dobutamin)
 mulai 5 μg/kg/mnt (maks. 20), titrasi sampai target normal
 tujuannya BUKANLAH untuk meningkatkan CO sampai ke
supranormal.
 risiko termasuk takiaritmia dan hipotensi.
 Pertimbangkan penggunaan inotropik dan/atau PRC jika
Dapatkan
terdapat tanda hipoperfusi yang berlanjut (2/2)
sampel
darah vena jika ScvO2 < 70%
dari CVC
dan
gunakan Dan jika Hb < 10 g/dL
analisa gas
darah untuk
Transfusi PRC sampai mencapai target Hb 10 g/dL. Ini
mengukurny adalah target untuk 6 jam pertama atau hanya untuk
a resusitasi. Jika tidak, Hb > 7 g/dL sudah cukup untuk
kebanyakan pasien ICU

Jika ScvO2 tetap saja < 70%

Berikan inotropik dobutamin

bersamaan dengan vasopresor.
Target 70%.
 Pada kondisi keterbatasan sumber daya, strategi
memodifikasi resusitasi kuantitatif (1/3)
 Dalam beberapa kondisi, penggunaan CVC dan kateter
arteri tidak memungkinkan karena ketiadaan alat atau
tenaga ahli.
• Tidak dapat mengukur CVP, ScvO2 , MAP kontinyu
 Berikan resusitasi kuantitatif untuk mencapai target
indikator perfusi lain untuk melengkapi target TD Sistolik
> 90 mmHg
• status mental
• perfusi kulit
 capillary refill < 2-3 dtk jika < 65 tahun ; < 4,5 dtk jika > 65 tahun
 tidak terdapat skin mottling
 denyut nadi perifer dapat diraba dengan baik
 ekstremitas kering dan hangat
• produksi urin
 Pada kondisi keterbatasan sumber daya, strategi
memodifikasi resusitasi kuantitatif (2/3)
 Awali dengan pemberian challenge cairan secara cepat
• 1 liter NaCl normal atau RL, atau sampai mencapai 20
mL/kg

 Jika TD sistolik tetap < 90 mmHg, lanjutkan dengan pemberian

cairan
• maksimal 60 mL/kg dalam 2 jam (IMAI DCM)
• lanjutkan challenge cairan sepanjang terdapat perbaikan
indikator perfusi. Jika tidak ada respon, hentikan pemberian
cairan.

 Jika TD Sitolik tetap < 90 mm Hg, mulai pemberian vasopresor

.
 Berikan inotropik jika tanda hipoperfusi berlanjut meskipun
pemberian cairan dan TD Sitolik sudah memadai
 Pada kondisi keterbatasan sumber daya, pemberian
vasopresor ketika tidak ada CVC (3/3)
 Norepinefrin, dopamin, atau epinefrin dapat
diberikan melalui jalur IV perifer
 Risiko dari infusi perifer adalah ekstravasasi
obat dan nekrosis jaringan lokal.
 Diperlukan perhatian penuh dari perawat
untuk sering memeriksa tempat jalur masuk
infusi
Permission C. Gomersall
http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/D
 Jika nekrosis, hentikan infusi dan opamine_extravasation_1.jpg
pertimbangkan memberikan suntikan 1 ml
larutan phentolamine sub kutan
• Phentolamine adalah vasodilator
• 5–10mg dalam 10 ml NaCl normal
 Terapi dan kendalikan infeksi
 Berikan antimikroba IV dalam waktu 1 jam pada
pasien dengan sepsis berat, termasuk antiviral dan
antibiotika untuk semua patogen yang mungkin
didapat dari komunitas (pada kuliah berikutnya)
 Jika memungkinkan, kendalikan sumber infeksi
dalam 12 jam pertama
 Nilai kembali rejimen antimikroba setiap hari untuk
melakukan de-ekskalasi berdasarkan hasil uji
laboratorium
• mengoptimalkan efikasi
• mencegah resistensi
• mengurangi toksisitas
• menekan biaya
Merumuskan rencana
terapi untuk
mencegah komplikasi

Dr.Yutu solihat SpAn KAKV

 Pasien kritis rentan terhadap
komplikasi nosokomial
 Komplikasi bisa menular dan bisa tidak menular

 Pasien dengan penyakit kritis menjadi rentan

karena :
• Proses penyakit yang complicated
 mis. syok septik

• Adanya disfungsi organ tunggal atau ganda mis.

ARDS atau Cedera Ginjal Akut (acute kidney injury)

• Memerlukan intervensi invasif untuk pemberian obat

 mis. Intubasi endotrakea atau pemasangan CVC

|
 Beberapa intervensi yang diperlukan
untuk mencegah komplikasi (1/2)
Komplikasi Intervensi untuk mencegah
Venous thromboembolism Antikoagulan atau alat pneumatic
(VTE) compression
Ventilator-associated Meninggikan posisi kepala,
pneumonia (VAP) perawatan mulut, closed
suctioning system
Catheter related blood stream Adanya checklist untuk menjamin
infections (BSI) teknik insersi yang steril
Ulkus dan perdarahan Histamine receptor blockers
lambung Nutrisi enteral
Infeksi Saluran Kemih (ISK) Insersi kateter urin yang steril
Tatalaksana kateter yang
tepat
|
 Beberapa intervensi yang diperlukan
untuk mencegah komplikasi (2/2)
Komplikasi Intervensi untuk mencegah
Ulkus tekan (Pressure ulcers) Rubah posisi pasien ke kiri/kanan
setiap 2 jam
ICU-acquired weakness Mobilisasi dini

|
 Pencegahan catheter-related

Blood Stream
Central venous catheters
Infection (BSI)
(CVCs) biasanya digunakan
untuk pengelolaan sepsis berat
• untuk pemberian vasopresor,
inotropik, pemantauan nilai CVP,
pengukuran ScvO2

 Gunakan checklist yang Permission obtained from Dr. Gomersall

sederhana
• selama insersi, untuk mengingatkan
Penggunaan
diperlukannya sterilitas pada setiap
checklist
langkah insersi
dihubungkan
• setiap hari, untuk mengingatkan
dengan penurunan
pencabutan kateter bila tidak catheter related
diperlukan
|
lagi BSI
 Pencegahan Ventilator-Associated
Pneumonia (VAP) (1/2)
 VAP merupakan komplikasi
dari penggunaan IMV dengan
angka mortalitas dan
morbiditas yang bermakna
 Rekomendasi
• intubasi oral lebih baik dari pada
nasal
• lakukan perawatan anti septik oral © Kathy Mak
http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/ETT
secara teratur %20position.htm

• pertahankan posisi semi-recumbent

 posisi kepala 30° sampai 45°
• gunakan closed suctioning system
• secara periodik kuras dan buang
condensate dalam tabung

|
 Pencegahan ventilator-associated
pneumonia (VAP) (2/2)
 Gunakan sirkuit ventilasi mekanik yang baru untuk setiap
pasien
• pada pasien yang mengunakan ventilasi mekanik, sirkuit
diganti hanya kalau kotor atau rusak dan bukan secara rutin
 Pergantian heat moisture exchanger (HME)
• bila malfungsi
• bila kotor
• setiap 5-7 hari

 Lepaskan pasien dari IMV dengan cara yang aman dan

tepat waktu
- setiap hari lakukan evaluasi kemungkinan penghentian sedasi
bila diberikan secara infusi kontinyu
• setiap hari lakukan evaluasi terhadap kesiapan untuk SBT
|
 Pencegahan ISK yang dikaitkan
dengan –kateter
 Pemasangan jika hanya
diperlukan saja
 Higiene tangan sebelum
prosedur
 Teknik aseptik dan peralatan
steril Used with permission from Dr. Charles Gomersall

 Bila memungkinkan gunakan

kateter yang kecil, konsisten
terhadap prinsip pembuatan
drainase yang tepat.
 Bila
| sudah tidak ada lagi
 Pencegahan venous
thromboembolism (VTE) (1/3)
 Penyebab terjadinya VTE
• immobilitas, hiperkoagulabilitas dan terpasangnya jalur vena
sentral

 Jika VTE terjadi, pasien mungkin mengalami

• Gejala lokal (edema, nyeri, eritema pada ekstremitas yang
terkena), emboli paru yang simtomatik atau yang fatal, atau post-
thrombotic syndrome

 Pasien dewasa dan remaja yang mempunyai penyakit

kritis mempunyai risiko sedang untuk terjadinya VTE
dan harus menerima profilaksis.
• Keuntungannya, pada anak yang lebih muda VTE hanya terjadi
pada yang mempunyai risiko tinggi (mis trombofili, obesitas,
terpasangnya jalur femoral)
|
 Pencegahan venous
thromboembolism (VTE)(2/3)
 Pada pasien dengan risiko sedang dan TIDAK
ada risiko perdarahan hebat, gunakan
profilaksis farmakologik

• low molecular weight heparin (LMWH)

 enoxaparin 40 mg sub kutan per hari
 dalteparin 5000 unit sub kutan per hari
 pada gagal ginjal, kurangi dosis LMWH (kecuali dalteparin)

• low dose unfractionated heparin (LDUH), 5000 unit sub

kutan setiap 8 jam atau setiap 12 jam

|
 Pencegahan venous
thromboembolism (VTE) (3/3)
 Pada pasien dengan risiko sedang
dan juga terdapat risiko terjadi
perdarahan hebat, gunakan
profilaksis mekanik.
• graduated compression stockings

• Peralatan intermittent pneumatic Used with permission from Dr. Gomersall

compression
• Bila risiko perdarahan sudah
berkurang, ingat untuk beralih
ke terapi farmakologi.
|
Pada pasien dengan
penyakit kritis bila
memungkin kan lebih baik
menggunakan kombinasi
terapi farmakologi dan
penggunaan peralatan
kompresi
 Ulkus lambung dan hubungan dengan
terjadinya perdarahan (1/2)
 Terjadi peningkatan risiko
cedera mukosa lambung
pada pasien dengan penyakit
kritis, karena :
• gangguan aliran darah ke mukosa
• penumpukan asam lambung

 Ada dua faktor risiko yang © Sally Fong http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Stress

%20ulceration.htm

independent :
• pemakaian IMV lebih dari 48 jam
• terdapatnya koagulopati atau
trombositopenia

|
 Ulkus lambung dan hubungan dengan
terjadinya perdarahan (2/2)
 Menurunkan faktor risiko
– mempertahankan hemodinamik (mis. resusitasi dini)
– penghentian pemakaian IMV secara tepat waktu
 Pemberian nutrisi enteral secara dini akan
melindungi mukosa lambung
 Obat yang mengurangi produksi asam lambung
– histamine-2 receptor blockers
 ranitidine studied pada large randomized trial
– proton pump inhibitor
 mungkin keefektifannya sama; mungkin lebih mahal
– obat preventif yang paling efektif masih dalam
perdebatan
|
 Nutrisi
 Karbohidrat
 Lemak (30% dari kebutuan
energi harian)
 Protein
 Vitamin
 Trace elements
 Cairan
© Janet Fong http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Diagram
%20nutrition.htm

|
 Dukungan Nutrisi (1/2)
 Nutrisi Enteral (NE)
• mencegah terjadinya atrofi villi usus
• mengurangi komplikasi infeksi
• mengurangi insiden ulkus lambung

 Pertimbangkan pemberian
nutrisi parenteral hanya jika
pemberian secara enteral tidak © Janet Fong
http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Diagram
mencukupi atau tidak %20nutrition.htm

memungkinkan
• pemilihan waktu tergantung pada
kondisi pasien
• lebih banyak komplikasi yang terjadi
bila dibandingkan dengan pemberian
nutrisi enteral
|
 Dukungan Nutrisi (2/2)
 Mulai pemberian NE sejak 24 sampai 48 jam
masuk perawatan, setelah selesai dilakukan
resusitasi
 Gunakan yang standar, tersedia formulasi lokal.
 Pemberian ASI – berikan ASI perah untuk bayi.
 Perkirakan kebutuhan kalori dan protein harian.
 Mulai dengan kecepatan yang rendah, titrasi
hingga mencapai target, perhatikan tanda-
tanda adanya intoleransi

|
 Ringkasan
 Deteksi dini sepsis hal yang paling utama
 Penatalaksanaan sepsis dilakukan segera
akan meningkatkan outcome dan
menurunkan mortalitas sesuai dengan
protokol sesuai surviving sepsis campaign
2012
 Lakukan tindakan preventif terhadap
komplikasi yaitu pencegahan infeksi
nasokomial, pencegahan VTE, pemberian
nutrisi.
 septic shock in multiple
trauma patient
 Wanita 51 thn dgn multiple trauma
(capitis, mata, leher). Peningkatan
CK/CKMB,
SGOT/SGPT,ureum,kreatinin dan
KGD 500 mg/dl,D-Dimer 4000 ng/dl
Pada hr ke 2 mengalami sesak
berat dgn TD:70/30 mmHg, sat : O2
70%, dilakukan intubasi dengan
ventilasi kontrol dengan
pemasangan CVP (21 cmH2O),
,EKG : SVT,Right axis deviation

Medan, February 2008

 Septic shock in multiple trauma
patient

5 february 7 february 10 february 2008

2008 2008

Medan, February
 TERIMA
HATUR NUHUN
KASIH
Atas
PERHATIANNY
A