BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bila fungsi paru untuk melaksanakan pembesaran CO2 atau pengambilan

O2 dari atmosfir tidak cukup, maka dapat dipertimbangkan pemakain ventilator.

Tidak semua kegagalan pernapasan merupakan indikasi untuk penggunaan

ventilator dan pertimbangan yang sama untuk penggunaan alat ini juga tidak ada.

Pasien yang dirawat di bagian ICU yang memerlukan ventilator mekanik

mempunyai variasi yang bentuk penanganan yang berbeda-beda. Compliance paru

dapat bervariasi dari normal sampai ke sepersepuluh normal, demikian pula

dengan tahanan jalan napas dari normal dapat menjadi sangat tinggi. Oleh karena

itu faal ventilator juga mempunyai berbagai macam peranan, yakni dari sebagai

alat bantu sampai kepada lata ketergantungan bagi pasien.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan ventilasi ?

2. Apa saja prinsip fisiologis dari ventilator ?

3. Apa saja bentuk-bentuk ventilator ?

4. Apa indikasi dari pemasangan ventilator ?

5. Bagimana cara mengontrol ventilator ?

6. Bagaimana sistem pemberian oksigen ?

7. Bagaimana pengesetan awal ventilator setting ?

8. Bagaimana perawatan jalan napas ?

1
 9. Bagaimana perawatan kolaboratif untuk pasien terpasang ventilator

mekanis?

10. Apa saja komplikasi yang terjadi dari pemasangan ventilator ?

11. Bagaimana cara pelepasan ventilator ?

12. Bagaimana pneumonia yang berkaitan dengan alat ventilator (Ventilator-

Associated pneumonia/VAP) ?

13. Bagaimana mekanisme patogen dan strategi pencegahan pada pneumonia

yang berkaitan dengan ventilator ?

14. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan ventilator ?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan ventilasi

2. Untuk mengetahui prinsip fisiologis dari ventilator

3. Untuk mengetahui bentuk-bentuk ventilator

4. Untuk mengetahui indikasi dari pemasangan ventilator

5. Untuk mengetahui cara mengontrol ventilator ventilator

6. Untuk mengetahui sistem pemberian oksigen

7. Untuk mengetahui pengesetan awal ventilator setting

8. Untuk mengetahui perawatan jalan napas

9. Untuk mengetahui perawatan kolaboratif untuk pasien terpasang ventilator

mekanis

10. Untuk mengetahui komplikasi yang terjadi dari pemasangan ventilator

11. Untuk mengetahui cara pelepasan ventilator

12. Untuk mengetahui pneumonia yang berkaitan dengan alat ventilator

(Ventilator-Associated pneumonia/VAP)

2
13. Untuk mengetahui mekanisme patogen dan strategi pencegahan pada

pneumonia yang berkaitan dengan ventilator

14. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan ventilator

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PENGERTIAN

Ventilator mekanik adalah alat pernapasan bertekanan negative

atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen

selama waktu yang lama. (Smeltzer, 2001:655)

Bila fungsi paru untuk melaksanakan pembesaran CO2 atau

pengambilan O2 dari atmosfir tidak cukup, maka dapat dipertimbangkan

pemakain ventilator. Tidak semua kegagalan pernapasan merupakan indikasi

untuk penggunaan ventilator dan pertimbangan yang sama untuk penggunaan

alat ini juga tidak ada. Tetapi dapat diramalkan tanpa penggunaan alat ini

maka keadaan gagalnya pernpasan akan semakin menjadi kritis dan dapat

berakhir dengan kematian. (Tabrani, 1998: 206)

Bila pasien diintubasi dan diresusitasi dengan sukses, komitmen

untuk ventilasi mekanis telah dibuat. Komiten ini mempengaruhi aspek

financial dan psikologis pasien dan keluarga. Karena mortalitas berkurang

sangat kecil, tiap upaya dan pertimbangan harus dibuat untuk menghindari

ventilasi mekanis. Dua pendekatan dapat menghilangkan kebutuhan untuk

ventilasi mekanis:

1. Identifikasi pasien resiko tinggi

2. Tindakan tepat institusi untuk mencegah atau mengatasi gagal nafas. (Hudak,

1997:518)

4
2.2 PRINSIP FISIOLOGIS

2.2.1 Efek Ventilasi Mekanis

Pada ventilasi mekanis, hubungan antara tekanan pada inspirasi dan

ekspirasi terbalik. Ventilator mengirimkan udara dengan memompakannya ke

pasien; selain itu tekanan selama inspirasi adalah positif. Tekanan positif

dipompakan kedalam paru menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal dan

menurunkan aliran balik vena selama inspirasi. Dengan diberikannya tekanan

ekspirasi akhir positif (TEAP), bahkan tekanan lebih besar diberikan selama

inspirasi. Selama ekspirasi, tekanan menurun ketingkat TEAP dan tetap positif

selama ekspirasi. Kebanyakan pasien mengkompensasi dengan meningkatkan

tonus vena perifer. Bila kondisi penurunan respon simpatis (mis, hipovolemia,

obat, dan usia lanjut) terjadi, hipotensi terjadi. Selain ituVT yang besar, lebih

besar dari 10 12 ml/kg, yang memberikan tekanan lebih besar dari 40 cm H2O,

tidak hanya mempengaruhi curah jantung tetapi juga peningkatan resiko

pnemothoraks.

Gerakan udara melalui jalan nafas menimbulkan friksi atau turbulen. Makin

banyak aliran makin besar turbulen. Bila jalan nafas menyempit, friksi meningkat

juga. selain itu degan adanya inspirasi secara spontan, makin besar tekanan

negative harus dibuat spontan, makin besar tekanan negative harus dibuat untuk

memberikan aliran udara. Dengan ventilasi mekanis, tekanan positif lebih besar

diperluka untuk mengirimkan udara melalui jalan nafas yang sempit. Ini salah satu

penyebab tingginya laju mortalitas pada pasien dengan status asmatikus yang

menerima ventilasi mekanis. (Hudak, 1997:519)

2.2.2 Komplain

5
 Bila melihat dari komplainnya, paru seringkali dibandingkan dengan balon.

Pada awalnya ia sukar untuk mengembang sampai ia diregangkan. Setelah

mengembang berulang kali, elastisitasnya hilang , dan balon menjadi sangat

mudah untuk kembang kempis.

Sesuai pengiriman gas ke pasien pada ventilator mekanis, ukuran tekanan

respirator berkembang dengan perlahan meningkat dari nol ke tekanan inspirasi

maksimum (TIM). Peningkatan pada tekanan disebabkan oleh tahanan pada aliran

atau tahanan pada paru dan pengembangan dinding dada. Tekanan dinamis dan

TIM dapat memberikan indikasi aliran yang dimiliki oleh jalan nafas. (Hudak,

1997:519)

2.2.3 Tekanan Statis

Satu pengukuran yang digunakan untuk mengetahui komplain adalah

tekanan statis(TS). TS didapat dengan melipat jalur katup ekshalasi saat pasien

pada inspirasi maksimum. Ini dapat menahan aliran udara dada pasien dengan

mencegah ekshalasi. Tekanan dicatat pada saat ini adalah TS dan menunjukan

upaya yang perlu untu mengirimkan volume udara yang telah ditentukan ke pasien

dan menahan jalan nafas. (Hudak, 1997:519)

2.3 BENTUK-BENTUK VENTILATOR

2.3.1 Ventilator tekanan negative

Pasien dimasukkan ke dalam suatu ruangan yang bertekanan negative dan

di berikan tekanan intermitten (sebentar-sebentar ke dalam ruangan ini). Cara ini

sudah tidak di pergunakan lagi ke dalam ilmu kedokteran. (Tabrani,1996:326)

6
 Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada

eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratorak selama inspirasi memungkinkan

udara untuk mengalir ke dalam paru-paru, sehingga memenuhi volumenya.

(Smeltzer,2001:657)

2.3.2 Ventilator tekanan positif

Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan

mengeluarkan tekanan positif pada jalan napas, dan dengan demikian mendorong

alveoli untuk mengembang selama inspirasi. (Smeltzer,2001:657)

Ada 3 macam ventilator dengan tekanan positif ini :

1. Tipe siklus tekanan (pressure cycle) , di mana udara mengalir kedalam paru

dengan tekanan tertentu dan kemudian titik waktu pengaliran udara ini akan

terhenti setelah mencapai tekanan tertentu dan kemudian pasien mulai ekspirasi

kembali. Oleh karena tekanan telah di setel atau diset maka jumlah udara yang

masuk selama inspirasi tergantung kepada tahanan (resisten) dan compliance

dari paru.Ventilator ini tidak di pergunakan untuk pasien yang di rawat di

rumah sakit, oleh karena tekanan telah diset tidak selalu menjamin konsentrasi

O2, selain itu tekanan akhir ekspirasi juga positif. Ventilator ini banyak dipakai

sebagai terapi IPPB dan selanjutnya dipakai untuk pasien koma dan juga untuk

neonatus yang sedang dalam perawatan yang intensif. (neonatal intensive

care)

2. Tipe siklus waktu (time cycle) di mana aliran inspirasi gas di ubah menjadi

inspiratory time. Volume tidal di atur oleh aliran dan waktu inspirasi. Biasanya

di gunakan untuk mengatasi pasien dengan kegagalan pernapasan. Dalam hal

ini volume gas di tentukan oleh mekanisme respirasi.

7
3. Tipe siklus volume (volume cycle), di mana semua ventilator yang di pakai

ialah berdasarkan siklus volume, terutama pada pasien dewasa yang di atur

oleh volume udara sampai di capai tekanan tertentu. Oleh karena volume yang

telah di atur telah di set maka tekanan inspirasi yang terjadi di dasarkan pada

compliance dan resisten paru dari pasien, sedangkan ventilator berada di pihak

lain. Alasan mengapa volume lebih banyak di gunakan adalah oleh karena

volume tidal selalu berada dalam keadaan tetap, sekalipun terjadi perubahan

mekanisme paru. Efektifitasnya tergantung kepada integritas dari sirkuit yang

tertutup, antara mesin dan jumlah udara yang masuk kedalam paru.

2.4 MODEL-MODEL DARI VENTILATOR TEKANAN POSITIF :

Dasar dari ventilators ini adalah waktu dan pencetus (trigger) dari

pernapasan. Model ventilator yang kini di gunakan antara lain :

2.4.1 Model CMV (Controlled Mecanical Ventilation)

Dengan ventilator ini dapat diset dan diatur berdasarkan kemampuan pasien.

(Tabrani, 1996: 327-328)

2.4.2 Model ACV (Assist Control Ventilation)

Ventilator ini diset berdasarkan atas frekuensi pernapasan yang spontan

dari pasien. Bila frekuensi pernapasan terlalu lambat, maka kecepatan ventilator

dapat diambil alih oleh mesin. Biasanya di gunakan pada tahap pertama

pemakaian ventilator dan lebih cocok untuk pasien dengan kegagalan

pernapasan dini di bandingkan dengan CMV. (Tabrani, 1996: 327-328)

2.4.3 Model IMV (Intermitten Mandatory Ventilation)

8
 Ventilator model ini merupakan gabungan antara yang spontan dan

ventilator mekanik. Pasien yang bernapas spontan di lengkapi dengan mesin

dan sewaktu-waktu di ambil alih oleh ventilator. Bila pernapasan dari ventilator

waktunya di atur (are timed) , maka metode ini di sebut dengan IMV atau SIMV

yang tersinkronisasi.

SIMV dapat di gunakan untuk ventilasi. Keuntungan dari cara ini adalah

kurangnya pengaruh terhadap kardiovaskuler, tidak begitu di perlukan obat

penenang, efek dari barotrauma berkurang karena di gunakan tekanan udara

rendah, otot tidak begitu rendah , dan mudah di bersihkan. (Tabrani, 1996: 327-

328)

Idikasi penggunaan IMV adalah:

1. Untuk ventilasi mekais primer (seperti alternative dari mode control atau

assist/control mode).

2. Digunakan pada pernapasan yang asinkron pada penggunaan mode control.

3. Digunakan untuk pasien dengan hiperventilasi (alkalosis respirasi pada

penggunaan mode assist/kontrol).

4. Digunakan untuk dukungan respirasi pada pasien yang bernapas spontan.

5. Digunakan untuk membebaskan pasien dari ventilator. (Tabrani, 1998: 208)

2.4.4 Model PSV (pressure Support Ventilator)

Model ini kini banyak di gunakan. Prinsipnya adalah setiap pernapasan

spontan di perkuat dengan tekanan positif selama inspirasi. Inspiratory support di

gunakan selama inspirasi pasien masih dalam keadaan yang minimal. Dokter

dapat mengeset berapa tekanan positif yang akan di berikan, kecepatan

9
pernapasan (respiratory rate), kecepatan aliran (flow rate) , dan masa inpirasi.

(Tabrani, 1996: 327-328)

2.4.5 SIMV

SIMV dapat digunakan untuk ventilasi. Keuntungan cara ini adalah

kurangnya pengaruh terhadap kardiovaskuler, tidak begitu diperlukan obat

penenang, efek dari barotraumas berkurang karena digunakan tekanan udara

tekanan udara rendah, otot tidak begitu lelah, dan mudah dibersihkan. (Tabrani,

1998: 208)

2.4.6 Pressure Control Ventilator (PCV)

Sebagai contoh adalah Servo 900C dan Puritan Bennett 7200a. Yang diset

adalah tekanan inspirasi dan masa inspirasi. Ventilator ini akan berjalan sesuai

dengan aliran gas sesuai dengan tekanan tertentu tetapi tidak seperti A/C dimana

resisten dan complience paru dapat diatur sementara volume tidal bervariasi.

Dengan merubah tekanan maka dapat diatur perbandingan ratio I/E menjadi

bentuk yang disebut dengan IRV (inverse ratio ventilation). (Tabrani,1998:210)

2.4.7 Pressure Support Ventilation (PSV)

Model ini kini banyak digunakan. Prinsipnya adalah setiap pernafasan

spontan diperkuat dengan tekanan positif selama inspirasi. Inspiratory support ini

digunakan selama inspirasi pasien masih dalam keadaan minimal. Dokter dapat

mengeset berapa tekanan positif yang akan diberikan, kecepatan pernafasan

(respiratorry rate), kecepatan aliran (flop rate) dan masa inspirasi.

(Tabrani,1998:210)

2.4.8 High-Frequency Ventilation

10
 Perbandingan dari high-frequency ventilation dengan high-frequency

positive pressure ventilation dengan high-frequency jet ventilation.

HFO
HFPPV HFJV

100-3000/menit
Kecepatan 60-100/menit 100-150 menit

1-2 cc/kg
Volume tidal 3-5 cc/kg 3-5 cc/kg

Interstisial empisema
Kebocoran udara paru
paru
Pemakaian Kebocoran udara paru Operasi laring

bronkoskopi PPHN

(Tabrani,1998:211)

2.5 INDIKASI

Parameter Nilai

Frekuensi pernapasan <10 x/mnt (penurunan kendali pernapasan)

16-20 x/mnt

28-40 x /mnt

Kapasitas vital <10-20 ml/kg (cadangan pernapasan buruk)

Tekanan inspirasi <20 cm H2O atau cenderung menurun

Gas Darah Arteri:

pH <7,25

PaCO2 >50 mmHg

PaO2 <50 mmHg dengan terapi O2

Gradient pirau A-a 300 mmHg

25-30

Auskultasi dada Penurunan atau tak ada bunyi napas

Irama dan frekuensi jantung Nadi >120, disritmia

11
 Aktivitas Kelelahan berat, penurunan toleransi aktifitas

Status mental Kacau mental, delirium, somnlen

Observasi fisik Penggunaan otot aksesoris, kelelahan, kerja pernapasan

berat.

(Hudak, 1997: 531)

2.6 KONTROL-KONTROL VENTILATOR

2.6.1 Fraksi Oksigen Inspirasi (FiO2)

Kebanyakan model memungkinkan perawat untuk secara langsung menekan

cakra angka presentase aksigen, FiO2. Namun perawat tidak boleh berasumsi

bahwa karena 100% telah ditentukan, maka pasien menerinma 100%. Bila pasien

menerima konsentrasi FiO2 50% atau lebiih tinggi, ventilator perlu diperiksa lebih

sering untuk keakuratan analiser oksigen. Model yang lebih modern dari ventilator

volume, seperti MA-2 (Puritan-Benner Ventilator Division, Carlsbad,CA) dan

Bear, dengan tampilan digital konsentrasi oksigen konstan. Namun model yang

lebih lama seperti MA-1 (Monaghan Medikal Corp, Plattsburgh, NYP) dan

onaghan tidak mempunyai analiser oksigen dalam sirkuit. Sehingga selama 50 psi

(Puond per square inch) udaara tekanan dihubungkan dan ventilator akan

berfungsi. (Hudak, 1997:526)

2.6.2 Frekuensi pernafasan

Jumlah pernapasan permenit yang diberikan pada pasien dapat secara

langsung dibuat. Pada beberapa model, jumlahnya ditandai, meskipun model

seperti Monaghan frekuensi ditentukan untuk menit penuh. Dengan jam, dan

cakra angka diset dengan sesuai. Sehingga perawat tidak berasumsi, hanya karena

ventilator diset pada jumlah khusus untuk pernapasan per menitnya, dan jumlah

12
itu yang akan diberikan. Periksa ulang terhadap fungsi ventilator dengan jam yang

mempunyai detik. Kemungkinan kegagalan mekanis selalu ada. Pada ventilator

tekanan, kontrol waktu frekuensi aliran inspirasi menentukan lamanya inspirasi

dengan pengaturan kecepatan aliran gas. Makin tinggi kecepatan aliran, makin

cepat tekanan puncak jalan napas dicapai dan makin pendek inspirasi. Makin

rendah kecepatan aliran, makin lama insipirasi. Kecepatan aliran tinggi

menghasilkan turbulen, inspirasi dangkal, dan teak terjadi distribusi volume.

(Hudak, 1997:526)

2.6.3 Volume tidal

Pada ventilator volume, cakra angka atau engkol diputar untuk jumlah

sentimeter kubik udara yang akan diberikan pada tiap pernapasan. Selain itu pada

ventilator tekanan, manipulasi terhadap kontrol waktu kecepatan aliran inspirasi

menentukan besarnya inspirasi. Kecepatan aliran rendah meningkatkan Vt dan

menghasilkan ventilasi alveolar lebih baik daripada kecepatan aliran tinggi.

Penggunaan respirometer Wright untuk mengukur udara ekshalasi memeriksa

bahwa Vt yang ditentukan sedang diberukan. (Hudak, 1997:526)

2.6.4 Aliran puncak

Ini adalah besarnya aliran udara per unit dari waktu dan ditunjukkan sebagai

liter per menit. Pada ventilator volume, ini adalah sebuah tombol terpisah. Pada

ventilator tekanan, ini dimanipulasi, dan dengan kontrol waktu kecepatan aliran

inspirasi. Pemasangan katup demand pada ventilator volume yang lebih baru

memungkinkan pasien untuk menerima aliran udara sesuai kebutuhan. Model

yang lebih lama membuang udara pada kecepatan yang telah ditentukan (aliran

13
puncak). Katup demand, selain menurunkan turbulen jalan napas juga

meningkatkan kenyamanan pasien. (Hudak, 1997:526)

2.6.5 Batas tekanan

Pada ventilator volume cycled, tombol ini membatasi tekanan tinggi yang

dimungkinkan dalam sirkuit ventilator. Bila batas tekanan tinggi tercapai,

inspirasi dihentikan. Namun bila batas tekanan secara konstan tercapai, Vt yang

telah ditentukan tidak diberikan kepada pasien. Penyebab ini dapat membuat

batuk, akumulasi sekret, melipat selang ventilaor, pneumothorak, menurunnya

komplain, atau batas tekanan diset terlalu rendah. (Hudak, 1997:526)

2.6.6 Tekanan Akhie Ekspirasi Positif (TEAP)

Tombol TEAP mengatur tekanan yang dipertahankan dalam paru pada akhir

ekspirasi. Bila model ventilasi mendatori interminten (VMI) digunakan, tombol

ini ditandai tekanan positif jalan napas kontinu (TPJK). TPJK menunjukkan

bahwa terjadi pernafasan spontan melalui sirkuit ventilator (bukan napas VMI)

dan bahwa pada akhir pernapasan ini, tekanan positif jalan napas dipertahankan.

TEAP dapat diperlihatkan pada ukuran tekanan pernapasan. Selanjutnya kembali

ke nol pada akhir ekspirasi., jarum tekanan turun ke tingkat TEAP.

Pada ventilator yang lebih baru, TEAP dibuat. Proses dimana kita mendapat

TEAP pada ventilator ini dengan mempertahankan katup ekshalasi mengembang

selama fase ekspirasi dengan tekanan sama dengan jumlah TEAP yang dibuthkan.

Banyak alat lain dapat digunakan untuk menerapkan TEAP secara eksternal

pada ventilator atau T-piece. Alat ini disusun dari diafragma berisi pegas dan

katup bola silinder plastik untuk tempat air. Alat ini dipakai pda ekshalasi di

14
sirkuit ventilator. Bila air digunakan, untuk tiap 1 cm ekshalasi selang

dimasukkan ke air, menciptakan 1 cm TEAP. (Hudak, 1997:526)

2.6.7 Sensitifitas

Tombol ini mengontrol jumlah upaya yang diperlukan pasien untuk

mengawali inspirasi, seperti yang ditunjukan oleh tarikan inspirasi negatif yang

diperlukan. Peningkatan sensitifitas menurunkan jumlah kerja pasien. Hal ini

harus dilakukan untuk mengawali napas ventilator. Penurunan sensitifitas

meningkatkan jumlah tekanan negatif yang diperlukan pasien untuk mengawali

inspirasi dan meningkatkan kerja pernapasan. Pada beberapa model, sensitifitas

dapat secara total ditentukan sehingga ventilator mengontrol pasien. (Hudak,

1997:527)

2.6.8 Napas dalam

Untuk memahami fungsi tombol ini, beberapa upaya awal ventilasi mekanis

harus dikaji ulang. Karena pernafasan normal terdiri dari Vt pada 5 ml/kgBB,

pasien mengawali ventilasi pada volume ini. Namun penelitian selanjutnya pada

anjing memperlihatkan bahwa atelektasis terjadi. Pada observasi pernapasan

normal selanjutnya, dicatat bahwa individu secara otomatis memperdalam Vt

mereka dua sampai empat kali sejam.

Dalam upaya untuk membuat napas normal mode napas dalam telah

dihubungkan pada ventilator. Mode napas dalam memberikan napas lebih besar

untuk pasien pada volume dan frekuensi yang telah ditentukan perjam. Saat ini,

ventilasi mekanis dilakukan pada dua kali VT normal; dengan praktik ini,

kebutuhan untuk napas dalam telah ditiadakan kecuali pada kasus khusus seperti

atelektasis refraktif. Dengan penelitian baru pada teknik pengisap, penggunaan

15
mode napas dalam dihubungkan dengan 0,1000 O2 dianjurkan untuk hiperinflasi

pasca penghisapan. (Hudak, 1997:527)

2.7 SISTEM PEMBAGIAN OKSIGEN

Bila pernafasan internal atau eksternal terganggu, penambahan oksigen

adalah vital untuk mempertahankan fungsi selular pasien. Terapi oksigen

memperbaiki hipoksemia, menurunkan kerja nafas, dan menurunkan kerja otot

jantung. Sistem pengiriman oksigen secara tradisional dibagi menjadi system liran

tinggi dan aliran rendah.

Alat oksigen aliran-rendah bekerja dengan memberikan oksigen pada

frekuensi aliran kurang dari volume inspirasi pasien. Sisa volume ditarik dari

udara ruangan. Karena oksigen ini dan udara ruangan bercampur , F1O2 aktual

yang diberikan pada pasien tidak diketahui. Alat oksigen aliran- rendah cocok

untuk pasien stabil dengan pola nafas, frekuensi dan volume ventilasi normal.

(Hudak, 1997:520).

Alat oksigen aliran-tinggi memberikan aliran dengan frekuensi cukup tinggi

unuk memberikan 2 atau 3 kali volume inspirasi pasien. Alat ini cocok untuk

pasien dengan pola napas pendek dan pasien yang sangat sensitif terhadap

oksigen pada peningkatan yang kecil meningkatkan PaO2 dan pada waktu yang

sama secara drastis meningkatkan PaCO2. Dengan kata lain, satu pihak hipoksia

teratasi, tetapi menghentikan pernapasan. (Hudak, 1997:520)

1. Alat pemberian oksigen

2.7.1.1 Aliran rendah

1. Kanul nasal

16
2. Masker sederhana

3. Rebreather

4. Non-rebreather

2.2.1.2 Aliran tinggi

1. Masker venture

2. Masker aerosol

3. Collar trakeostomi

4. T-piece

5. Sungkup

2.8 PENGESETAN AWAL VENTILATOR SETTING

1. Atur mesin untuk memberikan volume tidal yang dibutuhkan (10-15 ml/kg)

2. Sesuaikan mesin untuk memberikan konsentrasi oksigen terendah untuk

mempertahankan PaO2 normal (80-100mmHg). Pengesetan ini dapat diatur

tinggi dan secara bertahap dikurangi berdasarkan pada hasil pemeriksaan gas

darah arteri.

3. Catat tekanan inspiratori puncak

4. Atur cara (bantu-kontrol atau ventilasi mandatori intermiten) dan frekuensi

sesuai dengan program medik dokter

5. ika ventilator diatur pada cara bantu-kontrol, sesuaikan sensitivitasnya

sehingga pasien dapat merangsang ventilasi dengan upaya minimal (biasanya

2mmHg dorongan inspirasi negatif)

6. Catat volume satu menit dan ukur tekanan parsial karbondioksida (PaO2) dan

PO2 setelah 20 menit ventilasi mekanik kontinu.

17
7. Sesuaikan pengesetan (FiO2 dan frekuensi) sesuai dengan hasil pemeriksaan

gas darah arteri atau sesuai dengan yang ditentukan oleh dokter.

8. Jika pasien mulai agitasi atau bingung atau mulai bucking ventilator karena

alasan yang tidak jelas, kaji terhadap hipoksemia dan ventilasikan manual pada

oksigen 100% dengan bag resusitasi. (Smeltzer,2001:661)

2.9 PERAWATAN JALAN NAPAS

Perawatan jalan napas terdiri dari pelembapan adekuat, tindakan membuang

secret, perubahan posisi, dan penghisapan. Pelembaban dan penghangatan

dilakukan dengan penambahan mekanis pada ventilator untuk mencegah obstruksi

jalan napas karena sekresi kering dan perlengketan mukosa.

Penghisapan dilakukan hanya bila perlu, karena tindakan ini

memajankanpasien pada resiko hipoksemia, atelektaksis, infeksi, dan aspirasi.

Penghisapan dilakukan bila ronkhi terdengar atau sekresi terdengar saat

pernapasan. Peningkatan tekanan inspirasi puncak ventilator dapat menunjukkan

adanya perlengketan atau penyempitan jalan napas oleh sekret, juga menunjukkan

kebutuhan untuk dilakukan penghisapan.

Sebelum penghisapan ambil nilai dasar tanda vital, irama dan bunyi

paru.Periksa tekanan penghisap tidak boleh lebih dari 100 sampai 120 mmHg.

Ukuran kateter penghisap harus tidak lebih dari setengah diameter selang

endotrakeal. Hiperoksigenasi dengan oksigen 100% dan hiperinflasi pada satu dan

setengah VT selama empat sampai lima perapasan sebelum dan sesudah tiap

penghisapan membantu mencegah hipoksemia karena penghisapan. Hiperinflasi

dan hiperoksigenasi dilakukan dengan menggunakan resuscitator manual atau

18
mengeset ulang ventilator menjadi 0,100 dan menggunakan mode napas panjang.

Ventilator yang lebih baru mempunyai tombol penghisap oksigen yang

memberikan oksigen 0,100 selama periode pra set dan secara otomatis kembali ke

tingkat set sebelumnya.

Setelah hiperoksigenasi dan hiperinflasi, masukkan katerter penghisap

dengan pangkal penghisap terbuka sampai tahanan terpenuhi. Ini menunjukkan

kateter berada pada karina. Pada sentuhan, reflex batuk biasanya terangsang tarik

kateter beberapa cm sebelum melakukan penghisapan. Gerakan ini mencegah

atelektasis bila anda kurang hati-hati memasuki jalan napas yang kecil. Bersamaan

dengan penarikan kateter, putar kateter dan secara berkala tutup dan buka pangkal

kateter. Ini mencegah penarikan mukosa trakeal dari dinding trakea oleh

penghisapan kateter. Pada saat kateter memasuki jalan napas pasien, anda harus

menahan napas anda; bila anda belum selesai pada waktu anda mengeluarkan

napas, berarti anda menghisap terlalu lama dan memajankan pasien terhadap

dishipoksia dan disritmia. Periode penghisapan tidak boleh lebih dari 10 detik.

Beri kesempatan pada pasien untuk istirahat beberapa waktu antara periode

penghisapan. Lanjutkan monitor pasien terhadap kontraksi ventrikel premature

(KVP) dan peningkatan frekuensi denyut jantung atau penurunan frekuensi denyut

jantung. Yang pertama menunjukkan hipoksemia, selanjutnya menunjukkan

stimulasi gagal oleh nodus AV. Setelah penghisapan selesai, kaji ulang pasien,

penggunaan adaptor dengan celah yang kecil memungkinkan penghisapan tanpa

kehilangan tekanan. (Hudak, 1997: 536)

19
2.10 PERAWATAN KOLABORATIF UNTUK PASIEN TERPASANG

VENTILATOR MEKAN

Hasil Intervensi

Oksigen/Ventilasi Auskultasi bunyi napas setiap 2-4 jam atau PRN

Lakukan pengisapan sesuai kebutuhan pada kasus
Jalan napas tetap paten
ronkhi, batuk, atau desaturasi oksigen
Auskultrasi paru bersih
Beri hiperoksigenasi dan hiperventilasi setiap
Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda
sebelum dan sesudah tindakan pengisapan
atelektasis
Pantau tekanan jalan napas setiap 1-2 jam
Tekanan puncak, rata-rata, dan plateu
Pantau tekanan jalan napas stelah pengisapan
berada dalam batas normal

Nilai gas darah arteri (GDA) dalam Beri bronkodilator dan mukolitik sesuai instruksi

batas normal Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi melalui

pemeriksaan klinis atau sinar-x dada

Miringkan tubuh setiap 2 jam

Pertimbangkan pemberian terapi kinetic atau

pengaturan posisi telungkup sesuai indikasi scenario

klinis

Pindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi atau ke

posisi berdiri apabila kondisinya stabil

Pantau oksimetri nadi dan tindak akhir CO3

Pantau GDA seperti yang ditunjukkan oleh

perubahan parameter noninvasive, status pasien,

atau protocol penyapihan.

Sirkulasi/Perfusi Kaji efek hemodinamik pemasangan ventilasi

Tekanan darah, denyut jantung, curah tekanan positif (mis, kemungkinan penurunan aliran

jantung, tekanan vena pusat (CVP), dan balik vena dan curah jantung)

tekanan arteri pulmonalis tetap stabil Pantau elektrokardiogram (EKG) untuk melihat

20
pada ventilasi mekanis. adanya disritmia akibat hipoksemia

Kaji efek perubahan pengaturann ventilator (tekanan

insfirasi, volume tidal, tekanan ekspirasi-akhir

positif (PEEP), dan fraksi oksigen inspirasi pada

parameter hemodinamik dan oksigenasi.

Berikan volume intravena sesuai instruksi untuk

mempertahankan beban hulu (preload)

Cairan/Elektrolit Pantau status hidrasi terkait dengan pemeriksaan

Pengukuran asupan dan haluan (I&O) klinis, auskultasi, jumlah dan viskositas secret paru

seimbang Kaji berat badan pasien, total I&O, berat jenis urine,

Nilai elektrolit dalam batas normal atau osmolalitas serum untuk mengevaluasi

keseimbangan cairan

Bila pengganti elektrolit (IV atau enteral)

perinstruksi dokter

Mobilitas Kolaborasi dengan dokter/staf ahlu terapi okupasi

Pasien akan mempertahankan untuk mendorong upaya/partisipasi pasien guna
/mencapai status fungsional dasar meningkatkan mobilitas
terkait mobilitas dan perawatan diri
Tingkatkan aktivitas hingga duduk di kursi, berdiri
Rentang gerak sndi dipertahankan di samping tempat tidur, berpindah dengan bantuan

sesegera mungkin

Bantu pasien dalam melakukan latihan rentang

gerak sendi untuk seluruh ekstermitas, setidaknya

setiap pergantian jam kerja

Letakkan ekstermitas dalm posisi fisiologis yang

netral dengan menggunakan bantal atau peralatan

21
 bidai/penyokong yang tepat sesuai indikasi.

Stabilkan posisi slang endotrakeal, gunakan ahli

Keselamatan
terapi pernapasan untuk metode terbaik.
Slang endotrakeal tetap pada posisi
Perhatikan alat pelindung diri untuk pasien atau
yang benar, inflasi balon slang
sedasi sesuai protocol rumah sakit
endotrakeal tetap sesuai.
Evaluasi posisi slang endotrakeal dengan sinar-x
Sistem alam ventilator tetap aktif.
dada (dengan melihat filem atau memulai laporan )

Pastikan perlengkapan jalan napas darurat dan

kantung resusitasi manual telah siap sedia, dan

dipriksa setiap pergantian jam kerja

Kembangkan balon dengan menggunakan teknik

yang meminimalkan kebocoran, atau tekanan kurang

dari 24 mmHg dengan menggunakan manometer.

Pantau inflasi/kebocoran balon setiap pergantian

jam kerja dan PRN

Lindungi balon pilot dari kerusakan

Lakukan pengaturan ventilator dan pengecekan

alarm setiap 4 jam (minimal) atau menurut protocol

rumah sakit.

Integritas kulit Kaji dan catat integritas kulit sedikitnya setiap

Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda pergantian shift

kerusakan kulit Miringkan tubuh pasien setiap 2 jam, kaji kembali

area tulang yang menonjol untuk melihat tanda-

tanda cedera akibat tekanan

Ketika pasien bangun dari tempat tidur ke kursi, beri

22
 pereda tekanan dipermukaan duduk sedikitnya 1 jam

sekali

Lepaskan alat perlindungan diri dari pergelangan

tangan, dan pantau kulit berdasarkan kebijakan

rumah sakit.

Nutrisi Konsultasi dengan dengan dokter gizi untuk

Asupan nutrisi memenuhi perhitungan pengkajian dan rekomendasi kebutuhan metabolic

kebutuhan metabolic Berikan dukungan nutrisi dini melalui pemberian

Pola BAB pasien teratur makan enteral atau perenteral, dimulai 48 jam

intubasi

Pantau pemberian nutrisi harian yang sesungguhnya

dengan penghitungan I&O

Timbang berat badan pasien setiap hari

Berikan obat-obat untuk penanganan usus, bersama

dengan hidrasi yang adekuat

Kenyamanan/Kontrol Nyeri Dokumentasi pengkajian nyeri dengan

Pasien akan menunjukkan menggunakan urutan nyeri numeric atau skala
/memperlihatkan berkurangnya
serupa apabila memungkinkan
ketidaknyamanan/nyeri pada saat
Berikan analgesic jika tepat, catat keefektifan obat
menggunakan ventilasi mekanis
setiap sesudah pemberian dosis

Cegah pasien menarik dan merusak selang ventilator

dan slang endotrakeal atau trakeostomi

Beri perawatan mulut yang saksama setiap 1-4 jam

Beri sedasi sesuai indikasi.

23
Psikologis Dorong pasien untuk bangun dari tempat tidur dan

Pasien berpartisispasi dalam perawatan berupaya memenuhi kebutuhan rasa nyaman/higine

diri dan pengambilan keputusan yang dasarnya secara mandiri.

terkait dengan aktivitas harian pasien Buat jadwal harian untuk mandi, bangun tidur,

(mis, membalikkan badan, mandi). pengobatan, dan sebagainya dengan masukan dari

Pasien berkomunikasi dengan penyedia pasien

layanan kesehatan dan pengunjung Sediakan sarana untuk pasien menulis catatan dan

gunakan perangkat visual untuk komunikasi

Dorong pengunjung untuk komunikasi dengan

pasien menggunakan nada suara dan topic,

percakapan yang normal.

Ajarkan pengunjung untuk memebantu latihan

rentang gerak, sendi dan aktivitas perawatan lain

yang sederhana untuk memfasilitasi pola interaksi

yang normal.

Penyuluhan/Rencana Pemulangan
Beri penjelasan kepada pasien/orang terdeat pasien
Pasien mau bekerja sama dan
tentang rasional penggunaan ventilasi mekanis.
menunjukkan pemahaman mengenai
Prosedur seperti pengisapan, perawatan hingga
kebutuhan akan ventilasi mekanis.
penyapihan dan ekstubasi
Pengkajian petensi kebutuhan
Lakukan kerja social dini untuk menyaring
pemulangan
kebutuhan, sumber-sumber, dan sistem dukungan

yang ada

(Morton,2012:697-700)

2.11 KOMPLIKASI

1. Kegagalan Kardiovaskular

24
 Oleh karena tekanan intratoraks meningkat, terutama dengan tekanan positif

akhir ekspirasi, maka venous return menjadi menurun akibat dari tingginya

tekanan vena cava intratoraks. Cardiac output (curah jantung) juga mengalami

penurunan, walaupun berbagai refleks telah berusaha untuk meninggikan cardiac

output tersebut. Cardiac output mengalami penurunan setelah dilakukan

pemasangan ventilator dan penggunaan PEEP. (Tabrani,1998:220-221)

2. Barotrauma

Oleh karena adanya distensi dari alveoli, maka dapat terjadi pneumothoraks,

pneumoperitoneum, atau emfisema subkutan, yakni oleh karena:

Robeknya pleura viseralis yang mengikuti infeksi paru dan nekrosis.

Overdistensi dan robeknya alveoli yang mengikuti pertambahan

udara interstisial dan terperangkapnya udara pada mediastinum,

sehingga menyebabkan robeknya pleura mediastinalis. Keadaan ini

dapat menjelaskan kenapa emfisema subkutan dan

pneumomediastinum dapat terjadi secara bersamaan.

(Tabrani,1998:220-221)

3. Factor resiko

Barotrauma menyebabkan terjadinya overdistensi alveoli dan bronkus paru.

Tingkat PEEP, volume tidal, dan tekanan sistemik puncak (peak sistemik

preassure) dapat menentukan ukuran alveoli, dimana tingginya tekanan dapat

mengundang bahaya. Barotrauma jarang terjadi apabila tekanan statik puncak

(peak static preassure) berada di bawah 40 cmH2O. Bila diperlukan PEEP

untuk mempertahankan oksigenasi, maka tekanan volume tidal harus diturunkan

25
dan frekuensi harus ditambah, sehingga menjaga agar tidak terjadi barotrauma.

(Tabrani,1998:220-221)

4. Dikompensasi respirasi

Yang dimaksud dengan dikompensasi respirasi yakni kehilangan

kemampuan untuk mempertahankan fungsi respirasi yang disebabkan oleh karena

kegagalan ventilator.

5. Inhomogenitas

Inhomogen dari parenkim paru akibat penyempitan, misalnya dapat

menyebabkan volume tidal tidak diterima dalam proporsi yang sama, sehingga

akibatnya alveolus yang satu mempunyai distensi yang lebih tinggi daripada yang

lain. Keadaan ini dapat menimbulkan terjadinya ketidakseimbangan antara

ventilasi dan perfusi. (Tabrani,1998:220-221)

2.12 PELEPASAN VENTILATOR (Weaning)

Menghentikan pasien dari penggunaan ventilator harus didasarkan pada

beberapa pertimbangan, yakni :

1) Fungsi hemodinamik telah berjalan baik dan tidak memerlukan obat-obat

vasopresi atau inotropik.

2) Pasien harus mentrigger ventilator pada model mesin ACV atau bernafas

spontan pada model IMV.

3) Idealnya pasien sudah dalam keadaan sadar dan siap siaga apabila alat bantu

ventilator ini diangkat.

4) Status cairan elektrolit dan kadar gas darah harus adekuat, disamping itu PO2

harus 60mmHg apabila FiO2 sama dengan 0,5. (Tabrani, 1998: 217)

26
 Melepaskan ventilator ke pernafasan spontas sering menimbulkan kesulitan

pada ICU yang disebabkan oleh karena faktor fisiologis dan psikologis. Hal ini

memerlukan kerja sama dari pasien, perawat, ahli respirasi, dokter. Untuk

melepaskan respirator ada 3 cara :

1) Metoda konvensional, biasanya dengan bantuan CPAV atau dengan

menggunakan T-pieces.

2) Dengan bantuan IMV weaning, dimana pasien dapat dibantu secara mekanis,

secara periodik.

5) Dengan modifikasi konvensional dan IMV weaning. (Tabrani, 1998: 218)

Hal yang paling penting adalah fungsi respirasi sendiri harus memenuhi :

1) Resting minute ventilation dibawah atau sama dengan 10 L/menit.

2) maksimal voluntary ventilation lebih besar atau sama dengan minute

ventilation.

3) VC (kapasitas volume) lebih besar dari 1 L.

4) Tekanan inspirasi negatif (negatif inspiratory pressure) lebih kecil atau sama

dengan -30cmH2O.

6) Kecepatan dari pernafasan spontan lebih kecil daripada 30 kali/menit. (Tabrani,

1998: 218)

Walaupun kriteria ini tidak dapat dicapai oleh pasien, akan tetapi lebih 30%

pasien dapat dibebaskan dari ventilator. Kriteria ini hanya digunakan untuk pasien

yang memerlukan ventilator dalam waktu yang pendek.

Kriteria untuk mencabut ventilator menururt Yang dan Tobin adalah sebagai

berikut :

27
1) Apabila rasio frekuensi pernafasan (F) dibagi dengan Volume tidal (TV)

sampai indeks tertentu. Hal ini menggambarkan kecepatan dan dalam

pernafasan.

2) Terdapat integrasi CROP/Compliance (C), respiratory rate (R), arterial

oxigenation (O) dan maksimal inspiratory pressure (P) sampai indeks tertentu.

(Tabrani, 1998: 219)

Tampaknya kriteria Yang dan Tobin ini harus dibuktikan terlebih dahulu

dari pengalaman klinis. Untuk pasien yang telah dibebaskan dari ventilator

sebaiknya digunakan sirkuit T-piece. Selama percobaan T-piece maka dilakukan

pengukuran kemampuan pasien, antara lain tensi, nadi, pernafasan, EKG, saturasi

oksigen dan kadar gas darah paling sedikit selama 30 menit. (Tabrani, 1998: 219)

Adapun tanda-tanda adanya kegagalan dalam penggunakan sirkuit T-piece ini

meliputi :

1) Bertambah atau berkurangnya tekanan diastolik sebesar 20 mmHg.

2) Bertambah atau berkurangnya denyut nadi sebesar 30kali/menit.

3) Bertambahnya kecepatan respirasi sebesar 30 kali/menit.

4) Terjadi aritmia dan dispnea atau terjadi perubahan mental.

Bila pasien dapat bernafas spontan selama 1 sampai 2 jam, maka ventillator

dapat dicabut untuk pasien yang menggunakan percobaan T-piece. (Tabrani,

1998: 219)

28
2.13PNEUMONIA YANG BERKAITAN DENGAN ALAT VENTILATOR

(Ventilator-Associated pneumonia/VAP)

VAP didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial yang terjadi setelah 48

jam pada pasien dengan bantuan ventilasi mekanik baik itu melalui pipa

endotrakeal maupun pipa trakeostomi. Sedangkan American College of Chest

Physicians mendefinisikan VAP sebagai suatu keadaan dimana terdapat gambaran

infiltrat baru dan menetap pada foto toraks disertai salah satu tanda yaitu, hasil

biakan darah atau pleura sama dengan mikroorganisme yang ditemukan di sputum

maupun aspirasi trakea, kavitasi pada foto torak, gejala pneumonia atau terdapat

dua dari tiga gejala berikut yaitu demam, leukositosis dan sekret purulen (Ibrahim

dkk, 2000).

VAP adalah komplikasi yang umum terjadi pada penderita pengguna

ventilator mekanis, dengan prevalensi yang diperkirakan 6-52 kasus per 100

penderita. Tiga faktor penting pada pathogenesis VAP adalah kolonisasi

mikroorganisme pathogen dari orofarings, aspirasi organism ini ke saluran

pernapasan bawah dan penurunan mekanisme pertahanan tubuh normal. Bakteri

penyebab yang potensial termasuk pathogen MDR dan pathogen non-MDR, mana

yang paling mungkin dari berbagai patogen itu yang menjadi penyebab tergantung

pada lamanya perawatan dirumah sakit pada saat infeksinya. (Harrison, 2013:63)

Pneumonia akibat ventilator (ventilator-associated pneumonia[VAP])

merupakan penyebab kedua infeksi didapat dirumah sakit dan penyebab utama

kematian akibat infeksi nosokomial. Pasien yang diintubasi mengalami

peningkatan insiden pneumonia nosokomial 10 kali lipat, dan pasien yang

menderita penyakit kritis beresiko tinggi mengalami pneumonia akibat ventilator.

29
Faktor-faktor yang menyebabkan pneumonia nosokomial antara lain kolonisasi,

orofaring, kolonisasi lambung, aspirasi dan gangguan sistem kekebalan paru.

Ventilasi mekanis, reintubasi, ekstubasi-sendiri, adanya slang nasogastrik, dan

posisi terlentang adalah beberapa faktor resiko terkait kasus pneumonia akibat

ventilator. Pemeliharaan sawar asam lambung alami didalam lambung berperan

penting dalam menurunkan insiden dan kematian akibat pneumonia. Penggunana

antasida atau penyekat reseptor hisstamin tipe 2 (H2) secara luas dapat mendorong

terjadinya infeksi nosokomial pada pasien karena tingkat keasaman lambung

mereka menurun (tingkay kebasaan meningkat). Setelah digunakan untuk

mencegah perdarahan akibat tekanan, obat-obatan tersebut dapat meningkatkan

kolonisasi bakteri disaluran cerna atas yang berkembang dengan subur

dilingkungan yang lebih luas. (Morton,2012:694)

Pneumonia akibat penggunaan ventilator (VAP, ventilator associated

pneumonia) ditetapkan sebagai pneumonia nasokomial pada pasien yang telah

dipasang ventilasi mekanis (dengan selang endotrakeal dan trakeostomi) selama

sedikitnya 48 jam pada saat diagnose ditetapkan. Pasien diduga diagnosis VAP

jika hasil sinar-X dada menunjukan infiltrasi yang baru atau progresif atau

infiltrasi menetap. Tanda dan gejala lainnya dapat meliputi demam tinggi lebih

dari 38oC,leukositosis, awitan-baru sputum purulen dan batuk, serta pertukaran

gas yang memburuk. (Morton,2012:694)

Ada berbagai strategi untuk mencegah VAP adalah dengan mencegah

kolonisasi patogen di orofaring dan saluran cerna. Prinsip asuhan keperawatan

dasar, seperti mencuci tangan sampai bersih dan mengenakan sarung tangan pada

saat melakukan prosedur pengisapan oral pada pasien atau slang endotrakeal,

30
penting dilakukan. Sarung tangan juga harus dikenakan ketika melakukan

pengisapan melalui alat suction-tertutup. Selain itu, pasien yang menderita

penyakit kritis mengalami peningkatan resiko kolonisasi mikroorga akibat

kebersihan mulut yang buruk. Perawatan mulut untuk pasien yang terpasang

ventilasi mekanis antara lain menyikat gigi pasien (kira-kira setiap 2-4 jam)

menggunakan larutan antiseptic dan obat kumur bebas-alkohol untuk

membersihkan mulut, mengoleskan pelembap mulut berbahan dasar air untuk

menjaga integritas mukosa mulut, dan mengisap secret oral sampai bersih.

Penelitan keperawatan lain, yang mengevaluasi efektivitas berbagai metode

perawatan mulut guna mencegah VAP, diperlukan pada populasi individu yang

terpasang ventilasi mekanis untuk menetapkan panduan perawatan mulut dan

pencegahan VAP yang berdasar bukti. (Morton,2012:694)

Pada pasien yang mendapat makanan secara enteral kepala tempat tidur

harus ditinggikan 30-35 derajat (kecuali ada kontraindikasi) untuk mengurangi

resiko aspirasi. Slang endotrakeal dan slang lambung jangka panjang (lebih dari 3

hari) harus dimasukkan melalui oral (kecuali ada kontraindikasi atau tidak dapat

ditoleransi oleh pasien). Intervensi tersebut mengurangi resiko pasien mengalami

sinusitis maksilaris infeksus, yang disebabkan perkembangan VAP. Terakhir,

penggunaan slang endotrakeal yang menjadi portal untuk aspirasi secret subglotis

kontinu tampaknya mencegah perkembangan VAP pada minggu pertama intubasi,

sehingga dapat mengurangi insiden VAP secara keseluruhan. Penggunanan slang

endotrakela CASS biasanya untuk pasien yang diidentifikasi berpotensi

membutuhkan ventilasi jangka panjang. (Morton,2012:694)

31
 Angka kematian yang tinggi berkaitan dengan awal pengobatan empiris

yang tidak memadai. Pengobatan spectrum luas sebaiknya diubah jika patogennya

diketahui. Gagal pengobatan VAP tidak jarang, terutaa jika ada keterlibatan

patogen MDR, MRSA dan P.aeruginosa berkaitan dengan tingginya kegagalan.

Komplikasi VAP termasuk pemanjangan pemakaian ventilasi mekanik, masa

perawatan di ICU lebih lama, dan pneumonia nekrotisasi dengan pendarahan paru

atau bronkietasi. VAP berkaitan dengan risiko kematian yang signifikan.

(Harrison, 2013:64)

2.14 MEKANISME PATOGEN DAN STRATEGI PENCEGAHAN PADA

PNEUMONIA YANG BERKAITAN DENGAN VENTILATOR

Mekanisme Patogen Strategi Pencegahan

Kolonisasi orofaringeal dengan bakteri

patogen

- Menghilangkan flora normal - Hindari pennggunaan antibiotika

berkepanjangan

- Aspirasi orofarings dalam jumlah - Pemberian antibiotika profilaksis dalam waktu

banyak selama intubasi singkat pada penderita koma

- Refluks gastro-esofageal - Pemberian makan enteral post pilorus, hindari

sisa zat-zat prokinetik dalam jumlah banyak di

lambung

- Pertumbuhan bakteri yang - Hindari perdarahan saluran cerna karena obat-

berlebihan obatan yang menaikkan pH lambung,

dekontaminasi selektif saluran cerna dengan

antibiotika yang tidak diserap usus

- Infeksi silang dari kelompok - Cuci tangan, terutama dengan bahan

32
 penderita lainnya mengandung alkohol; beri pendidikan cara

mengendalikan infeksi, isolasi, alat yang

digunakan berulang bersihkan sebaik-baiknya

- Aspirasi dalam jumlah besar - Intubasi endotrakeal; hindari obat sedasi,

dekompresi obstruksi usus halus

Mikroaspirasi sekitar tabung

endotrakeal

- Intubasi endotrakeal - Ventilasi non invasif

- Menggunakan ventilasi jangka - Protokol penyapihan ventilator (wearing)

panjang

- Fungsi menelan yang tidak normal - Trakeostomi perkutaneus secara dini

- Sekret berkumpul di atas tabung - Kedudukan kepala ditinggikan, aspirasi secara

endotrakeal terus menerus sekresi subglotis dengan tabung

endotrakeal khusus, hindari intubasi berulang;

minimalkan sedasi dan memindahkan penderita

- Pengaruh daya tahan saluran napas - Kontrol gula secara ketat, ambang transfusi

bawah hemoglobin turunkan; formula pemberian

makanan enteral yang khusus

(Harrison, 2013:66-67)

33
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VENTILATOR

3.1 PENGKAJIAN

3.1.1 Keluhan utama

Komunikasi menyebabkan frustasi dan menimbulkan ansietas karena pasien

intubasi tidak dapat bicara. (Hudak, 1997: 536)

3.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Kondisi pascaoperatif bedah thoraks atau abdomen, penyakit

neuromuscular, cedera inhalasi, PPOM, trauma multipel, syok, kegagalan

multisystem, semuanya dapat mengarah pada gagal napas dan perlunya ventilasi

mekanis. (Smeltzer, 2001: 657)

3.1.3 Riwayat Psikososialspiritual

Unit perawatan kritis, ventilator mekanis, dan intubasi bersifat

menimbulkan stress psikologis. Komunikasi menyebabkan frustasi dan

menimbulkan ansietas karena pasien intubasi tidak dapat bicara. Tiap pasien harus

diberitahu bahwa selang menyebabkan tak bisa bicara dan tidak ada masalah

dengan suaranya. Mungkin saja pasien dapat menulis atau menggunakan bahasa

tanda untuk menunjukan pesan, dan perawat dapat lebih mengenal komunikasi

nonverbal dan bahasa tubuh. (Hudak, 1997: 536)

3.1.4 Activity Day Life (ADL)

1. Aktifitas: Mobilitas pasien terbatas karena dihubungkan dengan ventilator.

Pasien yang kondisinya menjadi stabil harus dibantu untuk turun dari tempat

tidur dan ke kursi segera saat memungkinkan.(Smeltzer, 2001: 663)

34
2. Nutrisi : Bila saluran gastrointestinal utuh, nutrisi dapat diberikan melalui

selang makanan. Banyak pasien dengan penyaki kronis, seperti PPOM,

mengalami malnutrisi protein/kalori jangka panjang. Konsentrasi pemberian

pada awalnya encer, dan kecepatan lambat. Pasien diobservasi terhadap efek

samping seperti diare atau dehidrasi hiperosmolar. (Hudak, 1997: 536)

3.1.5 Pemeriksaan Fisik

1. Sistem pernapasan: Pernapasan labored(Smeltzer, 2001: 663)

2. Sistem kardiovaskular: takikardi, takipnea, sianosis, hipertensi,

disritmia.(Smeltzer, 2001: 663)

3. Sistem saraf: kacau mental, delirium, somnolen.

4. Sistem integumen: berkeringat.

5. Sistem muskuloskeletal: kelelahan berat, penurunan toleransi

aktifitas.(Smeltzer, 2001: 658)

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan obstruksi jalan

napas (sekret). (Wilkinson,38:2014)

2. Resiko infeksi yang berhubungan dengan peningkatan pemajanan lingkungan

terhadap patogen. (Wilkinson,423:2014)

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

(Wilkinson,45:2014)

4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang familier dengan sumber-

sumber informasi. (Wilkinson,441:2014)

35
3.3 INTERVENSI

3.3.1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan obstruksi

jalan napas (sekret). (Wilkinson,38:2014) &

Tujuan: menunjukan pembersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan

oleh kepatenan jalan napas dan ventilasi tidak terganggu.

(Wilkinson,39:2014)

(1) observasi kepatenan jalan napas.

R: obstruksi dapat di sebabkan oleh akumulasi sekret, perlengketan mukosa,

perdarahan, spasme bronkus, dan atau masalah dengan posisi trakeostomi

atau selang endotrakeal.

(2) Evaluasi gerakan dada dan auskultasi untuk bunyi napas bilateral

R: gerakan dada simetri dengan bunyi napas melalui area paru menunjukkan

letak slang tepat/ tak menutup jalan napas. Obstruksi jalan napas bawah

menghasilkan perubahan pada bunyi napas seperti ronki, mengi.

(3) Observasi letak selang endotrakeal. Amankan selang dengan hati-hati dengan

plester atau penahan selang.

R: selang endotrakeal dapat masuk ke bronkus kanan, sehingga menghambat

aliran udara ke paru kiri dan pasien beresiko untuk pneumotorak.

(4) Catat batuk berlebihan, peningkatan dispnea, bunyi alaram tekanan tinggi

pada ventilator, secret terlihat pada slang endotrakeal/trakeostomi,

peningkatan ronki

R: pasien intubasi biasanya mengalami reflek batuk tak efektif, atau pasien

dapat mengalami gangguan neuromuscular atau neurosensori. Gangguan

36
 kemampuan untuk batuk. Pasien ini tergantung pada pilihan seperti

pengisapan untuk membuang secret.

(5) Priksa selang terhadap obstruksi, contoh terlipat atau akumulasi air. Alirkan

slang sesuai indikasi, hindari aliran ke pasien atau kembali kedalam wadah.

R: lipatan slang mencegah pengiriman volume adekuat dan meningkatkan

tekanan jalan napas. Air mencegah distribusi gas dan pencetus pertumbuhan

bakteri.

(6) Priksa fungsi alaram ventilator. Jangan matikan alaram, meskipun untuk

pengisapan. Pindahkan dari ventilator dan beri ventilasi secara manual bila

sumber alaram ventilator tak dapat dengan cepat diidentifikasi dan diralat.

R: ventilator mempunyai berbagai alaram visual dan audible, putar off/ gagal

untuk menyusun letak alaram pasien pada resiko kegagalan ventilator yang

tak terlihat atau distress pernapasan/henti napas.

(7) Ubah posisi/berikan cairan dalam kemampuan pasien.

R: meningkatkan drainase sekret dan ventilasi pada semua segmen paru,

menurunkan resiko atelektasis.

(8) Hisap sesuai kebutuhan, batasi pengisapan 15 detik atau kurang. Pilih kateter

pengisap yang tepat.

R: pengisapan tidak harus rutin, dan lamanya harus dibatasi untuk

menurunkan bahaya hiposia. Kateter pengisap diameternya harus kurang dari

50% diameter dalam endotrakeal/trakeostomi untuk mencegah hipoksia.

Kolaborasi

(9) Berikan fisioterapi dada sesuai indikasi

37
 R: meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan alat drainase sekeret.

(Doenges, 2010:178-179)

3.3.2 Resiko infeksi yang berhubungan dengan peningkatan pemajanan

lingkungan terhadap patogen. (Wilkinson,423:2014)

Tujuan: faktor resiko infeksi akan hilang dan terbhebas dari tanda dan

gejalan infeksi . (Wilkinson,424:2014)

(1) Catat faktor risiko terjadinya infeksi

R: intubasi, ventilasi mekanik lama, ketidakmampuan umum, malnutrisi, usia,

dan prosedur invasive, adalah faktor dimana pasien potensial mengalami

infeksi dan lama sembuh.

(2) Anjurkan pasien untuk latihan nafas dalam, batuk, dan sering mengubah

posisi

R: memaksimalkan ekspansi paru dan memobilisasi sekret untuk mencegah

atau menurunkan atelektasis dan akumulasi sekret kental.

(3) Awasi dan batasi pengunjung. Hindari kontak dengan orang dengan ifeksi

saluran nafas atas.

R: individu telah dipengaruhi dan berada pada resiko tinggi mengalami

infeksi.

(4) Anjurkan pasien menyiapkan wadah skali pakai untuk sputum, contoh tissu.

R: menurunkan transmisi organisme melalui cairan.

(5) Turunkan faktor resiko nosokomial melalui cuci tangan yang tepat pada

semua perawat, mempertahankan teknik penghisapan steril.

R: faktor ini paling sederhana tetapi paling penting untuk mencegah infeksi di

rumah sakit.

38
(6) Kolaborasi: ambil kultur sputum sesuai indikasi

R: diperlukan untuk mengidentifikasi patogen dan anti mikrobial yang tepat.

(7) Observasi warna, bau, karakteristik sputum,Suhu

R: kuning atau hijau sputum berbau purulen menunjukan infeksi, sputum

yang kental, dan lengket diduga dehidrasi. Suhu yang tinggi merupakan

indikasi terjadinya infeksi. (Doenges, 2010:182-183)

3.3.3 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

(Wilkinson,45:2014)

Tujuan: ansietas berkurang, dibuktikan oleh bukti ansietas tingkat ringan

sampai sedang, dan slalu menunjukkan pengendalian diri terhadap

ansietas, konsentrasi dan koping. (Wilkinson,47:2014)

(1) Anjurkan pasien atau orang terdekat untuk mengakui dan menyatakan rasa

takut.

R: memberikan kesempatan untuk menerima masalah, memperjelas

kenyataan takut, dan menurunkan ansietas sampai ke tingkat yang dapat

diterima.

(2) Akui ansietas dan takut terhadap situasi. Hidari pemberian keyakinan yang

tak berarti bahwa segalanya akan baik.

R: memvalidasi kenyataan situasi tanpa meminimalkan dampak emosi.

Memberikan kesempatan pada pasien atau orang terdekat menerima dan

mulai menerima apa yang terjadi, menurunkan ansietas.

(3) Tunjukan atau dorong penggunaan teknik relaksasi, contoh fokus pernafasan,

bimbingan imajinasi, relaksasi progresif.

39
 R: memberikan manajemen aktif situasi untuk menurunkan perasaan tak

berdaya.

(4) Berikan kesempatan untuk diskusi perasaan pribadi/ masalah dan harap yang

akan datang.

R: anggota keluarga mempunyai respon individual terhadap apa yang terjadi,

dan ansietas mereka dapat dikomunikasikan pada pasien, memperberat emosi

ini.

(5) Klaborasi: rujuk ke kelompok sesuai kebutuhan.

R: mungkin perlu untuk memberikan bantuan tambahan bila pasien atau

orang terdekat tidak menangani ansietas atau bila pasien dikenal

menggunakan mesin. (Doenges, 2010:180)

3.3.4 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang familier dengan

sumber-sumber informasi. (Wilkinson,441:2014)

Tujuan: dapat mengidentifikasi kebutuhan terhadap informasi tambahan

tentang program terapi dan memperlihatkan kemampuan dalam pembuatan

keputusan. (Wilkinson,443:2014)

(1)Tentukan kemampuan dan keinginan untuk belajar.

R: kondisi fisik dapat mencegah pasien terlibat dalam perawatan sebelum dan

sesudah pulang. Orang terdekat/perawat dapat merasa tak adekuat dan takut

mesin dan mengalami keberatan tentang mampu untuk belajar atau menerima

situasi.

(2)Tingkatkan partisipasi pada perawatan diri/ aktifitas senggang dan sosialisasi

dengan tepat.

40
 R: memfokuskan pada perhatian kembali pada aktifitas hidup yang normal,

meningkatkan tahanan, dan membantu mencegah depersonalisasi.

(3)Anjurkan orang terdekat atau perawat mempelajari RJP.

R: memberikan rasa aman tentang kemampuan untuk mengatasi situasi darurat

yang dapat meningkat sampai bantuan dapat diterima

(4)Diskusikan apa dan kapan melaporkan ke perawata kesehatan contoh tanda

distres pernafasan, infeksi.

R: membantu untuk menurunkan ansietas umum juga meningkatkan evaluasi

sesuai / tepat waktu dan intervensi untuk mencegah komplikasi.

(5)Tegaskan bahwa semua kebutuhan alat ada di tempatnya dan bahwa masalah

keamanan telah ditunjukan.

R: persiapan sebelum pulang dapat mempermudah proses pemindahan.

Rencana untuk potensial masalah meningkatkan rasa aman untuk pasien atau

orang terdekat. (Doenges, 2010:185)

41
 BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Ventilator mekanik adalah alat pernapasan bertekanan negative

atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen

selama waktu yang lama. (Smeltzer, 2001:655)

Bila pasien diintubasi dan diresusitasi dengan sukses, komitmen untuk

ventilasi mekanis telah dibuat. Komiten ini mempengaruhi aspek financial

dan psikologis pasien dan keluarga. Karena mortalitas berkurang sangat

kecil, tiap upaya dan pertimbangan harus dibuat untuk menghindari

ventilasi mekanis. (Hudak, 1997:518)

Pada ventilasi mekanis, hubungan antara tekanan pada inspirasi

dan ekspirasi terbalik. Ventilator mengirimkan udara dengan

memompakannya ke pasien; selain itu tekanan selama inspirasi adalah

positif. Tekanan positif dipompakan kedalam paru menyebabkan

peningkatan tekanan intratorakal dan menurunkan aliran balik vena selama

inspirasi. (Hudak, 1997:519)

42
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E. (2010). Nursing Care Plants. America : Davis Company

Harrison. (2013). Buku Saku Harrison Pulmonologi. Tanggerang Selatan :

Karisma Publishing Group

Hudak, Carolyn M. (1997). Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC

Morton, Patricia Gonce. (2012). Keperawatan Kritis Pendekatan Asuhan Holistik.

Vol 1 Ed 8. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Alih

Bahasa : Agung Waluyo. Jakarta : EGC

Tabrani, Rab. (1998). Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung : P.T
Alumni.

Tabrani, Rab. (1996). Prinsip Gawat Paru. Jakarta : TIM

Wilkinson, Judith M. (2014). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

43