Tinjauan Ilmu Dasar

KESEIMBANGAN ASAM BASA

(Paradigma Baru)

Iqbal Mustafa, Yohanes WH George

ICU Pusat Jantung Nasional

RS Harapan Kita
Jakarta

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 1, fisiologi

KESEIMBANGAN ASAM BASA: BAGIAN I, FISIOLOGI

(Paradigma Baru)
Iqbal Mustafa, Yohanes WH George
ICU Pusat Jantung Nasional
RS Harapan Kita
Jakarta

PENDAHULUAN
Seperti diketahui fungsi sel di dalam tubuh manusia akan berlangsung optimal jika pH
lingkungan sedikit alkalis, yaitu 7.40 atau konsentrasi ion hidrogen sebesar 107
mmol/l. Oleh sebab itu keseimbangan ion hidrogen diatur secara ketat (tightly
regulated) oleh tubuh.1
Sebagai contoh meski sehari-hari produk metabolisme sel tubuh menghasilkan kurang
lebih 300 liter CO2 dan mengkonsumsi ratusan mEq/liter asam dan basa kuat pada
waktu yang bersamaan namun konsentrasi ion hidrogen tubuh dapat dipertahankan
diantara 36-44 mEq/liter.1,2
Regulasi terhadap keseimbangan asam basa dilakukan oleh paru sebagai komponen
respirasi dan ginjal sebagai komponen metabolik. Kedua komponen ini berinteraksi
secara simultan sehingga keseimbangan ion hidrogen selalu stabil.1
Penilaian adanya gangguan terhadap keseimbangan asam basa tubuh telah dikenal
formula Hendersen-Hasselbach. Formula ini dimulai dengan persamaan reaksi hidrasi
CO2 yaitu;
CO2(d) + H2O < = > H2CO3 < = > HCO3- + H+

(3)

dimana CO2(d) adalah gas CO2 yang terlarut (dissolved). Nilai CO2(d) dapat diambil
dari nilai tekanan parsial CO2 (PCO2) dengan mengalikannya dengan konstanta
kelarutan (0.03). Mengingat konsentrasi dari [H2CO3] sangat kecil dan proporsional
terhadap CO2, maka persamaan tersebut dapat disederhanakan lagi menjadi;
pCO2 + H2O < = > [HCO3-].[H+]

(3)

Selanjutnya agar persamaan hidrasi CO2 tersebut dapat diaplikasikan maka

persamaan dikonversi menjadi persamaan yang selama ini dikenal sebagai persamaan
Henderson-Hasselbach (H-H). Persamaan ini yang digunakan oleh mesin analisa gas
darah saat ini:2,3
-

pH = pK + log [HCO3 ]
pCO2

(3,4)

Dari persamaan diatas terlihat nilai pH/[H+] semata-mata hanya tergantung pada ion
bikarbonat/[HCO3 ]. Selain itu H-H hanya mendeskripsikan reaksi hidrasi CO2 pada

-1-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 1, fisiologi

kondisi pCO2 40 mmHg (normal), sehingga jika pCO2 diluar normal, persamaan
tersebut menjadi tidak relevan. Namun yang lebih penting lagi adalah persamaan
tersebut tidak dapat menemukan buffer lain didalam plasma selain HCO3.4
Persamaan ini tidak bisa disebut metode kuantitative, sebab yang disebut metode
kuantitative harus mempunyai hubungan sebab akibat (cause and effect), sedangkan
persamaan H-H hanya didasari oleh hubungan empirik (relationship) semata.
Persamaan H-H memang dapat memprediksi nilai Y dari nilai X yang sudah ada
namun tidak dapat menjelaskan mekanisme yang mendasari hubungan tersebut. Jadi
secara umum dapat dikatakan bahwa persamaan tersebut hanya dapat menyebutkan
komponen mana yang menyebabkan perubahan pada pH darah, sedangkan efek,
penyebab serta mekanisme terjadinya tidak dapat dijelaskan.3-5
Beberapa persamaan lain dicoba dikembangkan untuk menutupi kekurangan
persamaan tadi seperti menghitung standard bikarbonat (SBE) dan anion gap, buffer
base (BB) dan base excess (BE), namun hasilnya tetap sama.4,5
Akhirnya Peter Stewart (1981) berhasil menemukan suatu metode baru dalam menilai
status asam basa tubuh yang disebut metode kuantitatif/matematika. Metode ini lebih
akurat serta mampu menjelaskan secara rinci mekanisme patofisiologi yang terjadi
pada gangguan keseimbangan asam basa. Stewart mengatakan bahwa persamaanpersamaan diatas jelas-jelas tidak mampu menjelaskan mekanisme atau proses dari
gangguan keseimbangan asam basa yang terjadi, sehingga mengaburkan keputusan
dalam membuat terapi.6,7
Tulisan ini merupakan tinjauan tentang teori dasar pendekatan Stewart sebagai
mekanisme alternatif dalam menjelaskan secara lebih rinci dan jelas mengenai
penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan keseimbangan asam basa.
PARADIGMA BARU
Beberapa studi terbaru mengenai fisiologi asam basa saat ini tertuju pada metode atau
pendekatan secara fisika kimia kuantitatif. Analisa ini pertama kali diperkenalkan oleh
Peter Stewart pada tahun 1978, dalam tulisannya; Stewart, P.A. Independent and
Dependent variables of acid-base control. Resphyration Physiology 33:9-26.
Dilanjutkan dengan analisanya yang lebih rinci dalam bukunya; Stewart, Peter A.,
How to Undestand Acid-base: a Quantitative Acid-base Primer for Biology and
Medicine, New York: Elsevier, 1981. 7
Stewart berhasil menemukan suatu konsep/paradigma baru dalam memahami
mekanisme patofisiologi terjadinya gangguan keseimbangan asam basa yang begitu
kompleks. Dampak dari analisa Stewart ini berkembang secara perlahan tapi pasti,
terutama karena Stewart mampu menjelaskan fenomena yang sulit dijelaskan selama
ini melalui cara lama yaitu, asidosis karena dilusi dan gangguan asam basa akibat
perubahan pada konsentrasi albumin plasma.6,7

-2-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 1, fisiologi

KONSEP DAN TERMINOLOGI

Pendekatan Stewart atau disebut metode kuantitatif ini memerlukan suatu konsep
berpikir bahwa larutan adalah suatu sistim yang berinteraksi satu sama lainnya;8,9
....it is a general property of systems that the quantitative results of several
interacting but independent mechanisms can not be explained or understood
solely in terms of the action of any single one of these mechanism.
Terminologi dan konsep ini mutlak diperlukan untuk memahami kerangka berpikir
tentang kimia asam basa dalam tubuh. Meski cairan biologis merupakan suatu sistim
yang dinamis dan kompleks, namun menurut Stewart analisa masih dimungkinkan
dengan memperhatikan keberadaan zat-zat yang terlibat dan bagaimana interaksi
kimia dari masing-masing zat tersebut terjadi.8,9
Ion hidrogen merupakan salah satu contoh dari beberapa zat yang konsentrasinya
sangat tergantung pada interaksi beberapa reaksi (keseimbangan) kimia. Secara
tradisional, meski formula yang digunakan untuk menghitung nilai keseimbangan dari
[H+]) terlihat kompleks dan rumit, namun dengan menggunakan komputer semua
dapat diselesaikan.8 Hal ini telah dibuktikan oleh Peter Stewart, orang pertama yang
menghitung nilai keseimbangan ion hidrogen tersebut dengan menggunakan
komputer.7
Menurut Stewart, konsentrasi ion hidrogen di dalam suatu larutan biologis dapat
ditentukan dengan menetapkan dahulu 2 variabel yang saling berinteraksi: 6-9
1. Variabel Independen, yang terdiri dari 3 variabel;
1. pCO2,
2. Perbedaan konsentrasi eletrolit kuat (kation-anion) yang disebut strong
ions difference = SID,
3. serta total konsentrasi asam lemah [Atot]).
Variabel-variabel ini diatur dari luar sistim dan secara
mempengaruhi sistim, namun sebaliknya tidak dipengaruhi sistim.

langsung

2. Variabel dependen yaitu (H+,HCO3-,OH-,dll) disebut sebagai ion-ion lemah.

Variabel ini dipengaruhi oleh variabel indenpenden, dengan kata lain nilai
variabel ini tergantung perubahan pada variabel independen. Sebaliknya
variabel independen tidak terpengaruh oleh perubahan pada variabel
dependen.

KONSEP VARIABEL DEPENDEN DAN INDEPENDEN

Mengapa konsep dependen dan independen ini sangat penting? Sebab menurut
Stewart semua variabel dependen hanya dapat dihitung jika variabel independen
diketahui, dan karena [H+] merupakan variabel dependen, maka jelas [H+] dapat
dihitung asalkan kita mengetahui nilai dari variabel independen.8,9

-3-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 1, fisiologi

Untuk memahami lebih lanjut tentang teori Stewart ini, diperlukan sedikit tinjauan
tentang reaksi-reaksi kimia dasar. Reaksi-reaksi ini tentunya tidak untuk
membingungkan, namun sekedar untuk mengetahui asal dari persamaan reaksi yang
akan digunakan.
Pertama-tama kita sepakati dahulu bahwa cairan tubuh mengandung ion-ion kuat dan
lemah (strong ions & weak ions).
Ion-ion kuat, adalah ion-ion yang sangat kuat berdisosiasi di dalam suatu larutan.
Sebagai contoh; jika kita melarutkan natrium klorida (NaCl) ke dalam air, maka
larutan tersebut akan mengandung ion Na+,Cl-,H+,OH- dan molekul H2O. Baik Na+
maupun Cl- tidak akan berkombinasi dengan H+ maupun OH- membentuk (mis;
NaOH atau HCl) sebab Na+ dan Cl- merupakan ion-ion kuat, yang selalu berdisosiasi
sempurna. Oleh sebab itu adalah salah jika kita menyebut larutan tersebut sebagai
larutan dari molekul NaCl, karena larutan tersebut tidak pernah ada.7
Ion-ion kuat pada umumnya in-organik (Na+, Cl-, K+), namun ada juga yang organik
seperti laktat. Laktat sebenarnya adalah ion lemah, namun karena laktat mempunyai
pKA 3.9 maka pada pH fisiologis laktat akan berdisosiasi secara sempurna.7
Secara umum, dapat dikatakan bahwa setiap zat yang mempunyai konstanta disosiasi
> 104 Eq/l dianggap sebagai ion-ion kuat. Namun perlu diingat bahwa perkataan kuat
strong disini bukan berarti strong (concentrated) solution tetapi strongly
dissociated.6,7
Ion-ion lemah, adalah ion yang hanya sebagian terdisosiasi di dalam larutan, yaitu:
CO2, HCO3- (volatile) dan weak acids (non volatile); HA H+ + A-. Dan karena
disosiasi zat ini tidak lengkap maka di dalam larutan zat ini terdiri dari asam lemah
plus produk disosiasinya. Keseimbangan disosiasi dapat ditulis sbb: 6,7
[H+] x [A-] = KA x [HA] dimana KA adalah konstanta disosiasi untuk asam lemah.
Menurut Stewart perbedaan antara ion-ion kuat dan ion-ion lemah berdasarkan
konstanta disosiasinya:3,6,7
Non-electrolyte : KA < 10 12 Eq/l
Weak electrolyte : KA antara 10 4 dan 10 12 Eq/l
Strong electrolyte : KA > 10 4 Eq/l
Sedangkan suatu larutan disebut netral, asam atau basa tergantung dari nilai akar Kw
(konstanta disosiasi air):3,6,7
Netral : [H+] = Kw = [OH-]
Asam : [H+] > Kw > [OH-]
Basa : [H+] < Kw < [OH-]
Selanjutnya persamaan/formula yang akan digunakan untuk menghitung [H+]
mengandung 3 variabel independen dan 6 dependen.6-9

-4-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 1, fisiologi

Variabel independen:
pCO2 = Tekanan parsial CO2 dalam larutan yang diperiksa
SID = Strong ions difference dalam larutan
[ATot] = Konsentrasi total dari weak acid dalam larutan
pCO2 (tekanan parsial CO2)
CO2 dihasilkan oleh sel tubuh sebagai sisa pembakaran. CO2 sangat mudah melewati
membran sel, kemudian ke interstitial dan menembus membran kapiler masuk ke
dalam darah. CO2 diekskresi melalui paru dan sangat sensitif sebagai kontrol feedback
melalui kemoreseptor perifer dan sentral. Reseptor-reseptor ini akan merespon setiap
peningkatan pCO2 arteri untuk meningkatkan ventilasi sehingga pCO2 kembali
normal.6
Jadi pada intinya nilai pCO2 arteri dan cairan tubuh tergantung dari suatu mekanisme
dari suatu keseimbangan kimia di dalam cairan tubuh. Dan karena nilainya ditentukan
dan diatur oleh faktor eksternal yaitu ventilasi dan sirkulasi maka pCO2 disebut
sebagai variabel indepeden.6
SID (Strong ions difference)
SID = (jumlah total konsentrasi kation kuat) dalam larutan dikurangi (jumlah
total konsentrasi anion kuat) dalam larutan.
Sebagai contoh: jika suatu larutan hanya mengandung Na+, K+, dan Cl- maka;
SID = [Na+] + [K+] [Cl-]
Jika hanya ketiga ion-ion kuat (strong ion) ini yang ada dalam suatu larutan, maka
untuk mencapai keseimbangan netralitas elektron, nilai SID harus sama dengan 0.
Namun karena pada umumnya cairan biologis juga mengandung asam lemah, maka
SID tidak bisa 0, maka dalam larutan tersebut terdapat ion lemah lain yang bermuatan.
6

Di dalam plasma, rumus untuk menentukan SID adalah:

SID = { [Na+] + [K+] + [Ca++] + [Mg++] } { [Cl-] + [strong anion lain] (6,7)
SID dianggap sebagai variabel independen sebab ion-ion kuat (Na+, Cl-) yang dipakai
untuk menghitung SID tidak dipengaruhi oleh sistim, atau dengan kata lain didalam
suatu larutan encer (mengandung air) ion-ion tersebut tidak bisa dipaksa untuk
berkombinasi dengan ion-ion lemah membentuk suatu molekul baru menjadi misalnya
NaOH atau NaCl namun ion-ion tersebut berdiri sendiri-sendiri sebagai bentuk ion
bermuatan. Karena sifatnya yang demikian maka ion-ion ini sangat kuat
mempengaruhi larutan (sistim) dimana ion tersebut berada dan regulasinya diatur oleh
mekanisme dari luar sistim, yaitu ginjal.6,7
Ion-ion kuat in-organik seperti Na+, Cl- pada umumnya diabsorpsi dari usus dan
dikeluarkan melalui sistim ekskresi ginjal. Sedangkan ion-ion kuat organik (laktat,

-5-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 1, fisiologi

keto-anion) di produksi dan dimetabolisme di jaringan dan dieksresi lewat urin.

Konsentrasinyapun tidak ditentukan oleh reaksi di dalam larutan (sistim) tersebut
namun diatur sepenuhnya melalui mekanisme dari luar sistim. 6
Jika dalam suatu larutan kita mempunyai nilai ion kuat tersebut maka kita dapat
menghitung SID yang juga disebut sebagai SIDa (apparent SID) yaitu:
SIDa = { [Na+] + [K+] + [Ca++] + [Mg++] } {[Cl-] + [laktat-]
140
100

(6)

Nilai SID normal berkisar 40-42 mEq/l (didapat dari 140 100), sebab hanya Na+
dan Cl- yang konsentrasinya tinggi dibanding ion kuat lain sehingga ion-ion ini
dianggap mewakili.6
Lebih spesifik lagi dapat dikatakan bahwa karena [Na+] berperan penting pada
tonisitas maka peran [Cl-] menjadi lebih dominan dibanding [Na+] dalam menentukan
pH cairan ekstrasel (ECF).6
[ATot] (total konsentrasi asam lemah yang non-volatile)
Menggambarkan jumlah total konsentrasi asam lemah non-volatile dalam sistim.
Secara kolektif semua asam-asam lemah dalam sistim dipresentasikan sebagai HA.
Reaksi disosiasinya adalah: 6
HA <=> H+ + AHukum kekekalan massa (the conservation of mass) berarti jumlah total dari [ATot] di
dalam sistim harus selalu konstan.Tidak ada satu reaksipun di dalam yang dapat
memproduksi atau mengkonsumsi A. Konservasi dari A sbb:
[Atot] = [HA] + [A]

(6,7)

Di dalam plasma, asam lemah non-volatile yang utama adalah:

1. Protein {[Pr Tot] = [Pr-] + [HPr]}
2. Posfat {[ Pi Tot] = [PO4 3] + [HPO42 -] + [H2PO4-] + [H3PO4]}

(6,7)

Albumin [Alb] dianggap mewakili unsur protein sebagai total asam lemah [ATot]
dibanding globulin karena globulin tidak berkontribusi secara berarti terhadap total
muatan negatif dari protein plasma. [Alb] plasma dapat mempengaruhi sistim namun
tidak diatur oleh sistim. Faktor utama yang berperan untuk mengontrol kecepatan
produksi albumin adalah tekanan osmotik koloid dan osmolalitas di ruang
ekstravaskular hati. 6
Meski posfat terdapat dalam berbagai bentuk, namun jumlah totalnya adalah konstan.
Kadarnya dalam plasma diatur bersamaan dengan pengaturan ion calsium. Posfat
hanya 5% merepresentasikan jumlah ATot. Kontribusinya terhadap ATot hanya akan
bermakna jika konsentrasinya meningkat.6

-6-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 1, fisiologi

Sebagai kesimpulan dari ketiga variabel independen tersebut adalah:6-9

1. pCO2 adalah variabel independent pertama yang diatur oleh kontrol sistim
respirasi
2. SID adalah variabel independen kedua yang diatur oleh ginjal, dan diestimasi
sebagai ([Na+] - [Cl-])
3. ATot adalah variabel independen ketiga yang diatur oleh hati dan diestimasi
sebagai [Alb].
Tujuan dari pendekatan Stewart adalah bagaimana menentukan [H+] atau pH plasma
tubuh. Berikut adalah persamaan untuk menemukan [H+] mulai dari sistim yang
sederhana yaitu air sampai ke sistim yang lebih kompleks yaitu plasma.6-9
Air (Pure Water)
Bagaimana menentukan konsentrasi [H+] di dalam air ?
Air akan berdisosiasi menjadi [H+] dan [OH-] dalam jumlah yang sangat kecil
(milimol/L).
H2O H+ + OH-

(7)

Persamaan keseimbangan disosiasi menjadi:

[H+] x [OH-] = Kw x [H2O]

(7)

Kw adalah konstanta disosiasi dari air, dan nilainya tergantung temperatur.

Karena produk disosiasi dari molekul [H2O] yaitu [H+] dan [OH-] sangat kecil
(masing-masing 1.107 mol/l, maka nilai [H2O] secara esensial dapat dianggap sama
dengan konstan (hampir tidak berubah). Selanjutnya agar persamaan lebih praktis Kw
dan [H2O] dapat digabung membentuk suatu konstanta baru yaitu Kw; merupakan
ion-ion produk dari disosiasi air:7
Kw = [H+] x [OH-]

(7)

Prinsip kenetralan elektrik harus terjadi dan ion-ion yang ada hanya H+ dan OHmaka:
[H+] = [OH-]
Dari 2 persamaan tersebut diatas maka [H+] dapat ditemukan :
[H+] = (Kw) (6,7)
Dari sistim yang sederhana ini terungkap bahwa konsentrasi H+ dapat ditemukan
dengan cara menggabungkan beberapa persamaan yang ada. Prinsip dasar yang
digunakan di dalam menganalisa semua sistim untuk mencari [H+] adalah: 6-9
1. Kenetralan elektrik (electrical neutrality)
2. Hukum kekekalan massa
3. Keseimbangan disosiasi

-7-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 1, fisiologi

Elektrolit kuat dalam air 7

Sistim ini lebih kompleks; yaitu larutan yang mengandung Na+ dan Cl-. Pada contoh
ini timbul istilah yang disebut sebagai SID (strong ion difference).
Apa yang menentukan konsentrasi [H+] dalam larutan ini?
Pertama adalah dengan menuliskan persamaan keseimbangan disosiasi dari air;
Kw = [H+] x [OH-] [OH-] = Kw/[H+]
Netralitas elektron;
[Na+] + [H+] = [Cl-] + [OH-]
[Na+] [Cl-] = [OH-] [H+]
[OH-] = Kw/[H+]
Kombinasi persamaan-persamaan tersebut menjadi:
[H+] 2 + [H+] ([Na+] [Cl-]) Kw = 0
SID
[H+] 2 + (SID x [H+]) Kw = 0
[H+] = Kw + SID 2/4 SID/2

(6-9)

Dari persamaan x2 diatas terlihat bahwa konsentrasi [H+] pada larutan yang
mengandung ion Na+ dan Cl- semata-mata hanya ditentukan oleh SID, (SID hanya
satu-satunya variabel yang berada disebelah kanan persamaan), atau dengan kata lain
setiap perubahan pada SID akan menyebabkan perubahan pada [H+] atau pH.
Misalnya, jika nilai SID negatif (mengecil) maka [H+] akan meningkat atau lebih
besar dibanding [OH-] asidosis, sebaliknya jika SID positif (lebih besar) maka [H+]
akan lebih kecil dibanding [OH-] alkalosis.6,7
Cairan tubuh 6,7
Dari 2 contoh diatas terlihat bahwa pendekatan tersebut dapat dilakukan pada semua
jenis cairan. Meskipun cairan tubuh sangat kompleks, namun Stewart dapat
menemukan persamaan yang dapat digunakan untuk mendeskripsikan sistim dan
mencari nilai [H+].
Cairan tubuh adalah larutan encer yang mengandung beberapa ion-ion kuat (inorganik
dan organik) dan ion lemah (yang volatile; sistim CO2/HCO3- dan asam lemah non
volatile HA). Seperti diketahui bahwa variabel independen yang menentukan pH
cairan tubuh adalah pCO2, SID dan [ATot], sedangkan variabel-variabel seperti H+,
OH-, HCO3 dan [A-] sangat tergantung pada nilai-nilai dari ketiga variabel

-8-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 1, fisiologi

independen. Stewart menegaskan bahwa ada 6 persamaan yang secara simultan

dperlukan untuk menemukan [H+]. 6-7
1. Keseimbangan disosiasi air;
a. [H+] x [OH-] = Kw
2. Persamaan elektro netraliti
a. [SID] + [H+] = [HCO3-] + [A-] + [CO3 2] + [OH-]
3. Keseimbangan disosiasi asam lemah
a. [H+] x [A-] = KA x [HA]
4. Hukum kekekalan massa untuk A
a. [ATot] = [HA] + [A-]
5. Persamaan keseimbangan pembentukan ion bikarbonat
a. [H+] x [HCO3] = KC x pCO2
6. Keseimbangan pembentukan ion carbonat
a. [H+] x [CO32] = K3 x [HCO3-]
Persamaan no; 5 merupakan dasar dari persamaan Hendersen-Hasselbach. Hal ini
penting untuk diingat bahwa Hendersen-Hasselbach hanya menggunakan persamaan
ke 5 lima saja dan tidak memperhitungkan persamaan yang lain.7
Keenam persamaan diatas mencakup 3 variabel independen dan 6 varabel dependent
{[HA], [A-], [HCO3-], [CO3-2], [OH-], [H+]}. Selanjutnya keenam persamaan tersebut
dapat digunakan untuk mencari nilai salah satu dari variabel dependen berdasarkan
nilai variabel independen. Sedangkan nilai dari masing-masing konstanta disosiasi
dapat ditemukan pada referensi yang sudah ada.7
Untuk mencari/menentukan nilai [H+] pada larutan yang kompleks tersebut ,
digunakan bentuk persamaan kuadrat yang telah dipelajari di Sekolah Menengah Atas,
yang oleh ahli matematika disebut persamaan kuadrat pangkat empat (a 4th order
polynomial).
ax4 + bx3 + cx2 + dx + e = 0

(7)

Nilai x tidak diketahui, sedangkan a,b,c,d dan e adalah konstan yang nilainya sudah
ditentukan
Selanjutnya persamaan untuk mencari [H+] menurut Stewart adalah:
a.[H+]4 + b.[H+]3 + c.[H+]2 + d.[H+] + e = 0

(7)

-9-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 1, fisiologi

dimana;
a
b
c
d
e

=
=
=
=
=

1
[SID] + KA
{ KA x ([SID] [ATot]) Kw KC x pCO2 }
- { KA x (Kw + KC x pCO2) K3 x KC x CO2 }
- ( KA x K3 x Kc x pCO2 )

Prinsip kenetralan elektrik;

[SID]+[H+]-KC.pCO2/[H+]-KA.[ATot]/(KA+[H+])-K3.KC.pCO2/[H+]2-Kw/[H+]
(6,7)

Memang persamaan diatas jika diamati menjadi menakutkan, tetapi dengan

menggunakan program komputer yang sesuai maka solusi untuk menemukan
konsentrasi ion hidrogen secara kuantitatif pada larutan yang kompleks tersebut
menjadi sangat mudah dan cepat. Dari persamaan-persamaan tersebut dapat
disimpulkan bahwa {H+] dalam plasma tergantung dari nilai-nilai SID, ATot dan
PCO2, sebagai berikut;
[H+] dan [HCO3-] = ([SID], pCO2, [ATot])

(6-9)

Namun bagaimanapun juga menurut Stewart persamaan tersebut diatas bukan untuk
melibatkan kita kedalam perhitungan matematika yang rumit, melainkan hanya
sekedar menunjukkan bahwa adalah mungkin untuk menyelesaikan persamaan
tersebut, sekaligus menentukan konsentrasi ion hidrogen di dalam suatu larutan
asalkan nilai variabel independen dan konstanta keseimbangan masing-masing
variabel diketahui. 6,7
Stewart secara esensial telah menciptakan suatu model matematika dari keseimbangan
asam basa tubuh yang sebelumnya sulit dipahami. Analisa Stewart ini memberikan
suatu pandangan baru terutama para klinisi tentang apa yang sebetulnya terjadi pada
tingkat kimia dalam reaksi keseimbangan asam basa, dan konsep ini betul-betul
berbeda dengan yang sebelumnya. 10-13
Jadi setiap perubahan pada variabel independen akan menyebabkan gangguan pada
keseimbangan asam basa tubuh: pertama, perubahan pada pCO2 akan menyebabkan
asidosis respiratori, dan kedua, perubahan pada SID dan/atau ATot akan menyebabkan
asidosis metabolik.10,11
Perubahan pada pCO2 terjadi secara cepat oleh ventilasi, sedangkan perubahan pada
SID yang disebabkan oleh adanya perubahan pada konsentrasi ion-ion kuat dalam
tubuh berjalan lebih lambat. Regulasi dari ion-ion kuat diatur oleh usus (absorpsi) dan
ginjal (ekskresi).12,13
Kontribusi utama terhadap ATot dalam cairan tubuh adalah protein, dan [Alb] penting
untuk kompartemen ekstrasel. Pada umumnya protein disintesis oleh hati, dan
perubahan pada konsentrasi protein lebih lambat dibanding SID, sehingga pada
gangguan keseimbangan asam basa SID lebih banyak berperan. Dengan kata lain, jika

- 10 -

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 1, fisiologi

ATot konstan, maka perubahan pada SID dan pCO2 merupakan penyebab gangguan
keseimbangan asam basa. 12,13
INTERAKSI ANTAR MEMBRAN
Masing-masing kompartemen cairan tubuh dipisahkan oleh suatu membran dan
lapisan epitel. Nilai [H+] masing-masing kompartemen ditentukan oleh masingmasing variabel independen dari tiap-tiap kompartemen. Jadi gangguan keseimbangan
asam basa yang terjadi di dalam suatu kompartemen disebabkan oleh perubahan pada
satu atau lebih variabel independen di kompartemen yang bersangkutan.6,7
Interaksi asam basa antar membran
Seperti diketahui bahwa tubuh kita mempunyai 3 kompartemen utama; interstitial,
intraseluler dan plasma. Ketiga kompartemen ini saling berinteraksi melalui membran
sel dan membran kapiler. Demikian juga dengan asam basa akan saling berinteraksi
melalui membran-membran ini.7
Difusi CO2 melaewati membran sangat mudah dan cepat, sehingga setiap perbahan
yang terjadi pada pCO2 akan cepat diatasi oleh perubahan ventilasi. Konsekuensinya
adalah: 7
Konsentrasi [H+] di semua cairan kompartemen tubuh mudah berubah atau
diatur.
Perubahan pada pCO2 tidak akan menyebabkan terjadinya perbedaan
konsentrasi [H+] dari masing-masing kompartemen.

Protein paling banyak terdapat di intrasel dan plasma kecuali di interstitial. Albumin,
karena bermolekul besar tidak dapat melewati membran kecuali pada keadaan tertentu
seperti kebocoran/kerusakan membran. Dengan dasar ini maka setiap perubahan
konsentrasi [H+] antar membran jelas bukan berasal dari pergerakan protein.7,10-13
Konsentrasi posfat [Pi] dalam plasma sedikit sekali dan diatur sepenuhnya oleh
regulasi kalsium sehingga transfer posfat melewati membran juga tidak berkontribusi
secara bermakna dalam interaksi asam basa. 7
Dari keterangan diatas terlihat bahwa SID merupakan bariabel independen yang
terpenting dalam pengaturan asam basa antar membran. Ion-ion kuat dapat melewati
membran melalui mekanisme channel ion (pasif) atau pompa transport (aktif). Ion-ion
kuat ini juga dapat bergerak mengikuti atau melawan perbedaan konsentrasi.7

- 11 -

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 1, fisiologi

Jadi dari ketiga variabel independen ini;

pCO2:
CO2 sangat mudah melewati membran sehingga tidak berkontribusi
dalam menyebabkan perbedaan status asam basa antar membran.
[ATot]:
protein juga tidak dapat melewati membran jadi tidak juga
berkontribusi dalam menyebabkan perbedaan status asam basa antar
membran.
SID:
Ion-ion kuat dapat melewati membran maka ion-ion kuat merupakan
kontributor utama dalam kesimbangan asam basa antar membran.
Perubahan pada SID merupakan mekanisme utama dalam menentukan perbedaan
status asam basa antar membran dibanding pCO2 dan [ATot]. Prosesnya bisa melalui
pertukaran (Na+ - H+) atau (K+ - H+) melewati membran.7
Didalam pengaturan keseimbangan asam basa, selama ini ginjal yang dianggap
berperan dalam mengeluarkan asam dari tubuh (misalnya, jika pH urin lebih rendah
dari plasma berarti sejumlah H+ diekskresi oleh ginjal). Jika kita memahami teori
Stewart maka pernyataan ini tidak benar. Memang betul bahwa ginjal mempunyai
peran dalam menurunkan konsentrasi [H+] dalam plasma, namun mekanismenya
bukan melalui ekskresi [H+] tersebut.4,10-13
Menurut teori Stewart, penurunan konsentrasi [H+] dalam plasma tersebut adalah
akibat regulasi tubuh terhadap SID (terutama Cl-) melalui tubulus ginjal. Ion klorida
akan difiltrasi namun tidak di reabsorbsi, sehingga nilai SID dalam plasma dijaga
tetap seimbang. Jadi pembentukan amoniagenesis di ginjal berfungsi menghasilkan
NH4+ agar Cl- dapat diekskresi dalam bentuk NH4Cl. Jadi pentingnya peran [NH4+]
bukan karena sifatnya yang dapat mengangkut H+, namun karena sifat ko-ekskresinya
bersama klorida.4,6,7
Contoh lain dari interaksi asam basa antar membran terjadi di lambung. Cairan
lambung bersifat asam bukan karena transport H+ kedalam lambung, tetapi karena
pergerakan ion klorida. Ion klorida akan disekresi kedalam lambung dari plasma
sehingga SID cairan lambung menjadi kecil dan karena SID kecil maka [H+] akan
lebih banyak dari [OH-] pH akan turun.4,6,7
KESIMPULAN
Pendekatan Stewart ini perlahan-lahan mulai diaplikasikan di beberapa journal
penelitian tentang keseimbangan asam basa tubuh.
Pendekatan ini memberi suatu pandangan baru ke dalam proses kimia yang
menentukan pH cairan tubuh.
Perbedaan yang jelas terlihat antara H-H dengan Stewart ini adalah jika pada
pendekatan H-H perhatian tertuju pada ion bikarbonat, maka pada pendekatan Stewart
ion klorida merupakan anion terpenting sebagai faktor kausatif.

- 12 -

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 1, fisiologi

KEPUSTAKAAN
1.

Leblanc M, Kellum JA. Biochemical and Biophysical Principles of Hydrogen Ion

Regulation. In: Critical Care Nephrology. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The
Netherlands, 1998. pp 261-277.Ronco C, Bellomo R (eds).

2.

Morfei J. Stewarts Strong Ions Difference Approach to Acid-Base Analysis. Respir Care
1999;44(1):45-52.

3.

Wilkes P. Acid-base lecture in Acid-base management. University of Ottawa Departemen

of Anesthesiology, Physics and Fluids Core Program, october 11,2001.

4.

Kellum JA. Determinants of Blood pH in Health and Disease. Critical Care 2000;4:6-14.

5.

Jones NL: A quantitative physciochemical approach to acid-base physiology. Clin Biochem

1990; 23:89-195.

6.

Schalkwyk JV.m A Basic Approach to Body pH.. Cited on 1999, Available on;
http://www.anaesthetist.com/icu/elec/ionz

7.

Brandis K.Quantitative Analysis of Acid-Base Disorders, In: Acid-Base Physiology An

Online Tutorial, chapter 10.Cited On 14 March 2002, Available on:
http://www.qldanaesthesia.com.

8.

Stewart PA: How to understand acid-base. In A quantitative acid-base primer for

biology and medicine. Edited by Stewart PA. Elsevier, New York, 1981:1--286.

9.

Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 61:14441461, 1983.

10. Kellum JA. Diagnosis and Treatment of Acid-Base Disorders. In: Textbook of Critical Care,
W.B. Saunders Co, Philadelphia, PA , 1999. Grenvik A, Shoemaker PK, Ayers S,
Holbrook (eds). pp839-853.
11. Kellum JA. Metabolic acidosis in the critically ill: Lessons from physical chemistry. Kidney
International 53 (Suppl 66): S81-S86, 1998.
12. Current Opinion in Critical Care Vol 5 No. 6 December 1999. Renal System edited by
Rinaldo Bellomo and Claudio Ronco.
13. Fencl V, Leith DE: Stewarts quantitative acid-base chemistry: Applications in biology and
medicine. Resp Physiol 1993, 91:1--16.

- 13 -

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

KESEIMBANGAN ASAM BASA: BAGIAN II, PATOFISIOLOGI,

DIAGNOSIS DAN TERAPI
(Paradigma Baru)
Iqbal Mustafa, Yohanes WH George
ICU Pusat Jantung Nasional
RS Harapan Kita
Jakarta

PENDAHULUAN
Umumnya derajat gangguan asam basa tidak begitu berat dan ditoleransi baik oleh
pasien. Oleh sebab itu kepentingan diagnosis gangguan asam basa cenderung lebih
mempunyai arti bagi seorang dokter daripada untuk pasien.1 Dan karena mekanisme
patofisiologi dari gangguan keseimbangan asam basa terutama gangguan metabolik
tersebut sangat kompleks dan sulit dipahami maka hanya sedikit dokter yang tertarik
untuk mencari penyebab dan mekanisme yang mendasari gangguan tersebut.1
Meski ditoleransi baik namun pada kondisi tertentu gangguan terhadap keseimbangan
asam basa dapat berakibat fatal, terutama pada gangguan yang ekstrem dimana pH
<7.0 atau pH >7.7 atau perubahannya berlangsung cepat. Kelainan ekstrim tersebut
dapat menyebabkan disfungsi pada organ penting seperti edema otak, kejang,
gangguan kontraksi otot jantung, vasokonstriksi pembuluh darah paru dan vasodilatasi
sistemik.1
Sebagai contoh; pasien asidosis metabolik yang bernafas spontan, akan terjadi
hiperventilasi untuk mengkompensasi asidosisnya. Hiperventilasi lambat laun selain
akan mengakibatkan kelelahan pada otot nafas juga akan menyebabkan terjadinya
pengalihan (diversi) aliran darah dari organ-organ vital ke otot-otot nafas,
menyebabkan kerusakan organ (organ injury).1
Asidemia akan meningkatkan kadar katekolamin plasma, peningkatan ini selain
mencetuskan aritmia juga akan meningkatkan kebutuhan oksigen miokard pada
pasien-pasien sakit kritis terutama pasien dengan infark miokard akut. Dengan
demikian jelaslah bahwa pada kondisi tersebut adalah tidak bijaksana jika hanya
mengobati penyakit dasarnya tanpa mengobati gangguan asam basa yang terjadi.1
Seperti sudah diketahui bahwa menurut Stewart status asam basa cairan tubuh secara
fisik ditentukan oleh beberapa variabel independen. Didalam plasma darah, variabel
independen tersebut adalah: (1) PCO2; (2) SID (strong ions difference), yaitu,
perbedaan dari jumlah semua kation-kation kuat yang terdisosiasi penuh (Na+, K+,
Ca2+, Mg2+) dengan semua anion-anion kuat (klorida dan anion-anion kuat lain seperti
laktat, keto-acid, salisilat dll); dan (3) konsentrasi total asam-asam lemah nonvolatile (yaitu, jumlah dari bentuk-bentuk asam lemah, baik yang terdisosiasi maupun
yang tidak terdisosiasi, yang oleh Stewart diberi simbol ATot).2-6
Status keseimbangan asam basa disebut normal jika nilai-nilai variabel independen
secara empiris normal. Oleh sebab itu manuver terhadap variabel independen
-14-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

merupakan esensi dari intervensi terapeutik yang akan dilakukan, sebab tidak satupun
variabel dependen (pH, BE atau HCO3-) yang dapat berubah secara primer/individual
tanpa perubahan pada variabel independen.1

PRINSIP UMUM
Metode Stewart sangat berbeda dengan pendekatan Henderssen-Hasselbach.
Singkatnya menurut Stewart konsentrasi dari [H+] hanya ditentukan oleh nilai
perbedaan konsentrasi elektrolit kuat (SID), jumlah total asam lemah yang terdisosiasi
(Atot) dan pCO2.1,2
Analisa secara matematika menunjukkan bahwa bukannya konsentrasi absolut dari
ion-ion kuat tersebut yang menentukan [H+], namun perbedaan dari aktivitas ion-ion
kuat tersebut yang berperan, yang disebut sebagai strong ions difference. Untuk
mempermudah pemahaman berikut sketsa hubungan antara SID terhadap konsentrasi
[H+] dan [OH-] menurut Jonathan Waters.7
Gambar 1. Sketsa hubungan SID, [H+] dan [OH-]

[H+]

(-)

[OH-]

SID

(+)

Dari sketsa tersebut ditunjukkan bahwa setiap perubahan komposisi elektrolit dalam
suatu larutan akan menghasilkan perubahan pada [H+] atau [OH-] dalam rangka
mempertahankan prinsip kenetralan muatan listrik (electrical-neutrality).7
Misalnya, peningkatan ion klorida yang bermuatan negatif akan menyebabkan
peningkatan [H+] untuk mempertahankan kenetralan muatan listrik. Peningkatan [H+]
ini disebut asidosis.
Karena hubungan terbalik antara [H+] dengan [OH-] maka dapat juga (lebih mudah)
menilai perubahan pH tersebut melalui perubahan pada [OH-]. Peningkatan [OH-]
menyebabkan alkalosis, penurunan [OH-] menyebabkan asidosis. Sebagai contoh,
pada keadaan hiperkloremia, setiap peningkatan klorida akan menurunkan SID.7
Secara normal karena SID plasma selalu positif, maka akan sama saja jika kita
menyebutkan setiap penurunan SID akan menurunkan [OH-]. Penurunan [OH-]
menyebabkan asidosis. Jadi [OH-] = SID (hanya jika nilai SID positif, seperti larutan
plasma darah dimana SID normal adalah + 40 mEq/l) 7

-15-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

Gambar 2. Gamblegram ion-ion kuat

OH

mEq/l

SID

Na+
Cl-

KLASIFIKASI
Fencl dkk membuat suatu klasifikasi gangguan asam basa berdasarkan metode
Stewart. Terlihat pada tabel. Klasifikasi ini menunjukkan bahwa gangguan asam basa
metabolik dapat disebabkan oleh 2 kondisi yang abnormal; yaitu SID yang abnormal
atau konsentrasi asam-asam lemah non-volatile yang abnormal. Sedangkan
gangguan asam basa respiratorik hanya bergantung dari perubahan pada nilai
PCO2.8
Perubahan nilai SID dapat disebabkan oleh:
pertama;
adanya kelebihan atau kekurangan air dalam plasma, dimana baik
kation maupun anion kuat kedua-duanya terdilusi atau terkonsentrasi
dalam perbandingan nilai yang sama (dilutional acidosis and
concentrational alkalosis),
kedua;
perubahan konsentrasi ion klorida, dan
ketiga;
adanya perubahan pada konsentrasi anion kuat lain.8
Tabel . Klasifikasi gangguan keseimbangan asam basa, menurut Fencl dkk8
ACIDOSIS

ALKALOSIS

PCO2

PCO2

SID, [Na+]

SID, [Na+]

i. Chloride excess/deficit

SID, [Cl-]

SID, [Cl-]

ii. Unidentified anion excess

SID, [XA-]

I. Respiratory
II. Nonrespiratory (metabolic)
1. Abnormal SID
a. Water excess/deficit
b. Imbalance of strong anions

2. Non-volatile weak acids

i. Serum albumin

[Alb]

[Alb]

ii. Inorganic phosphate

[Pi]

[Pi]

-16-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

PATOFISIOLOGI GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA

A. RESPIRATORI
Gangguan respirasi sejauh ini lebih mudah didiagnosa dan diterapi dibanding
gangguan metabolik. CO2 diproduksi oleh metabolisme sel atau titrasi HCO3- oleh
asam metabolik. Secara normal ventilasi alveolar akan mempertahankan PCO2 antara
35-45 mmHg. Namun jika kemampuan ventilasi alveolar tidak sebanding lagi dengan
produksi CO2, maka gangguan asam basa respiratori akan terjadi.1
PATOFISIOLOGI
Karbondioksida merupakan sisa/produk metabolisme sel. Dari sel CO2 akan
ditransport melalui plasma dan sel darah merah menuju paru untuk dieliminasi.
Sebanyak 7% CO2 larut dalam plasma dan sisanya 93% berikatan dengan sel darah
merah. Didalam sel darah merah 23% CO2 akan berikatan dengan hemoglobin
(carbaminohemoglobin) dan sisanya 71% akan dikonversi/berreaksi dengan H2O
menjadi H2CO3 yang kemudian secara cepat berubah menjadi HCO3- dan H+.9
Selanjutnya HCO3- akan melakukan pertukaran dengan CL- dalam plasma yang
disebut chloride shift. Sampai di paru CO2 baik dari sel darah merah maupun yang
terlarut dalam plasma akan dilepas. 1,9
Kecepatan produksi CO2 adalah 220 ml/menit, setara dengan 15.000 mmol asam
karbonat perhari sedangkan produksi asam-asam non respirasi yang diatur oleh ginjal
dan usus hanya 500 mmol/hari. Ventilasi paru diatur oleh pusat respirasi berdasarkan
respon terhadap perubahan dari PaCO2, pH dan PaO2, atau keadaan exercise,
kecemasan dll. Normal PaCO2 adalah 40 mmHg, merupakan matching yang baik
antara ventilasi dengan produksi CO2. Jadi perubahan pada PaCO2 merupakan
mekanisme kompensasi sebagai respon dari pH arteri dalam bentuk asidosis atau
alkalosis.1
ASIDOSIS RESPIRATORI
Ketika rasio antara eliminasi dan produksi dari CO2 tidak adekuat maka CO2 akan
meningkat. Selanjutnya [H+] dan [HCO3-] juga akan meningkat mengikuti persamaan
keseimbangan asam karbonat. Perubahan pada [HCO3-] ini bukan merupakan adaptasi
sistemik namun sepenuhnya merupakan keseimbangan kimia. Dan perlu diingat juga
bahwa peningkatan {HCO3-] ini tidak akan menetralisir (buffer) [H+].1
Asidosis jaringan selalu terjadi pada asidosis respiratori sebab CO2 dibuat di jaringan.
Jika hiperkapni menetap maka terjadilah kompensasi dimana SID akan meningkat
untuk mengkompensasi peningkatan [H+]. Caranya dengan membuang klorida dari
plasma.1
Karena masuknya klorida ke dalam sel darah merah akan menyebabkan asidosis
intrasel, maka klorida dibuang dari plasma agar SID tetap terjaga. Mekanisme ini
dilakukan oleh ginjal, oleh sebab itu pada pasien hiperkapni dengan gangguan fungsi
ginjal, klorida tidak dapat dibuang sehingga asidosis tetap terjadi. Namun jika fungsi
ginjal baik, dalam beberapa hari SID akan meningkat untuk mencapai pH normal.1
Peningkatan HCO3- pada peningkatan PCO2 merupakan dampak (effect) dari

-17-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

penurunan SID untuk mencapai pH normal, bukan sebagai penyebab (cause)

peningkatan pH.1
ALKALOSIS RESPIRATORI
Respiratori alkalosis merupakan gangguan asam basa yang paling sering ditemukan.
Penyebabnya misalnya berada pada ketinggian tertentu, nyeri, kehamilan atau
keadaan patologis seperti; intoksikasi salisilat, sepsis awal, gagal hati, dll. 1
Hipokapni merupakan indikator prognosis buruk pada pasien-pasien sakit kritis. Jika
hipokani persisten maka SID akan menurun sebagai hasil reabsorpsi oleh ginjal.
Alkalemia berat karena alkalosis respiratori jarang ditemukan karena pada umumnya
penyebab cepat dikenali.1
B. METABOLIK
PATOFISIOLOGI
Gangguan terhadap keseimbangan asam basa terjadi melalui 3 mekanisme.; (1)
adanya disfungsi regulasi dari organ utama, (2) pemberian obat atau cairan yang
mengganggu kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan, atau (3)
gangguan metabolisme. Organ-organ yang berperan dalam regulasi SID terutama
adalah ginjal dan sebagian kecil oleh saluran cerna.1,7,8
Ginjal
Seperti diketahui bahwa setelah plasma mengalir ke ginjal dengan kecepatan 600
ml/menit, selanjutnya difiltrasi oleh glomerulus yang menghasilkan cairan filtrat 120
ml/menit. Filtrat akan direabsorpsi atau sekresi sepanjang tubulus sampai ke ureter
dan lebih dari 99% filtrat akan direabsorpsi kembali ke plasma. Jadi jelas bahwa
ginjal hanya mensekresi sejumlah kecil ion-ion kuat ke dalam urin perjamnya dalam
rangka mempertahankan SID plasma. 1
Setiap klorida yang difiltrasi namun tidak direabsorpsi akan meningkatkan SID
plasma alkalosis atau sebaliknya setiap natrium yang difiltrasi namun tidak
direabsorpsi akan menurunkan SID asidosis. Namun karena natriun berperan
penting dalam mengontrol volume cairan ekstrasel maka klorida lebih berperan dalam
mengatur SID urin. Peran klorida tersebut dapat dijelaskan dalam pengaturan
makanan kita sehari-hari. Seperti diketahui bahwa hampir semua komposisi makanan
kita mengandung kation dan anion kuat dalam perbandingan (rasio) yang sama,
namun di dalam plasma perbedaan antara Na dengan Cl tetap dipertahankan berkisar
40 mEq/l. Hal ini menunjukkan bahwa klorida merupakan regulator asam basa yang
penting dalam tubuh.10
Pendekatan tradisional mengenai regulasi asam basa oleh ginjal difokuskan pada
mekanisme sekresi H+ ke dalam urin. H+ akan berikatan dengan NH3 yang selanjutnya
menjadi NH4+. Tetapi dengan melihat peran klorida diatas, maka mekanisme yang
sebenarnya adalah bukan H+ yang disekresi melainkan ion klorida. Klorida disekresi
bersama dengan NH4+ menjadi NH4Cl. Dengan demikian tujuan amoniagenesis ginjal
adalah menghasilkan NH4+ untuk mengikat Cl-.1,10 Dengan keluarnya klorida akan
menyebabkan SID urin menjadi kecil asidosis.1

-18-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

Interaksi ginjal dan hati

Amoniagenesis (glutaminogenesis) dalam hati juga berperan dalam menjaga
keseimbangan asam basa. Hal ini dibuktikan bahwa glutaminogenesis di hati
distimulasi oleh keadaan asidosis.1,10
Saluran cerna / Traktus digestive
Regulasi ion-ion kuat sepanjang saluran cerna berbeda-beda. Di lambung, klorida di
pompa keluar dari plasma dan masuk ke lumen, mengakibatkan SID cairan lambung
turun (pH lambung turun). Akibatnya plasma sekitar lambung akan alkalosis sebab
klorida dipompa keluar sehingga SID plasma meningkat. Di duodenum klorida secara
fisiologis seharusnya diabsorpsi kembali dalam plasma agar pH plasma normal
kembali. Namun jika dilakukan penyedotan cairan lambung atau terjadi muntah maka
dalam plasma akan tetap alkalosis.1
Berbeda dengan lambung, pankreas akan mensekresi cairan dengan klorida rendah
atau SID yang lebih tinggi dibanding plasma ke dalam duodenum.1 Sehingga plasma
yang memperfusi pankreas mempunyai SID rendah asidosis. Jika terjadi banyak
pengeluaran cairan pankreas misalnya karena drainase bedah akan terjadi asidosis.1
Di usus besar, SID cairan juga masih tinggi, karena klorida direabsorpsi kembali ke
usus kecil (duodenum). Berarti elektrolit yang tinggal adalah kation yaitu Na+ dan K+.
Secara fisiologis tubuh seharusnya menyerap kembali elektrolit-elektrolit ini bersama
air.1 Namun jika terjadi diare maka kation akan banyak yang hilang sehingga SID
plasma turun asidosis. 1
Gambar; Peran klorida dalam keseimbangan asam basa
Stomach

Plasma

SID gastric fluid

= negative acid

Cl

Cl

SID plasma site =

Positive alkalosis

Small Intestine

Cl
SID S.I fluid =
normal

Cl

SID plasma site =

negative acidosis

Pancreatic

Na,K
Bile

Colon

SID C. fluids =
Positive alkali

SID plasma site =

normal

Na,K
H2O

Kation

HCO3-

Anion

H+

-19-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

DIAGNOSIS DAN TERAPI

Dalam menyelesaikan beberapa gangguan metabolik yang terjadi dalam praktek
sehari-hari perlu dipahami dahulu mekanismenya. Jonathan Waters membuat ilustrasi
yang mudah dipahami. Seperti diketahui bahwa gangguan asam basa metabolik dapat
disebabkan oleh perubahan pada:1,7,8,10
I. SID, atau
II. Asam lemah
Asam-asam lemah terdiri dari protein dan posfat. Elektrolit-elektrolit lemah ini hanya
sebagian terdisosiasi dalam plasma sehingga kontribusinya dalam mempertahankan
prinsip kenetralan muatan listrik hanya sedikit. Hal menunjukkan bahwa sebagian
besar gangguan asam basa metabolik yang akut disebabkan oleh perubahan pada
SID.8,10

I. SID (strong ions difference)

Ada 3 mekanisme yang menjelaskan terjadinya perubahan pada SID:7
1. Perubahan volume air dalam plasma (contraction alkalosis and dilutional
acidosis)
2. Perubahan konsentrasi ion klorida dalam plasma (hyperchloremic acidosis
and hypochloremic alkalosis)
3. Peningkatan konsentrasi anion-anion yang tak teridentifikasi (unidentified
anions)
1. Perubahan volume air (free water change)
ASDOSIS KARENA DILUSI 7
Secara tradisional asidosis dilusi dijelaskan sebagai ekspansi volume air ekstrasel oleh
larutan yang tidak mengandung alkali. Ekspansi ini akan mendilusi konsentrasi dari
bufer HCO3-Akibat dilusi ini terjadilah asidosis. Secara logika tentunya H+ juga
harusnya terdilusi, namun sayangnya teori ini tidak dapat menjelaskan mengapa hanya
HCO3- yang terdilusi. 7
Stewart menjelaskan kelainan ini melalui fenomena yang sangat berbeda dengan teori
lama tersebut. Menurut Stewart air akan mendilusi elektrolit sehingga secara relatif
konsentrasi elektrolit akan berubah, dan terjadilah asidosis dilusi, yang terjadi sebagai
akibat perubahan pada SID.7
Untuk menjelaskan proses ini kita gunakan ilustrasi. Misalnya plasma kita asumsikan
sebagai 1 liter air yang mengandung Na+ 140 mEq/l dan Cl- 110 mEq/l dengan nilai
SID adalah 30 mEq (140-110). Kemudian kita tambahkan air sebanyak 1 liter, maka
larutan akan terdilusi dengan komposisi menjadi Na+ 70 mEq/l dan Cl- 55mEq/l, dan
SID akan menjadi 15 mEq. Karena terjadi penurunan SID dari 30 mEq menjadi 15
mEq, maka [H+] akan meningkat (OH- akan berkurang), sebab disosiasi air harus
terjadi untuk mendapatkan keseimbangan elctroneutrality. Jika dihitung (kuantitatif)
maka [H+] akan lebih besar dibanding [OH-]. Terjadilah asidosis karena dilusi.7
-20-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

Na+ = 140
Cl - = 110
SID = 30
OH = 30

1L

Na+ = 70
Cl - = 55
SID = 15
OH = 15

2L

Gambar 1, asidosis karena dilusi.

Pada operasi TUR prostat sering terjadi asidosis karena dilusi, akibat penggunaan air
dalam jumlah banyak untuk irigasi selama operasi. Seperti diketahui bahwa sindrom
TUR terutama difokuskan pada keadaan dilusi hiponatremia.
Terapi tradisional terhadap hiponatremia ini selalu menggunakan cairan NaCl baik
yang normal (0.9%) maupun yang hipertonik (3%). Jika kita menggunakan analisa
Stewart maka terapi ini terlihat tidak benar.7
Sebagai contoh, misalnya 1 liter larutan dengan komposisi Na+ 70 mEq/l dan Cl- 55
mEq/l (SID = 15) ditambahkan 1 liter larutan NaCL 0.9% yang terdiri dari Na+ 154
mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (SID = 0), maka hasilnya adalah kadar natrium akan
meningkat namun tidak sebesar peningkatan kadar klorida, akibatnya SID turun.
Larutan saat ini mengandung Na+ 112 mEq/l dan Cl- 105 mEq/l SID turun dari 15
menjadi 7 (112-105).7,10
Penurunan SID menyebabkan peningkatan [H+] atau penurunan [OH-] yang berakibat
terjadinya asidosis. Seharusnya terapi yang adekuat adalah pemberian Na-laktat atau
bikarbonat. Dengan memberikan Na-laktat maka sebenarnya kita menambahkan Na+
lebih banyak dibanding klorida. Meski SID Na-laktat sama seperti NaCl yaitu 0,
namun karena laktat cepat dimetabolisme oleh hati dan ginjal maka SID larutan RL
sebenarnya 28. Dengan demikian penambahan natrium tanpa disertai penambahan
klorida yang berarti sehingga SID meningkat atau pH naik alkalosis. Hal ini telah
dibuktikan dalam beberapa penelitian bahwa pemberian ringer laktat justru
mengakibatkan alkalosis bukan asidosis.1,8,10,11,12,13
Alternative lain adalah dengan memberikan Na-bikarbonat. Prinsipnya sama dengan
pemberian Na-laktat dimana HCO3- akan berubah menjadi CO2 dan cepat dikeluarkan
melalui paru sehingga hanya Na yang tinggal dalam plasma. Jadi pada intinya tujuan
pemberian Na-bikarbonat adalah meningkatkan SID yaitu penambahan Na tanpa
penambahan klorida bukan menetralisir H+ dengan HCO3-. Namun bikarbonat
mempunyai efek negatif berupa akumulasi CO2 atau CO2 narkosis jika diberikan pada
pasien yang bernafas spontan atau pasien dengan gangguan fungsi paru.1,8

-21-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

+
Na+ = 140
Cl - = 110
SID = 30
OH = 30

1L

=
Na+ = 154
Cl - = 154
SID = 0
OH = 0

1L

Na+=
154+140/2=147
Cl -=
154+110/2= 132
SID = 15
OH = 15

2L

Gambar 2. Plasma plus NaCl 0.9%

Hal ini sangat berbeda jika diberikan larutan ringer laktat

+
1L
Na+ = 140
Cl - = 110
SID = 30
OH = 30

=
Kation = 137
Cl - = 109
Laktat = 28
SID = 0
OH = 0

1L

Na+=
140+137/2=139
Cl -=
110+109/2= 110
SID = 29
OH = 29

2L

Gambar 3, Plasma plus ringer laktat.

Dari contoh diatas dapat diasumsikan bahwa laktat dimetabolisme secara utuh
di hati dan ginjal, sehingga pemberian ringer laktat tidak akan menyebabkan
asidosis melainkan alkalosis.
ALKALOSIS KONTRAKSI
Alkalosis kontraksi dapat terjadi pada pasien-pasien dengan restriksi cairan atau
menggunakan diuretik. Sama dengan yang terjadi pada asidosis dilusi, yaitu terjadi
sebagai akibat adanya perubahan pada komposisi air ekstrasel. Misalnya contoh kasus
yang ekstrem, 1 liter larutan dengan komposisi Na+ 140 mEq/l dan Cl- 110 mEq/l
diuapkan sampai tinggal liter. Hasilnya adalah pemekatan dimana konsentrasi Na+
akan menjadi 280 mEq/l dan Cl- menjadi 220 mEq/l. SID saat ini 60 alkalosis.7
Terapinya adalah pemberian air dalam bentuk larutan hipotonik yaitu NaCl 0.45%
yang mengandung Na+ dan Cl- masing-masing 77 mEq/l. Hasilnya adalah larutan saat
ini mengandung Na+ 145 mEq/l dan Cl- 125 mEq/l dengan SID 20. Jadi dengan
memberikan larutan 0.45% SID akan turun dari 60 mEq menjadi 20 mEq,
asidosis.7 Namun karena turunnya SID terlalu jauh (menjadi asidosis) maka disebut
juga alkalosis dengan over koreksi. 7
2. Perubahan konsentrasi ion klorida
2.1. HIPOKLOREMIA
Pergeseran klorida terjadi dalam hubungannya dengan gangguan pada traktus
gastrointestinal. Selama ini dikenal bahwa asam yang terjadi pada lambung

-22-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

diakibatkan sekresi H+ ke dalam lambung. Seharusnya yang disekresi ke dalam

lambung adalah ion klorida, menyebabkan SID dalam cairan lambung menjadi
kecil/turun sehingga pH cairan lambung turun asidosis. 1,10 Sekresi Cl tersebut
akan menyebabkan SID di plasma (plasma site) akan meningkat alkalosis,
sehingga penyedotan asam lambung per nasogastrik tube atau muntah akan
menyebabkan alkalosis. Mekanismenya yaitu, klorida dari cairan lambung sewaktu
sampai di duodenum seharusnya diabsorpsi lagi, agar pH plasma kembali normal.1,8,10
Selanjutnya sampai diusus besar maka seharusnya kation (Na+) diabsorpsi kembali
agar pH plasma normal.1 Namun jika terjadi diare atau gangguan absorpsi di kolon
maka terjadi asidosis karena kation banyak keluar tanpa klorida sehingga SID dalam
plasma akan turun, atau dapat dikatakan klorida dalam plasma relatif lebih tinggi
dibanding Na+, SID menurun asidosis.1,8,10
Pada keadaan alkalosis karena penyedotan lambung atau muntah maka, terapi cairan
yang tepat adalah dengan memberikan NaCl 0.9%,7 sedangkan pada keadaan asidosis
karena diare atau gangguan absorpsi usus besar terapi cairan yang tepat adalah
memberikan ringer laktat, dengan ilustrasi sbb;

+
Na+ = 140
Cl - = 95
SID = 45
OH = 45

1L

=
Na+ = 154
Cl - = 154
SID = 0
OH = 0

1L

Na+ = 147
Cl - = 125
SID = 22
OH = 22

2L

Gambar 4, alkalosis hipokloremik7

Jika dalam larutan dengan komposisi Na+ 140 mEq/l dan Cl- 95mEq/l (SID
45) di tambahkan larutan NaCl 0.9% dengan komposisi Na+ = Cl- = 154 mEq/l
(SID 0) , maka hasil akhirnya adalah Na+ 147 mEq/l dan Cl- 125 mEq/l dan
SID turun menjadi 22 mEq/l. Namun jika pasien bermasalah dengan volume,
atau volume ekstrasel sudah cukup atau over load, maka kita cukup
memberikan KCl, MgCl2 atau CaCl2. Sebenarnya sama juga dengan prinsip
pemberian Na-bikarbonat, pada kasus ini kita dapat juga memberikan hanya
Cl- yaitu dalam bentuk HCl, namun jarang dilakukan.
2.2. HIPERKLOREMIA
Hiperkloremia akan menyebabkan terjadinya asidosis atau peningkatan [H+] akibat
penurunan SID. Pada umumnya terjadi iatrogenik akibat pemberian cairan dengan
komposisi klorida sama dengan natrium seperti larutan NaCl, starch dan albumin in
saline. 14-16 Terapi difokuskan untuk meningkatkan SID, seperti Na bikarbonat. 7
Pemberian Na-bikarbonat disini bukan berarti kita memberikan HCO3- untuk
menetralisir H+, namun tujuan pemberian Na-bikarbonat disini adalah memberikan
Na+ agar SID meningkat, sedangkan HCO3- tidak diperhitungkan karena akan cepat
berubah menjadi CO2. Dalam hal ini Na bersifat sebagai efektor bukan HCO3-. Sebab
-23-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

HCO3- merupakan variabel dependent dan akan cepat diekskresi melalui paru sebagai
CO2.1,7,8,10
Cara lain mengoreksi hiperkloremia ini adalah dengan memberikan anion-anion lain
yang mudah dimetabolisme seperti garam natrium dari laktat, glukonas, asetat atau
sitrat. 7,8

+
Na+ = 140
Cl - = 120
SID = 20
OH = 20

=
Na HCO3
Na Laktat
Na Asetat
Na Glukonas
Na Sitrat

SID

pH

= Alkalosis

Gambar 5, Asidosis Hiperkloremik

3. Anion-anion yang tak terukur
Anion-anion yang tak terukur (Unmeasured Anions) terdiri dari anion-anion yang
dihasilkan oleh metabolisme sel. Setiap peningkatan dari anion-anion tersebut akan
menurunkan SID sehingga terjadi asidosis, seperti laktat (asidosis laktat), asam keto
(ketoasidosis), sulfat dan posfat (gagal ginjal) atau keracunan seperti salisilat atau
metanol.1,8,10
Mediator-mediator pada sepsis juga berperan sebagai anion-anion dan berkontribusi
menyebabkan penurunan SID asidosis.1 Sedangkan pada cairan-cairan koloid
disebutkan bahwa metabolisme polygeline dan starch diduga berperan juga dalam
meningkatkan UA (menyebabkan asidosis). 17-20
Pendekatan klasik untuk mengukur adanya UA selama ini digunakan formula baseaxcess, standard bicarbonat dan anion gap. Namun beberapa studi dengan
menggunakan prinsip Stewart menunjukkan bahwa formula-formula lama tersebut
gagal mendeteksi adanya UA.23
Suatu studi yang dilakukan oleh dr. Balasubramanyan dkk menunjukkan bahwa
metode Fencl-Stewart dapat mendeteksi adanya UA pada pasien-pasien anak yang
sakit kritis meskipun nilai BE dan AG normal. Selain itu metode ini lebih kuat
berhubungan dengan mortaliti dibanding dengan BE, AG atau kadar laktat darah.22
Bellomo dalam suatu review artikelnya menyebutkan bahwa dengan menggabungkan
BE (Sigaard) dan Stewart maka deteksi UA akan lebih akurat.23

-24-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

Langkah-langkah mengkombinasikan BE dengan pendekatan Stewart:23

1. Tentukan BE dari analisa gas darah
2. Tentukan efek SID.
Efek SID, mEq/l = A + B
A = Efek H2O dari Natrium = 0.3 x ([Na+] 140).
B = Efek koreksi klorida = 102 ([Cl-] x 140/[Na+]).
+
[Na ] dan [Cl-] merupakan komponen utama SID
3. Tentukan efek dari konsentrasi total asam lemah (ATot)
Efek asam lemah, mEq/l = (0.123 x pH 0.6310 x (42-[alb]).
Alb merupakan komponen utama (ATot)
4. Tentukan efek ion yang tak terukur, (UA)
Efek (UA) = BE efek SID efek A(Tot)
Berikut contoh kasus menggunakan kombinasi BE dan Stewart; pasien 58 thn, dengan
riwayat syok karena trauma multipel, mengalami gagal ginjal. Hasil pemeriksaan
kimia darah:
pH
CO2 (mmHg)
Sodium (mEq/l)
Chloride (mEq/l)
Anion Gap (mEq/l)
Albumin (g/l)

7.39
36
139
105
17.0
18

BE effects (mEq/l):
SBE
Free Water ef
Corrected Cl effect
Albumine effect
Unmeasured Anion effect

-3.1
-0.3
-3.8
8.8
-7.9

Jika kita menilai menurut H-H, maka pasien ini menderita metabolik asidosis namun
anion gap masih dalam batas referensi, sehingga memberi kesan tidak ada UA yang
bermakna.23 Tetapi menurut analisa Stewart pasien ini sebenarnya menderita asidosis
karena adanya UA yang bermakna menurunkan SID, namun karena efek alkalinisasi
yang kuat dari hipoalbumin maka pH terlihat normal.23 Dan ternyata setelah diperiksa
kadar posfat pasien ini 2.44 mmol/l atau berkontribusi sebesar 5 mEq/l terhadap UA.
Hal ini menunjukkan bahwa pendekatan tradisional menggunakan H-H tidak dapat
mendeteksi adanya UA ini, karena tertutup oleh kadar albumin plasma yang rendah.23

II. ATot (Jumlah total dari konsentrasi asam-asam lemah)

Komposisi asam lemah terdiri dari protein dan posfat inorganik. Karena kadar posfat
yang kecil sekali maka tidak dianggap berkontribusi terhadap perubahan nilai Atot,
kecuali ada peningkatan bermakna dan ion posfat tersebut.1,8,10,21
Protein plasma terdiri dari Albumin dan globulin, namun albumin yang mempunyai
peran penting dalam keseluruhan jumlah protein. Seperti diketahui bahwa protein
mengandung 99 asam amino yang bermuatan negatif yang terdiri dari asam aspartat
dan glutamat, dan 77 residu yaitu arginin dan lisin yang bermuatan positif. Jadi total
jumlah muatan adalah negatif 22 eq/mol.24 Albumin juga mengandung 16 residu
histidin dimana group imidazolnya dapat bereaksi dengan H+. 24

-25-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

Atot sebagian besar ditentukan oleh konsentrasi protein total dalam plasma. Atot
merupakan jumlah total dari fraksi yang terdisosiasi maupun yang tidak, dan
merupakan fungsi dari metabolisme protein dan volume distribusi.24
Setiap penurunan kadar albumin plasma akan menyebabkan alkalosis dan sebaliknya
peningkatan kadar albumin plasma akan menyebabkan asidosis (paraprotein). Studi
dari Wilkes menunjukkan bahwa penurunan kadar albumin (alkalosis) akan
dikompensasi oleh ginjal dengan menahan klorida sehingga SID menurun kembali
(asidosis).24
mEq/l

150

Na
100

K+
Mg++

HCO3-

SID

AlbPi-

ATot

UA-

Ca++

50

H+

Cation

Cl-

Unmeasured Anions:
Lactate
Sulfat
Keto acids
Metanol
Salisylate

anion

Gambar 6, gamblegram SID, ATot dan Unmeasured anions 8

KESIMPULAN
Asidosis maupun alkalosis respirasi disebabkan oleh adanya hiperkapni atau
hipokapni, hal ini menunjukkan bahwa pCO2 merupakan variabel independen pada
gangguan ini. Asidosis metabolik sebagian besar disebabkan oleh penurunan SID
sedangkan alkalosis metabolik sebagian besar disebabkan oleh peningkatan SID.
Perubahan pada A[Tot] bagaimanapun juga dapat menyebabkan gangguan asam basa
metabolik. Misalnya, hipoalbumin dapat menyebabkan alkalosis metabolik dan
hiperalbumin menyebabkan asidosis metabolik. Sebagai contoh, alkalosis metabolik
yang terjadi pada pasien dengan sirosis dan sindrom nefrotik adalah akibat kadar
[Alb] yang rendah sehingga SID akan meningkat alkalosis. Peningkatan posfat,
sulfat dan urate dalam plasma pada gagal ginjal berkontribusi terhadap terjadinya
penururnan SID asidosis metabolik.
Peningkatan Unmeasured anion (UA) seperti laktat, keto, intoksikasi akan
berkontribusi menurunkan SID asidosis.
Perbedaan yang jelas terlihat antara H-H dengan Stewart ini adalah jika pada
pendekatan H-H perhatian tertuju pada ion bikarbonat, maka pada pendekatan Stewart
ion klorida merupakan anion terpenting sebagai faktor kausatif.

-26-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

KEPUSTAKAAN
1.

Kellum JA. Diagnosis and Treatment of Acid-Base Disorders. In: Textbook of Critical Care,
W.B. Saunders Co, Philadelphia, PA , 1999. Grenvik A, Shoemaker PK, Ayers S,
Holbrook (eds). pp839-853.

2.

Stewart PA: How to understand acid-base. In A quantitative acid-base primer for

biology and medicine. Edited by Stewart PA. Elsevier, New York, 1981:1--286.

3.

Gilfix BM, Bique M, Magder S: A physical chemical approach to the analysis of acid-base
balance in the clinical setting. J Crit Care 1993, 8:187--197.

4.

Jones NL: A quantitative physciochemical approach to acid-base physiology. Clin Biochem

1990; 23:89-195.

5.

Fencl,V. and T.H. Rossing. Acid-base disorders in critical care medicine. Am.Rev.Med
40:17-29,1989.

6.

Kellum JA, Kramer DJ, Pinsky MR: Strong ion gap: A methodology for exploring
unexplained anions. J Crit Care 1995,10:51--55.

7.

Waters
J.
Using
Stewart
for
http://www.anaesthetist.com/icu/elec/ionz

8.

Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Diagnosis of metabolic acid-base disturbances in

critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51

9.

Morfei J. Stewarts Strong Ions Difference Approach to Acid-Base Analysis. Respir Care
1999;44(1):45-52.

Clinical

Gain.

2001,

Available

on:

10. Magder S. Pathophysiology of metabolic acid-base disturbances in patients with critical

illness.In: Critical Care Nephrology. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The
Netherlands, 1998. pp 279-296.Ronco C, Bellomo R (eds).
11. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U: Rapid saline infusion produces
hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology 1999,
90:1265--1270.
12. Morgan TJ, Hall JA: Hyperlactaemia without acidosis-an investigation using an in vitro
model. Critical Care and Resuscitation 1999; 1:354-359
13. Mustafa I, Laverve M. Metabolic and Haemodynamic Effects of Hypertonic Solution:
Sodium Lactate Versus Sodium Chloride Infusion In Postoperative Patients. Shock
2002,18:306310
14. Kellum JA, Bellomo R, Kramer DJ, Pinsky MR: Etiology of Metabolic Acidosis During
Saline Resuscitation in Endotoxemia. Shock 1998, 9: 364--368.
15. Waters JH, Miller LR, Clack S, Kim JV. Cause of metabolic acidosis in prolonged surgery.
Crit Care Med. 1999; 27:2142-6.
16. Liskaser FJ, Bellomo R, Hayhoe M, et al: Role of Pump Prime in the Etiology and
Pathogenesis of Cardiopulmonary Bypass-associated Acidosis. Anesthesiology 2000;
93:1170-1173

-27-

KESEIMBANGAN ASAM BASA: bagian 2, patofisiologi, diagnosis dan terapi

17. Rehm M, Orth V, Scheingraber S, et al: Acid-Base Changes Caused by 5% Albumin versus
6% Hydroxyethyl Starch Solution in Patients Undergoing Acute Normovolemic
Hemodilution: A Randomized Prospective Study. Anesthesiology 2000; 93:1174-1183
18. Waters JH, Bernstein CA: Dilutional Acidosis following Hetastarch or Albumin in Healthy
Volunteers. Anesthesiology 2000; 93:1184-1187.
19. Hayhoe M. Bellomo R. Liu G. McNicol L. Buxton B. The aetiology and pathogenesis of
cardiopulmonary bypass-associated metabolic acidosis using polygeline pump prime. Intens
Care Med. 1999;25:680-6855.
20. Hayhoe M, Bellomo R, Liu G, Kellum JA, McNicol L, Buxton B. The role of the
splanchnic circulation in acid-base balance during cardio-pulmonary bypass. Crit Care Med
1999; 27:2671-2677.
21. Kellum JA. Determinants of Blood pH in Health and Disease. Critical Care 2000;4:6-14.
22. Balasubramanian N, Havens PL and Hoffmann GM. Unmeasured anions identified by the
Fencl-Stewart method predict mortality better than base excess, anion gap, and lactate in
patients in the intensive care unit. Critical Care Med 1999; 27:1577-81
23. David AS, Bellomo R. Hendersen-Hasselbach vs Stewart: Another Acid-Base Controversy.
Crit Care & Shock 2002;2:59-63
24. Wilkes P: Hypoproteinemia, strong ion difference, and acid-base status in critically ill
patients. J Appl Physiol 1998, 84:1740--1748.

-28-