HFO

High Frequency Oscillatory

Ventilation

High frequency oscillatory ventilation

(HFOV)

Definisi :
HFOV ! bentuk ventilasi mekanik
dengan rate yang tinggi dan volume
tidal yang kecil

 HFOV
Alasan pemilihan HFOV :
Untuk meningkatkan pertukaran gas pada
pasien dengan gagal napas berat
Untuk mengurangi kerusakan paru-paru
akibat ventilator
Untuk menurunkan morbiditas paru pada
pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi
Sebagai metode bantuan ventilasi yang
dapat menyembuhkan pulmonary air leak

Kerusakan paru

Sediaan biopsi jaringan paru

pada usia 7 bulan menunjukkan
berkurangnya jaringan paru
sebanyak 40% pada CMV
(walau dengan pemberian
surfaktan, mode SIMV)

Conventional
Ventilation

High Frequency
Oscillation

Prinsip HFOV
Minute ventilation = Tidal volume x Respiratory Rate

HFOV memberikan volume tidal lebih kecil dari
physiological dead space (< 2 ml/kg) ! mencegah
overdistensi pada unit paru yang kurang compliant dan
meningkatkan rasio ventilasi/perfusi
Pencegahan volutrauma ! volume paru dipertahankan
konstan di atas Functional Residual Capacity dengan
menggunakan constant distending pressure (MAP)
Menggunakan RR yang tinggi ! 1 Hertz = 60 x/menit

Perbedaan HFOV vs
ventilator konvensional
Parameter

Ventilator
konvensional

HFOV

Rate (frek napas/menit)

0-150

180-900

Volume tidal (mL/kg)

4-20

0,1-3

Tekanan alveol (cmH2O)

0->50

0,1-5

Volume paru pada akhir

ekspirasi

Rendah

Normal

Flow

Rendah

Tinggi

 perbedaan

Airway
opening

ETT

alveol

Keuntungan HFOV
Meningkatkan ventilasi pada tekanan yang
rendah dan perubahan volume minimal
pada paru
Cara aman menggunakan super PEEP
! paru dapat dikembangkan ke MAP lebih
tinggi tanpa menggunakan PIP yang tinggi
Pengembangan paru uniform
Menurunkan air leak

Indikasi HFOV
Gagal napas persisten : RDS,
pneumonia, MAS, hipoplasi paru, CDH,
hidrops fetalis
Persistent air leak (PIE)
Fistula trakeoesofagus yang tidak dapat
menjalani operasi (contoh prematur)
PPHN
Perdarahan paru

Aplikasi
2 strategi dalam penggunaan osilasi
- High volume dan low oxygen
(High volume strategy)
- Low volume dan high oxygen
(Low volume strategy)

... Aplikasi
High Volume Strategy
- MAP, alveolar recruitment, eliminasi atelektasis !
perbaikan oksigenasi
- Digunakan pada kasus penyakit paru uniform, cth. HMD
- Perlu ekspansi alveoli ! MAP 2-3 cmH2O di atas

nilai pada CMV
- Pada kasus gagal napas berat ! dibutuhkan MAP
sangat tinggi cth. 30 cmH2O
- Perbaikan oksigenasi tidak tercapai dlm 6 jam !
terapi tambahan atau alternatif cth. HFO + NO

... Aplikasi
Low Volume Strategy
- Digunakan pada kasus penyakit paru nonhomogen

(cth. Aspirasi mekonium) atau tanpa penyakit
paru (cth. PPHN)
- Overdistensi alveoli harus dihindari

Pertukaran gas

Ventilasi

CMV
Rate
Volume
tidal
(PEEP,
IT)

HFOV
Frequency
Amplitude
IT

Oksigenasi

CMV
FiO2
IT
PEEP
(Rate,
PIP)

HFOV
MAP
FiO2

CT 1

CT 2
CT 3

Paw = CDP
Continuous
Distending
Pressure

CDP= FRC

Sensormedics 3100A
Spesifikasi

MAP : 3-45 cmH2O

Kisaran BB : sampai 35 kg
Amplitude : 0-90 cmH2O
Frekuensi : 5-15 Hz
I:E ratio = 1:2,3 dan 1:1 (30% dan 50%)
Flow : 0-40 LPM
Ekspirasi aktif

HFOV Mechanisms
Six mechanisms of gas
exchange

1. Direct bulk flow

2. Longitudinal dispersion
Taylor dispersion

3. Pendeluft

4. Asymmetric velocity
Profiles

5. Cardiogenic mixing

6. Molecular diffusion
Krishnan CHEST
2000
16

Amplitude frekuensi
Higher Frequency-
Higher CO2

P
Higher
Amplitude
Lower
CO2

MAP

Higher MAP-
Better
oxygenation

IT mengontrol waktu
pergerakan piston sehingga
membantu eliminasi CO2

Meningkatkan IT umumnya
pada pasien anak yang lebih
besar
Meningkatkan IT juga akan
mempengaruhi lung
recruitment dengan
meningkatkan MAP

Oksigenasi
FiO2
Monitor oksigenasi optimal dengan SaO2 atau
pO2

MAP
Untuk meningkatkan oksigenasi ! naikkan
MAP
Monitor MAP optimal : pengembangan dada
pada iga 8-9

Ventilasi
Amplitude
Makin tinggi amplitude makin besar CO2 yang
dikeluarkan ! pCO2 akan me, dan sebaliknya
Frekuensi
Makin rendah frekuensi makin besar CO2 yang
dikeluarkan ! pCO2 akan me, dan sebaliknya
IT
Makin tinggi IT ! volume tidal semakin
Jangan menaikkan IT dengan setting 10-15 Hz

Setting awal : perubahan dari

CMV ke HFOV

Setting tergantung kasus

Flow 20 LPM
IT 33%
MAP 2-3 cmH2O di atas Paw pada CMV
Amplitude 1 x PIP pada CMV atau 2 x MAP
pada HFOV

 setting awal
Frekuensi tergantung kasus
Prematur dengan HMD, PIE in evolution :
12-15
Bayi cukup bulan : 9-12
MAS : 6-10
Established PIE :5
Berdasarkan BB : < 1 kg 15 Hz, 1-2 kg
12 Hz, > 2 kg -10 Hz

OLV = HLVS

Monitor
FiO2 ! lihat SaO2, pO2
MAP ! pengembangan dada, SaO2, pO2
Weaning FiO2 dulu (sampai FiO2 < 60-70%)
dilanjutkan dengan MAP, kecuali bila
overdistensi turunkan MAP
Amplitude ! chest wiggle, pCO2
Frekuensi tidak diubah kecuali amplitude
sudah maksimal

 monitor
AGD 30-60 menit setelah memulai
HFOV
Ro thorax :

30-60 menit setelah memulai HFOV

2-6 jam setelah memulai HFOV
12 jam setelah memulai HFOV
12-24 jam setelah memulai HFOV
Setiap perubahan MAP/FiO2 > 20%

Persiapan Pasien
Kasur bayi harus keras, sedapat mungkin jangan
gunakan kasur air atau wool dibawah punggung
bayi ! meyakinkan tekanan amplitude
menggoyang dada bukan kasur
Jika bayi terbaring pada radiant warmer,
posisikan kepala bayi pada posisi kaki dan kaki
bayi pada posisi kontrol dari kasur !
mempermudah koneksi sirkuit osilator

Nursing care
Tidak boleh bersandar pada HFOV
Saat menyambungkan dengan ETT tubing harus
ditekuk
Gunakan ukuran ETT paling besar
Maintenance volume paru sangat penting
Tidak boleh disconnect ! mesin akan mati ! hatihati dalam mengubah posisi bayi
Arterial line, monitor transkutaneus pCO2
Monitor tanda vital : SaO2, HR, TD
Fisioterapi jarang diperlukan !perkusi intrapulmoner
selama penggunaan HFO

 nursing care
Inline suction catheter , ! suction bilamana perlu
saja ! bahaya kehilangan volume paru ! naikkan
FiO2 dan MAP 1-2 cmH2O saat suction dan 5 menit
sesudahnya. Jika oksigenasi menurun setelah
suction, perlu re-recruitment volume paru ! MAP
Humidifikasi ! tubing harus berembun
Bila perlu bayi memerlukan pelumpuh otot
Indikasi sedasi ! agitasi ekstrem, usaha napas
hebat

Perhatian
Jangan disconnect dalam 12 jam pertama
Setiap perubahan dalam setting butuh 30-60
menit menuju efek yang diinginkan
Untuk mendengar suara jantung/usus ! stop
osilator dalam 60 detik
Sumbatan pada ETT misal kinking ETT atau ETT
tersumbat mucous/darah ! amplitude akan
dengan sendirinya, tidak ada chest wiggle
Pneumotoraks ! chest wiggle asimetri

 perhatian
Tanda overdistensi : SaO2 , TD ,
pCO2 ! turunkan MAP, dapat diberi
bolus NaCl
Hati-hati pCO2 yang terlalu rendah !
penurunan aliran darah ke otak, terutama
pada bayi prematur dapat terjadi IVH !
harus ditangani secepatnya dan agresif
(melalui ! amplitude).

 perhatian
Perawat tidak boleh menaikkan
oksigenasi > 10% tanpa tinjauan medis
! Fluktuasi kebutuhan O2 jarang
terjadi selama inflasi paru
dipertahankan
Short rigid vibrating tubing ! risiko
perubahan posisi ETT !

Adverse Effects
Hiperinflasi ! ! cardiac output
Kegagalan perbaikan FiO2 dengan
peningkatan MAP, dapat menyebabkan:
- Overdistensi (ro toraks)
- Hipovolemia
- Disfungsi miokardial
- PPHN

Weaning
Weaning FiO2 terlebih dulu ! < 30%
MAP diturunkan (1-2 cmH2O) bila ada
overdistensi atau SaO2 tinggi walau FiO2
sudah diturunkan (bila hasil AGD
memungkinkan)
Amplitude diturunkan (umumnya 10%)
sesuai dengan pCO2 ! sampai chest
wiggle minimal

 Weaning
Pada MAP 8 cm H2O:
- ekstubasi ! head box atau CPAP(infant
flow driver)
- PTV/SIMV

CMV dapat dipertimbangkan bila timbul

masalah sekresi yang memerlukan
fisioterapi dan suction berlebihan

Kesiapan ekstubasi
FiO2 < 40%
Paw mencapai 7-9 cmH2O
Chest wiggle minimal atau amplitude 10-15
cmH2O
Setelah ekstubasi dapat dipindah ke
ventilator konvensional atau CPAP

HFOV pada penyakit khusus

RDS
Prematur :
MAP 2 cmH2O di atas MAP ventilator konvensional
Frekwensi 10-12 Hz tergantung CO2
Amplitude tergantung chest wiggle

Cukup bulan
MAP 2 cmH2O di atas MAP ventilator konvensional
Frekwensi 10-12 Hz tergantung CO2
Amplitude tergantung chest wiggle > prematur

 Air leak syndrome

MAP sesuai dengan MAP ventilator
konvensional
Frekuensi 8 Hz (bayi besar) 12 Hz (bayi
kecil), tergantung CO2
Amplitude dengan chest wiggle minimal

 Gross air leak

MAP 1 cmH2O di atas MAP ventilator
konvensional
Frekuensi 12 15 Hz tergantung CO2
Amplitude sesuai dengan chest wiggle

 MAS
MAP sesuai dengan MAP ventilator
konvensional
Frekuensi 6 Hz 10 Hz tergantung CO2
Amplitude sesuai dengan chest wiggle

 Hipoplasi paru
MAP 2 cmH2O di atas MAP ventilator
konvensional
Frekuensi 10 12 Hz tergantung CO2
Amplitude sesuai dengan chest wiggle
Respons umumnya kurang baik karena PPHN
dan tidak cukupnya jaringan paru untuk
pertukaran gas

 CDH
MAP jangan melebihi 15 cmH2O
Ventilasi hanya dengan 1 paru

Troubleshooting
Kadar CO2 rendah

- Posisi ETT yang salah (tidak ada chest wiggle)

- Obstruksi ETT : mucous plug
- Air dalam ETT
- Pneumotoraks : chest wiggle simetris / tidak
- Kegagalan peralatan
- Suboptimal lung recruitment ! foto rontgen toraks
- Overinflasi !cek tekanan darah, turunkan MAP, lakukan foto

rontgen toraks
- Pergerakan dinding dada berlebihan ! kurangi
amplitude
- Tingkatkan frekuensi
- Ubah menjadi ventilasi konvensional

...Troubleshooting
Kadar CO2 tinggi
ETT yang salah
- Obstruksi ETT,

- Insufisiensi ventilasi alveolar ! ! amplitude, yakinkan ddg
dada mengembang
- Pneumotoraks
- Kegagalan peralatan,
- ! resistensi jalan napas (MAS,BPD) atau penyakit paru non
homogen ! apakah HFOV sesuai?
- under-inflated lungs ! foto rontgen toraks
- over-inflated lungs ! foto rontgen toraks, ! MAP
- Posisi

Kurangi frekuensi osilator (terutama pada bayi aterm) ! !

resistensi jalan napas dan hambatan paru ! ! VT

...Troubleshooting
Hipotensi / asidosis

- Distensi berlebihan dengan hambatan venous return

- Kurangi MAP
- Periksa adakah pneumotoraks
- Pertimbangkan perlunya ekspansi cairan dan inotropik

Kesimpulan
MAP
Oksigenasi
Minute ventilation (pCO2)
Amplitude/Hz
Perhatian atas prinsip kerja HFOV akan
menentukan keberhasilan terapi
Terapi dengan HFOV sebaiknya untuk
rescue, bukan karena telah gagal dengan
segala metode