Pedoman pengobatan untuk Hipertensi Paru Persistent dari bayi baru lahir berasal dari kajian literatur medis

yang relevan dan dari konsensus klinis. Variasi mungkin diperlukan tergantung pada situasi klinis tertentu. Ketika Hipertensi paru Persistent dari baru lahir diduga, pemeriksaan echocardiographic diminta untuk menghindari kemungkinan cacat anatomi jantung dan mengkonfirmasi kehadiran hipertensi paru. Pemeriksaan ini juga menyediakan detail berguna mengenai status volume dan fungsi kontraksi jantung. Ventilasi mekanik Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik hampir selalu diperlukan untuk bayi yang baru lahir dengan hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir (PPHN). Tujuan ventilasi mekanis harus mampu mempertahankan kapasitas residual fungsional yang normal (FRC) oleh daerah paru yang mengalami atelektasis, serta untuk menghindari overexpansion. Sesuaikan setting ventilator untuk mempertahankan ekspansi normal (yaitu, sekitar 9 rusuk) pada radiografi dada. Pemantauan tidal volume dan mekanika paru sering membantu dalam mencegah overexpansion, yang dapat meningkatkan PVR dan memperburuk aliran ventrikel kanan-ke-ventrikel kiri (Brett C,1981). Bayi ini biasanya telah ditempatkan pada dukungan ventilator mekanis. Tujuan dari dukungan teknologi adalah untuk mencapai ventilasi yang memadai dan oksigenasi. Alkalosis hypocapnic ringan dianjurkan (pH 7,45-7,55 dan PaCO2 25 - 35) dalam upaya untuk melemahkan vasokonstriksi hipoksia paru. Penggunaan frekuensi osilasi ventilasi tinggi (HFOV) dapat dipertmbangkan jika i dukungan ventilasi konvensional gagal untuk mencapai nilai nilai gas darah yang diinginkan pada tingkat yang dapat diterima dan tekanan puncak inspirasi. Pengobatan Hipertensi Paru Persistent dari Bayi tanpa hiperventilasi (ventilasi lembut) telah banyak direkomendasikan oleh beberapa klinisi (Brett C,1981). Pada bayi baru lahir dengan penyakit parah yang membutuhkan wilayah udara tekanan tinggi inspirasi puncak (yaitu,> 30 cmHg) atau berarti tekanan saluran udara (> 15 cmHg), pertimbangkan HFV untuk mengurangi barotrauma dan terkait sindrom kebocoran udara. Ketika HFV digunakan, tujuannya tetap harus untuk mengoptimalkan ekspansi paru, FRC dan untuk menghindari overdistension. Menentukan strategi yang tepat ventilasi mekanik atas dasar penyak paru yang it mendasari. Misalnya, bayi baru lahir dengan klinis signifikan penyakit ruang udara karena sindrom gangguan pernapasan pneumonia atau mungkin memerlukan tekanan jalan napas lebih tinggi daripada yang diperlukan bagi pasien dengan idiopathic PPH "hitam paru-paru". Demikian juga, N bayi baru lahir dengan penyakit ruang udara yang signifikan secara klinis yang paling mungkin untuk menanggapi strategi perekrutan paru-paru lainnya, seperti administrasi surfaktan dan / atau ventilasi osilasi frekuensi tinggi (Brett C,1981). Sebuah perhatian yang sering adalah menentukan tingkat target PaO2 arteri. Meskipun ventilasi hyperoxic terus menjadi andalan dalam pengobatan PPHN, sangat sedikit yang diketahui tentang apa manfaat memaksimalkan konsentrasi oksigen dan meminimalkan resiko. Tingkat 50 mm Hg atau lebih biasanya menyediakan untuk pengiriman oksigen yang memadai. Bertujuan untuk konsentrasi tinggi PaO2 dapat menyebabkan dukungan ventilator meningkat dan barotrauma. Selanjutnya, penggunaan hyperoxia ekstrim dalam manajemen PPHN mungkin beracun ke paru -paru karena berkembang untuk pembentukan jenis oksigen reaktif (Brett C,1981).

Karena labil dan kemampuan mereka untuk melawan ventilator, bayi baru lahir dengan hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir hampir selalu membutuhkan obat penenang. Penulis menggunakan fentanyl (sering dalam kombinasi dengan benzodiazepin) karena cenderung mengurangi respon simpatik terhadap rasa sakit dan rangsangan berbahaya(Brett C,1981). Meningkatkan oksigenasi dengan oksigen alveolar (FiO2). Hal ini terutama penting ketika terdapat penyakit parenkim paru, seperti perbaikan oksigenasi alveolar yang akan sering menghasilkan relaksasi normal dari arteri paru-paru dan aliran darah paru meningkat (Fox ww,1983). Pemberian Surfaktan Penyakit paru parenkim bayi yang baru lahir cukup bulan atau mendekati cukup bulan sering dikaitkan dengan defisiensi, inaktivasi surfaktan, atau keduanya. Data dari penelitian kecil menunjukkan bahwa manfaat terjadi setelah surfaktan diberikan p ada bayi baru lahir dengan sindrom aspirasi mekonium. Dalam sebuah studi, multicenter besar, pemberian surfaktan mengurangi kebutuhan untuk dukungan extracorporeal dan tampaknya paling efektif pada awal perjalanan penyakit. Kebutuhan berkurang untuk ECMO p aling jelas pada bayi baru lahir dengan diagnosa utama sindrom aspirasi mekonium atau sepsis (Fox ww,1983). Induksi sedasi dan kelumpuhan Bayi ini sering cukup gelisah dan sering bernapas out-of-fase dengan dukungan ventilasi. Penggunaan sedasi dan kelumpuhan pada bayi semacam ini adalah rutin. Untuk kedua alasan fisiologis dan manusiawi, sedasi diberikan bersamaan dengan kelumpuhan. Sedasi disediakan oleh morfin sulfat dengan infus kontinu mulai 10 mikrogram / kg / jam. Dosis bolus atau infus kontinu lorazepam dapat ditambahkan untuk sedasi lebih lanjut. Kelumpuhan biasanya dicapai dengan pancuronium bromida diberikan setiap 1-3 jam intravena pada 0,1-0,2 mg / kg / dosis(Walsh-Sukys MC). Penggunaan agen paralitik sangat kontroversial dan biasanya disediakan untuk bayi baru lahir yang tidak dapat diobati dengan obat penenang saja. Sadarilah bahwa kelumpuhan, khususnya dengan pankuronium, dapat menyebabkan atelektasis daerah paru -paru dan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi. Sebuah tinjauan dari 385 bayi baru lahir dengan hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir oleh Walsh-Sukys dan rekan menunjukkan kelumpuhan yang mungkin terkait dengan peningkatan risiko kematian (Walsh-Sukys MC). Laporan lain menunjukkan bahwa pemberian berkepanjangan pankuronium selama periode neonatal dikaitkan dengan gangguan pendengaran sensorineural pada penderita anak hernia diafragma kongenital (Walsh-Sukys MC). Koreksi asidosis dan alkalosis Asidosis metabolik dan asidosis pernafasan memerlukan koreksi. Natrium bikarbonat b iasanya digunakan untuk mengoreksi asidosis metabolik. Namun, jika karbon dioksida clearance bermasalah, pemebrian natrium bikarbonat dapat menghasilkan asidosis pernafasan. Dalam situasi ini,

trometamin (Tham) 1-2 mmol / kg dapat menjadi alternatif yang berguna, meskipun Tham tidak boleh diberikan kepada pasien dengan anuria atau uremia (Ferrara B,1984). Memaksa keadaan Alkalosis dengan menggunakan natrium bikarbonat dan hiperventilasi adalah terapi yang populer di masa lalu karena kemampuan mereka untuk menghasilkan vasodilatasi paru akut dan meningkatkan PaO2. Terapi ini memiliki evidence base yang sedikit. Selanjutnya, hypocarbia dikaitkan dengan penyempitan pembuluh darah serebral, penurunan aliran darah serebral, dan hipotensi sistemik. Alkalosis ekstrim dan hypocarbia sangat terkait dengan defisit perkembangan saraf akhir, termasuk tingginya tingkat kehilangan pendengaran sensorineural (Ferrara B,1984). Beberapa klinisi menganjurkan menggunakan infus natrium bikarbonat untuk mempertahankan pH alkali. Konsentrasi natrium serum harus dipantau secara hati-hati jika infus bikarbonat digunakan, dan ventilasi harus memadai untuk clearence karbon dioksida. Walsh -Sukys dan rekan melaporkan bahwa penggunaan infus basa dikaitkan dengan peningkatan penggunaan ECMOdan oksigen ketika bayi sudah berusia 28 hari [6] Oleh karena itu, menggunakan pendekatan ini dengan hati hati (Wung JT,1985). Dosis bolus awal dapat mencoba (2-3 mEq / kg / dosis). Jika tidak mampu mempertahankan keadaan alkalosis dengan cara ini, infus kontinu pada 1-2 mEq / kg / jam bisa dicoba. Pemantauan Sering kadar natrium serum diindikasikan (Wung JT,1985). Banyak klinisi memiliki keberhasilan yang baik tanpa menggunakan alkalinisasi. Dalam serangkaian 15 pasien, Wung dkk menerapkan strategi yang d irancang untuk mempertahankan PaO2 di 50-70 mm Hg dan PaCO2 kurang dari 60 mm Hg (yaitu, ventilasi lembut) [7]. Pendekatan ini menghasilkan hasil yang sangat baik dan rendahnya insiden penyakit paru -paru kronis (Wung JT,1985). Obat inotropik Dukungan Inotropik dengan dopamin, dobutamin, dan / atau milrinone sering membantu dalam mempertahankan cardiac output yang memadai dan tekanan darah sistemik sambil menghindari administrasi volume yang berlebihan. Meskipun dopamin sering digunakan sebagai agen lini pertama, agen lain, seperti dobutamin dan milrinone, sangat membantu ketika kontraktilitas miokard yang berkurang. Tempatkan kateter vena sentral ke pusar atau vena lainnya untuk memungkinkan administrasi agen inotropik atau larutan hipertonik (misalnya, kals ium glukonat solusi). Hindari penempatan kateter ke dalam pembuluh nadi; selamatkan pembuluh darah ini untuk dukungan extracorporeal, jika diperlukan. Pengobatan dengan inhalasi oksida nitrat Oksida Nitrat inhalasi telah dipelajari intensif sebagai terapi untuk Hipertensi Paru Persistent dari bayi baru lahir. Ini senyawa gas radikal bebas sebelumnya dikenal sebagai faktor relaksasi endotel. Oksida nitrat dihirup secara langsung mengaktifkan adenilat guanylate yang larut mengakibatkan peningkatan kadar siklik-GMP dalam sel otot polos vaskular. Hal ini menyebabkan relaksasi vaskular dengan menghambat pembentukan struktur myosin protein cross bridge di otot polos. Beberapa percobaan terkontrol telah menunjukkan bahwa oksida nitrit memperbaiki oksigenasi dihirup pada banyak bayi dengan PPHN. (Roberts JD, 1997)

Sebuah percobaan terkontrol oksida nitrat inhalasi pada bayi dengan hernia diafragma kongenital menunjukkan manfaat. Oksida nitrat telah disetujui FDA untuk digunakan mulai tanggal 23 Desember 1999 untuk digunakan bayi cukup bulan dan mendekati cukup bulan dengan kegagalan pernapasan hipoksia yang membutuhkan bantuan ventilasi memiliki bukti klinis echocardiographic hipertensi pulmonal. Dalam dua besar percobaan acak, NO mengurangi kebutuhan untuk dukungan ECMO sekitar 40%. Meskipun percobaan ini menyebabkan US Food and Drug Administration (FDA) menyetujui INO sebagai terapi untuk hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir (PPHN), INO tidak mengurangi angka kematian, panjang rawat inap, atau risiko gangguan perkembangan saraf (The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group,1997). Sebuah penelitian secara acak menegaskan bahwa memulai pemberian INO pada titik yang lebih ringan atau sebelumnya dalam perjalanan penyakit (untuk indeks oksigenasi 15-25) tidak mengurangi kejadian ECMO dan / atau kematian atau meningkatkan hasil pasien lainnya, termasuk insiden gangguan perkembangan saraf (Roberts JD, 1997). Penggunaan INO belum terbukti mengurangi kebutuhan untuk ECMO pada bayi baru lahir dengan hernia diafragma kongenital. Dalam bayi baru lahir, INO harus digunakan di pusat non-ECMO untuk memungkinkan stabilisasi akut, diikuti dengan transfer langsung ke pusat yang dapat memberikan ECMO. Kontraindikasi untuk INO termasuk penyakit jantung bawaan yang ditandai oleh obstruksi saluran keluar ventrikel kiri (misalnya, sela arkus aorta, stenosis aorta kritis, sindrom hipoplasia jantung kiri) dan disfungsi ventrikel kiri yang berat (Roberts JD, 1997). Dosis awal yang tepat adalah 20 ppm. Dosis yang lebih tinggi dari ini belum terbukti lebih efektif dan telah dikaitkan dengan efek samping, termasuk methemoglobinemia dan peningkatan tingkat nitrogen dioksida (NO2). Paru-paru rekrutmen yang tepat dan ekspansi sangat penting untuk mencapai respons terbaik. Jika bayi memiliki penyakit paru-paru yang parah parenkim dan PPHN, strategi seperti HFV mungkin diperlukan (The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group,1997) Bayi baru lahir paling membutuhkan INO kurang dari 5 hari. Secara umum, dosis dapat diturunkan sampai 5 ppm setelah 6-24 jam terapi. Dosis ini kemudian perlahan-lahan diturunkan dan dihentikan ketika FiO2 kurang dari 0,4-0,6 dan dosis adalah 1 ppm INO. Penghentian mendadak pada dosis yang lebih tinggi harus dihindari karena dapat menyebabkan rebound hipertensi pulmonal mendadak (Roberts JD, 1997). Di pusat-pusat yang tidak memiliki ketersediaan dari dukungan ECMO, penggunaan INO harus didekati dengan hati-hati. Karena INO tidak dapat tiba-tiba dihentikan, transportasi dengan INO biasanya diperlukan jika rujukan berikutnya untuk ECMO diperlukan. Kemampuan ini harus ditentukan bekerjasama dengan pusat ECMO sebelum pengobatan dimulai. Penggunaan INO dengan HFV menciptakan masalah tertentu untuk transportasi, dan hal ini harus dipertimbangkan sebelum terapi ini digabungkan dalam sebuah pusat non-ECMO (Pawlik TD,2009). Pusat merujuk bertanggung jawab untuk menentukan kemampuan transportasi apa yang tersedia dalam rangka untuk mengelola program terapi sukses INO (Pawlik TD,2009). Vasodilator Vasodilator telah dilaporkan efektif dalam proporsi tertentu dari bayi. Namun, agen ini tidak spesifik dan sering mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah paru dan pembuluh darah sistemik.

Paling sering digunakan adalah tolazoline. Mekanisme lengkap dari tindakan tolazoline tidak jelas meskipun tampaknya menjadi alfa-blocker simpatik. Zat-zat seperti norepinefrin yang merupakan agen-simpatik dikenal sebagai vasokonstriktor. Dengan menghalangi efek ini, tolazoline bisa menghasilkan vasodilatasi. Pekerjaan lain menunjukkan bahwa efek tolazoline adalah dimediasi oleh histamin. Ketika reseptor histamin di paru-paru yang diblokir kimia (eksperimental), tolazoline menjadi vasokonstrik. Pemberian Tolazoline melalui endotracheal telah dilaporkan sangat membantu (Welch, 1995). Prostaglandin I2 (prostasiklin) Ini adalah molekul kompleks yang dibuat dari asam arachadonic dan merupakan salah satu dari vasodilator endogen utama dalam paru -paru. Molekul ini biasanya dihasilkan oleh paru-paru ketika pembuluh paru-paru dalam keadaan konstriksi, sehingga mebuat terdilasi. Apakah PPHN adalah hasil produksi kerusakan PGI2 masih tidak diketahui. Pemberian dosis farmakologis PGI2 bayi dengan hipertensi pulmonal persisten telah terbukti berhasil bahkan ketika tolazoline gagal (Kaapa, 1985). Tujuan Terapi 1. Gas darah arteri nilai * PH 7,45-7,55 * PaO2 50-100 * PaCO2 25-40 2. Tekanan darah sistemik * batas atas yang normal untuk ukuran dan umur postconceptual {Lihat Bagan Tekanan Darah} 3. Memadai kelumpuhan dan sedasi 4. Pastikan membawa oksigen yang memadai kapasitas. Menjaga hematokrit lebih besar dari 40% Ventilasi frekuensi tinggi Ventilasi frekuensi tinggi (HFV) merupakan modalitas penting jika bayi baru lahir memiliki penyakit parenkim paru-paru dengan volume paru yangrendah. Modalitas ini paling baik digunakan di pusat dengan dokter yang berpengalaman dalam mencapai dan mempertahankan distensi paruparu yang optimal. Respon terhadap HFV dapat cepat, dan perawatan harus diambil untuk mencegah hypocarbia dan overdistension paru-paru. Penggunaan Extracorporeal Life Support Pertimbangkan penggunaan dukungan oksigenasi membran extrac orporeal jika tidak mampu menjaga tekanan arteri sistemik karena disfungsi kontraktil jantung, ketidakmampuan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat, kebutuhan untuk pemeliharaan alkalosis ekstrim untuk bayi oksigenat, atau kegagalan untuk menurunkan dukungan tingkat tinggi di HFOV.

Perawatan bayi baru lahir dengan hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir (PPHN) membutuhkan perhatian cermat dan detail. Pemantauan terus menerus oksigenasi, tekanan darah, dan perfusi sangat penting. Ketika seseorang peduli untuk bayi yang baru lahir, menggunakan protokol stimulasi yang minimal untuk meminimalkan kebutuhan untuk menangani pasien dan untuk melakukan prosedur invasif, seperti suction. Manajemen tingkat cairan dan elektrolit, khususnya kalsium, adalah penting. Volume sirkulasi darah yang memadai diperlukan untuk mempertahankan pengisian ventrikel kanan dan output jantung, namun pemberian berulang bolus kristaloid dan larutan koloid tidak memberikan manfaat tambahan. Extracorporeal oksigenasi membran ECMO, sebuah adaptasi dari cardiopulmonary bypass, digunakan ketika dukungan yang optimal gagal untuk mempertahankan oksigenasi dan perfusi. [3, 4]Pengenalan ECMO dan terapi baru lainnya telah memiliki pengaruh besar dalam mengurangi angka kematian yang terkait dengan hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir (PPHN). Namun, ECMO disediakan di pusat relatif sedikit di Amerika Serikat (Andrews AF,1984 ). Dalam uji coba secara acak pada efek dari ECMO pada bayi baru lahir dengan kegagalan pernafasan yang parah, peneliti menemukan bahwa tingkat mortalitas pada bayi baru lahir yang menerima terapi ECMO 32%, sedangkan tingkat kematian pada bayi baru lahir yang mendapat terapi konvensional hampir 60%(Andrews AF,1984). Dukungan ECMO sekarang dapat disediakan menggunakan kateter lumen ganda di vena jugularis internal, dengan demikian, ligasi arteri karotis kanan dapat dihindari.Meskipun INO adalah vasodilator pulmonal yang efektif, ECMO tetap satu-satunya terapi yang telah terbukti menyelamatkan hidup bayi baru lahir dengan PPHN. Oleh karena itu, transfer tepat waktu ke pusat ECMO sangat penting bagi bayi yang baru lahir dengan PPHN parah.Namun, seringkali sulit untuk menentukan waktu yang tepat dari rujukan ke pusat ECMO. Rujukan dan transfer harus erjadi t sebelum hipoksemia refraktori berkembang. Konsultasi dini dan diskusi dengan dokter d pusat i ECMO sangat dianjurkan.Mengidentifikasi dan memelihara komunikasi dengan dokter di sebuah pusat ECMO sangat penting mengingat ketersediaan luas INO terapi. Pengiriman berkelanjutan INO diperlukan selama transportasi. Pusat merujuk bertanggung jawab untuk menentukan kemampuan transportasi apa yang tersedia dalam rangka untuk menge lola program terapi INO sukses (Donn SM,1988). Baseline kriteria untuk dipertimbangkan untuk ECMO meliputi evaluasi faktor risiko, karena sifat invasif terapi dan kebutuhan untuk heparinization(Donn SM,1988). Baseline kriteria untuk bayi yang baru lahir dipertimbangkan untu ECMO umumnya sebagai k berikut : (Donn SM,1988) * Usia kehamilan lebih dari 34 minggu * Berat lebih dari 2000 g *Tidak ada perdarahan intrakranial yang besar pada sonogram kranial (yaitu, lebih besar dari perdarahan grade II)

* Paru-paru reversible penyakit atau ventilasi mekanis selama 7-14 hari * Tidak ada bukti anomali kongenital atau penyakit jantung mematikan bisa dioperasi

Gambar Bagan alur treatment PPHN

yAndrews AF, Roloff DN, Bartlett RH: 1984 Use of extracorporeal membrane oxygenation in persistent pulmonary hypertension of the newborn. Clin Perinatol 11:729-735. yBernbaum JC, Russell P, Sheridan PH, Gewitz MH, Fox WW, Peckham GJ: 1984 Longterm follow-up of newborns with persistent pulmonary hypertension. Crit Care Med 12:579583. yBifano EM, Pfannenstiel A: 1988 Duration of hyperventilation and outcome in infants with persistent pulmonary hypertension. Pediatr 81:657-661. yBrett C, Dekle M, Leonard CH, Clark C, Sniderman S, Roth R, Ballard R, Clyman R: 1981 Developmental follow-up of hyperventilated neonates: preliminary observations. Pediatr 68:588-591. yDonn SM: 1988 Neonatal extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr 82:276-277. yDrummond WH, Gregory GA, Heymann MA, Phibbs RA: 1981 The independent effects of hyperventilation, tolazoline, and dopamine on infants with persistent pulmonary hypertension. J Pediatr 98:603-611. yFox WW, Duara S: 1983 Persistent pulmonary hypertension in the neonate: diagnosis and management. J Pediatr 103:505-514. . Ferrara B, Johnson DE, Chang P-N, Thompson TR: 1984 Efficacy and neurologic outcome of profound hypocapneic alkalosis for the treatment of persistent pulmonary hypertension in infancy. J Pediatr 105:457-461. yGoetzman BW, Milstein JM: 1979 Pulmonary vasodilator action of tolazoline. Pediatr Res 13:942-944. yGouyon JB, Francoise M: 1992 Vasodilators in persistent pulmonary hypertension of the newborn: a need for optimal appraisal of efficacy. Dev Pharmacol Ther 19:62-68. yHendricks-Munoz KD, Walton JP: 1988 Hearing loss in infants with persistent fetal circulation. Pediatr 81:650-656. yKaapa P, Koivisto M, Ylikorkala O, Kouvalainen K: 1985 Prostacyclin in the treatment of neonatal pulmonary hypertension. J Pediatr 107:951-953. yKinsella JP, Truog WE, Walsh WF, Goldberg RN, Bancalari E, Mayock DE, Redding GJ, deLemos RA, Sardesai S, McCurnin DC, Moreland SG, Cutter GR, Abman SH: 1997 Randomized, multicenter trial of inhaled nitric oxide and high-frequency oscillatory ventilation in severe, persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 131:55-62. yLevin DL, Fixler DE, Morriss FC, Tyson J: 1978b Morphologic analysis of the pulmonary vascular bed in infants exposed in utero to prostaglandin synthetase inhibitors. J Pediatr 92:478-483. yMarron M-J, Crisafti MA, Driscoll JM, Wung J-T, Driscoll YT, Fay TH, James LS: 1992 Hearing and neurodevelopmental outcome in survivors of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatr 90:392-396. yThe Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group: 1997A Inhaled nitric oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respiratory failure. N Eng J Med 336:597-604. yRoberts JD, Fineman JR, Morin FC, Shaul PW, Rimar S, Schreiber MD, Polin RA, Zwass MS, Zayek MM, Gross I, Heymann MA, Zapol WM, for the Inhaled Nitric Oxide Study Group: 1997 Inhaled nitric oxide and persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Eng J Med 336:605-610. ySchreiber MD, Heymann MA, Soifer SJ: 1986 Increased arterial pH, not decreased PaCO2, attenuates hypoxia-induced pulmonary vasoconstriction in newborn lambs. Pediatr Res 20:113-117. yTaylor GA, Short BL, Fitz CR: 1989 Imaging of cerebrovascular injury in infants treated with extracorporeal membrane oxygenation. J Pediatr 114:635-639.

yWalsh-Sukys MC, Tyson JE, Wright LL, Bauer CR, Korones SB, Stevenson DK, et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn in the era before nitric oxide: practice variation and outcomes. Pediatrics. Jan 2000;105(1 Pt 1):14-20 .Welch JC, Bridson JM, Gibbs JL: 1995 Endotracheal tolazoline for severe persistent pulmonary hypertension of the newborn. Br Heart J 73:99-100. yWung JT, James LS, Kilchevsky E, James E: 1985 Management of infants with severe respiratory failure and persistence of fetal circulation, without hyperventilation. Pediatr 76:488-494. yZiegler JW, Ivy DD, Kinsella JP, Abman SH: 1995 The role of nitric oxide, endothelin, and prostaglandins in the transition of the pulmonary circulation. Clin Perinatol 22:387-403