Ventilasi Mekanik pada Neonatus

dan Pediatrik
Ns. Nining Caswini, M.Kep., Sp.Kep.An
IPT KIA RSCM KIARA
 Pendahuluan

• Angka kesintasan neonnatus dan anak meningkat dengan

adanya pemakaian ventilasi mekanik dan peralatan yang
lebih baik.

• Pengaturan ventilasi mekanik yang optimal selayaknya

dapat mengontrol pertukaran gas tanpa menyebabkan
komplikasi.

• Pemakaian ventilasi mekanik bersifat individual dan

berdasarkan patofisiologi dari penyakit yang mendasarinya.
 Tujuan Ventilasi Mekanik

Mempertahankan dan Mengatasi gangguan

atau meningkatkan keseimbangan asam basa
kecukupan (respiratorik)
pertukaran gas di paru

Mengurangi atau
membantu kerja napas Optimalisasi kenyamanan
(work of breathing) pasien

Dengan meminimalisasi risiko kerusakan paru

Pernapasan spontan

Ekshalasi Inspirasi
Tekanan positif
saat inspirasi
(PIP)

Tekanan
positif saat
ekspirasi
(PEEP) 
mempertahan
INSPIRASI kan paru EKSPIRASI
tidak kolaps
Pertukaran gas
Faktor yang berhubungan
dengan pertukaran gas
selama ventilasi :

1. Oksigenasi
2. Pengeluaran CO2
O2 CO2 3. Mekanisme gas transport
4. Interaksi antara pasien
dan ventilator
Proses pertukaran O2-CO2 Mesin yang dapat memompa dan
antara organisme dan mengatur aliran udara ke dalam saluran
lingkungan luar napas pasien

NORMA VENTILAT
L OR
 Menilai Tanda Distres Napas dengan Downe Score
Parameter 0 1 2
Frekuensi < 60x/menit 60-80 x/menit >80x/menit
Napas
Downe Score:
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sistem scoring untuk retraksi
mendiagnosis RDS yang
Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang Sianosis
didasarkan pada dengan O2 menetap
presentasi klinis dan walaupun diberi
keparahan tingkat O2
penyakitnya Air Entry Udara masuk Penurunan Tidak ada
ringan udara udara masuk
masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan tanpa alat bantu
stetoskop
 …Evaluasi respiratory distress dengan
Downe score

• Skor < 4 : gangguan pernapasan ringan

• Skor 4 – 5 : gangguan pernapasan sedang
• Skor > 6 : gangguan pernapasan berat (dibutuhkan
konfirmasi pemeriksaan gas darah)

9
 Tahapan penggunaan alat bantu napas

HFO
NON-INVASIF
KRITERIA GAGAL Ventilator
• Apnea KRITERIA GAGAL
• Gagal napas • Gagal napas
- PO2 < 40 mmHg - PO2 < 40 mmHg
- PaCO2>60 mmHg
NHFO
- PaCO2>60 mmHg
- pH <7,25 - pH <7,25
- BE > (-) 12 - BE > (-) 12
• FiO2 > 40% NIPPV

CPAP
INVASIF
HFN
Ventilasi Optimal
• Tidak ada distres napas
LFN • Penggunaan FiO2 minimal untuk mencapai SpO2 optimal
• pCO2 dalam rentang normal dengan pH >7,2
• Kembang dada Rontgen toraks sela iga 9-9
Penggunaan alat bantu napas
Penggunaan terapi non-invasif
• Mengurangi stress bagi bayi, anak,
keluarga dan staf
• Inflamasi ↓
• Biaya <<
• Penyakit paru kronik <<
• Komplikasi pernapasan <<
• Infeksi <<
Jenis ventilasi non invasif
Nasal kanula: aliran rendah/low flow

• Flow < 2 L/menit

- Aliran di atas 2 L/mnt akan menyebabkan
cedera saluran nafas jika sumber gas tidak
dilembabkan

• Memberikan aliran udara bukan tekanan

- Tekanan jalan napas sangat kecil
• Hanya ada humidifikasi
• Sulit menentukan FiO2
Nasal kanula: aliran tinggi/high flow (hfn)
• Memberikan gas terhumidifikasi dan hangat
• Minimalisasi risiko kerusakan septum nasal
• Memberikan tekanan pada flow yang tinggi
• Pressure yang diberikan tidak terukur dan bervariasi
sesuai besarnya flow, ukuran kanul dan pola bernapas
bayi
Setting Awal Kriteria gagal
- Flow 6-8 lpm - Flow 8 lpm
- FiO2 40%
- FiO2 21-30% - Episode apnea yang
- Min 2 lpm membutuhkan VTP >2 kali
- Maks 8 lpm dalam 24 jam
- Apnea yang membutuhkan
intervensi
>6 kali dalam 6 jam
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

• Alat yang memberikan aliran udara disertai

tekanan konstan untuk mempertahankan
tekanan positif di jalan napas pada
pernapasan spontan

- Ventilator CPAP
- Infant flow driver

T-Piece Resusicitator
Indikasi & kontraindikasi CPAP
INDIKASI: KONTRAINDIKASI:
• Preterm dengan Sindrom Gawat Napas • Hernia diafragma
• Transient tachypnea of the newborn (TTN) • Tidak adanya napas spontan
• Sindrom Aspirasi Mekonium • Atresia koana
• Episode apnea dan bradikardi yang sering • Fistula trakeoesofageal
• Paralisis diafragma
• Proses weaning ventilasi mekanik
• Trakeomalasia dan bronkiolitis
• Post-operasi toraks atau abdomen
Bubble
CPAP
• Flow: 6-10 L/mnt Kriteria gagal:
• PEEP 5-8 cmH2O - PEEP 8
- FiO2 40%
• Setting awal: 7 cmH2O
- Masih didapatkan distres napas
• FiO2 21-30%, maks: 40% berat
• Perhatikan gelembung - pH <7,2, pCO2 >60 mmHg
udara dalam air
- Episode apnea yang
membutuhkan VTP > 2 kali
dalam 24 jam
- Apnea yang membutuhkan
intervensi apapun > 6 kali dalam 6
Pertimbangkanintubasi atau mode NIPPV
jam
Keuntungan & bahaya CPAP
KEUNTUNGAN: KERUGIAN:
• Mengurangi kebutuhan intubasi endotrakeal • Distensi berlebihan dari paru – air leaks
• Mengurangi durasi intubasi dan penggunaan syndrome
ventilator • Distensi gaster
• Mengurangi kebutuhan surfaktan tambahan • Ekskoriasi nasal
• Mengurangi kebutuhan suplementasi O2 • Cedera kartilago
• Mengurangi risiko BPD • Distorsi septum nasi
• Cedera wajah
• Mengurangi biaya
NIPPV
(Nasal intermittent positive pressure ventilation)

• Teknik ventilasi non-invasif yang memberikan

tekanan puncak inspirasi (PIP) >5 cmH2O di
atas tekanan akhir ekspirasi secara
periodik/intermittent agar terbentuk volume
tidal yang cukup

Dapat digunakan pada pasien dengan:

• Periodic breathing dan apnea (neonatus)
• Pasca ekstubasi
• Respiratory distress syndrome/sindroma
gawat napas
Keuntungan NIPPV
• Memberikan tambahan tekanan positif
• Memberikan volume tidal yang lebih besar dengan memperkuat tekanan
transpulmonal selama inspirasi
• Menurunkan laju napas
• Menurunkan usaha bernapas
• Menurunkan PaCO2
• Memperkuat stabilisasi dinding dada / menurunkan gerakan
torakoabdominal yang tidak sinkron
• Recruitment bagian paru yang atelektasis
SETTING NIPPV
INDIKASI INTUBASI:
- pH <7,25, PaCO2 >60 mmHg
- WOB berat
- Episode apnea yang
membutuhkan VTP
- Apnea disertai bradikardi yang
sering (>2-3 episode per jam)
yang tidak respon terhadap
terapi teofilin/kafein
- Desaturasi berulang (<85%)
PIP maks 25 cmH2O, PEEP maks 7 cmH2O, RR maks 60 kali/menit
>3 episode per jam yang
Maximal support:
tidak respon terhadap
1000 g MAP 14 cm H2O
>1000 g MAP 16 cm H2O perubahan setting ventilasi
Optimalisasi non-invasive ventilation
• Leak
• Humidifikasi
• Posisi
• Suction, postural drainage dan vibrasi
• Dekompresi gaster
Leak
• Kebocoran/leak pada nasal interface =
gagal NIV
• Banyaknya leak membuat setiap tarikan
napas menjadi tidak efektif dan
kenyamanan pasien berkurang
• Faktor yang memengaruhi leak:
- Ukuran interface kurang tepat
- Fiksasi terlalu longgar
- Mulut bayi/anak terbuka
- Tidak dilakukan evaluasi berkala
ada/tidaknya kebocoran
- Operator kurang berpengalaman
Interface & jenisnya
RAM Cannula

Long bi-nasal Bi-nasopharyngeal

Nasal mask
prongs prongs
Berbagai alat bantu napas non invasive:
Anak yang menggunakan HFNCNyaman
Humidifikasi
• Minimalisasi kekeringan jalan napas dan
inflamasi
• Minimalisasi resistensi jalan napas
• Memperbaiki bersihan sekret
• Meningkatkan kenyamanan dan toleransi
pasien
Pertahankan suhu 37oC
Posisi: pronasi VS supinasi
• Meningkatkan oksigenasi
• Meningkatkan volume tidal
• Meningkatkan komplians paru
• Posisi pronasi dapat memperbaiki
kualitas tidur bayi dan mengurangi
stress pada penggunakan ventilator
tanpa sedasi
Dekompresi lambung: sonde lambung
• Bila bayi dan anak dipasang alat bantu napas, lakukan dekompresi
lambung
• Lakukan pemasangan feeding tube/ OGT 8-10 Fr
Pemberian oksigen & target oksigenasi
• Target saturasi oksigen: 90-95% (neonatus)
dan anak > 95 %
• Pemberian suplementasi O2 dengan target
SpO2 >95% meningkatkan risiko oxygen
toxicity
• Maks FiO2 pada alat non invasif 40%
• Bila >40% kemungkinan gagal alat bantu
napas yang digunakan
• Pertimbangkan step up alat bantu napas
Ventilator: Invasive ventilation
INDIKASI VENTILATOR:
• Apneu berulang yang tidak respon
dengan VTP
• Retraksi Berat dengan CPAP atau
NIPPV setting maksimal di tambah
hasil AGD
• pH <7,25
• pO2 <40 mmHg
• PaCO2 >60 mmHg
• SpO2 <88%
• Gangguan hemodinamik berat
• Post operasi
Prinsip dasar ventilasi mekanik
Ventilasi adekuat dipengaruhi:
• Compliance
• Mengukur elastisitas dan distensibilitas dari paru dan dinding dada
• N: 3-5 ml/cmH2O/kg
• Compliance rendah: sindrom gawat napas (0,1-1 ml/cmH2O/kg), hipoplasia paru
• Resistensi
• Tekanan dibutuhkan untuk mengalirkan gas melalui saluran napas ke alveoli
• N: 25-50 CmH2O/L/dtk
• Resistensi tinggi: BPD
• Faktor memengaruhi resistensi: fisiologis (saluran napas yang kecil, lendir, benda asing,
spasme bronkus, pulmonary interstitial emphysematous, trakeo/bronkomalasia) dan
mekanik (flow sensor, ukuran ETT, flow, air di tubing ventilator, katup ekspirasi ventilator)
Parameter ventilasi
• Pressure: PIP, PEEP
• Oksigen
• Flow
• Time
• Volume
 Dengan PEEP Tanpa PEEP
Pressure

PEEP

0
Parameter ventilasi: PIP & PEEP
PIP (Peak Inspiratory Pressure)
• Peningkatan PIP akan : ↑MAP, ↑PaO2, ↓PaCO2, ↑Tidal volume (TV)
- PIP cukup  dada mengembang
- PIP ↓  retraksi atau dada tidak mengembang
- PIP >>>  dapat menyebabkan overventilasi:
• PaCO2 < 45 mmHg
• Tidal Volume (TV) > 5 ml/kg
• CXR (posterior ribs > 8-9)
• PIP yang terlalu tinggi (> 30) menyebabkan barotrauma dan curah jantung turun
Parameter ventilasi: pip & peep
PEEP (Positive End Expiratory Pressure)
• Tekanan pada akhir ekspirasi untuk mencegah kolaps alveolar
• Meningkatkan MAP (Mean Airway Pressure) dan O2
• PEEP optimal  5-7 cmH2O
• PEEP >6-7 cmH2O  risiko overdistensi
• PEEP <5 cmH2O  risiko atelektasis
Parameter ventilasi: oksigen inspirasi (fio2)

• Ditentukan oleh kadar O2 arteri (PaO2) dari pemeriksaan analisis gas

darah dan saturasi oksigen (SpO2 )
• Target:
• PaO2 arteri 50-80 mmHg
• SpO2 90-95%
• FiO2 >40% oksigen toksik (radikal bebas)
Parameter ventilasi: tidal volume
• Peningkatan tidal volume (TV) akan memengaruhi kadar O2 dan CO2
• N: 3,5-6 ml/kgneonatus
• Setting awal: 4,5 ml/kg
• Anak: >4,4 ml/kg
• Usia 0-8 tahun 6-8 ml/kg
• Usia 8-16 tahun 8-10 ml/kg
• Peningkatan atau penurun TV tergantung kadar PaCO2 pada analisis
gas darah
• Target PCO2: 35-45 mmHg (prematur: 45-55 mmHg)
Parameter ventilasi: waktu inspirasi
Waktu inspirasi (Inspiration time (IT))
• Peningkatan IT:
- Merekrut alveoli
- Meningkatkan MAP dan O2
• N: 0,3 – 0,5 detik (<0,2 dan > 0,7
berbahaya)

Rate/laju napas
• ↑ ↓ PaCO2
• ↑ ↓ minute volume (N: 250-350 ml/mnt)
(Minute volume: Rate napas X tidal volume)
AC (Assist Control) Ventilation
• Seluruh inspirasi bayi mentrigger ventilator memberikan
inflasi
• Bila bayi tidak bernapasinflasi sesuai dengan rate yang
diset
• Inflasi dapat lebih dari rate yang ditentukan
• Maksimum rate 120 x/mnt
• Weaning dengan pressure bukan dengan rate kecuali
bila bayi apnoe
SIMV
• Sebaiknya tidak digunakan pada bayi atau anak yang memerlukan ventilasi
maksimal
• Bayi atau anak di-weaning dengan mengurangi rate
• Sebaiknya rate <30 x/menit dihindari  bayi terutama bernapas dengan ET-CPAP
,bila modus CPAP dan SIMVnya tidak mempunyai pressure support (PSV)
 Setting Awalanak
1. Modus: Kontrol,
Assist control
atau SIMV
2. FiO2: 100%
turunkan perlahan
3. Frekuensi napas:
* 15x/mnt: anak
* 20 – 30x/mnt:
bayi
4. PEEP: 5 – 8
5. TV: 6 – 10 mL
atau PIP: 14 –
20
 Perubahan setting ventilasi berdasarkan
perubahan AGD
PaO2 PaCO2 Perubahan setting ventilator

Rendah Tinggi ↑PIP, ↑rate

Rendah Normal ↑FiO2, ↑MAP tetapi pertahankan PIP

(misalnya: ↑PEEP atau ↑IT)

Rendah Rendah ↑FiO2, ↑MAP

Normal Tinggi PEEP, ↑rate, pertahankan MAP

Normal Rendah rate, pertahankan MAP

44
 …perubahan setting ventilator berdasarkan
perubahan AGD

PaO2 PaCO2 Perubahan setting ventilator

Tinggi Tinggi cek ventilator: tube tersumbat, PEEP, IT,

↑rate, FiO2
Tinggi Normal MAP (biasanya PIP), FiO2

Tinggi Rendah PIP, rate, FiO2

Normal Normal Pertahankan setting kecuali jika ingin

weaning
45
Kesimpulan

1 Ketahui terlebih dahulu penyakit yang mendasari

2 Selanjutnya tentukan mode yang akan diberikan
3 Setting yang dipakai
4 Penyesuaian setting sesuai dengan AGD, rontgen thorax dan
klinis bayi dan anak
5. Ventilator bukan hanya mesin penyelamat tapi juga killing
machine bila kita salah menatalaksananya
sss

TERIMA KASIH