Ventilator Mekanik:

Setting Awal dan Trouble Shooting

R. Adhi Teguh Perma Iskandar Sp.A(K)

Divisi Perinatologi FKUI/RSCM
 VENTILASI MEKANIK
• Ventilasi mekanik
(Assisted ventilation)
adalah mekanisme
membuat pertukaran
gas masuk ke / keluar
dari paru menggunakan
alat yang dihubungkan
ke saluran nafas
 Indikasi Ventilator
• Apneu
• Retraksi Berat dengan CPAP
PEEP 8 FiO2 > 40 % di
tambah dengan hasil AGD
• pH <7,25 pO2< 40 mmHg
PaCO2 > 60 mmHg, saturasi
oksigen < 88%.
• Kolaps Kardiovaskular berat
 Stepwise approach
towards optimal ventilation
NON-INVASIVE HFOV
FAILURE CRITERIA:
• Apneu FAILURE CRITERIA:
• Respiratory failure CMV Respiratory failure
(PO2 < 40 mmHg, (PO2 < 40 mmHg,
PaCO2>60 mmHg, PaCO2> 60 mmHg,
pH <7,25, BE > (-) 12) pH <7,25, BE > (-)12)
• FiO2 > 40% NIPPV
LUNG INJURY
Mainly by high tidal volume :
> 8 mL/ kg may cause
CPAP overdistension
FiO2 > 60%

HFN
INVASIVE
Optimal ventilation
•Work of breathing (–)
• The lowest possible FiO2 to reach targeted O2 saturation
•Acceptable pCO2 with pH > 7.25
• CXR- the 8th-9th ribs
 Tujuan dari Ventilasi Mekanik

• Mempertahankan pertukaran gas yang optimal

dengan meminimumkan :
– Kerusakan paru
– Gangguan hemodinamik
– Efek samping lain (cth: kerusakan saraf)
• Meminimalkan usaha nafas yang berat
• Mengoptimalkan rasa nyaman pada pasien
 Mekanikal ventilasi

Perbedaan Tekanan (PIP - PEEP)

Aliran Udara (Flow)

Perubahan Volume (Vol Tidal)

 Prekondisi inspirasi

Pa < Pb Pb
P = tekanan
Gas Flow
• Pa < Pb
– Spontaneous breath

• Pb > Pa
– Mechanical ventilation
Pa
Kurva Skalar
 Compliance
• Mengukur elastisitas dari
paru dan dinding dada
• Menggambarkan
perubahan volume oleh
karena perubahan tekanan
• Normal 3-6 mL/cmH2O
Resistensi
1. Tekanan dibutuhkan
untuk mengalirkan gas
melalui saluran nafas ke
alveoli
2. Tekanan dibagi dengan
aliran gas
3. Cm H2O / liter / menit
4. Tergantung dari flow
dan meningkat bila flow
rate meningkat
 Parameter Ventilasi Mekanik

• Pressure
• Flow
• Time
• Volume
 Pressure/ Tekanan
• Tekanan akhir ekspirasi / Positive end expiratory pressure (PEEP)
– Tekanan positif yang dijaga tetap ada walaupun fase ekspirasi mencapai akhir
– Tujuan: agar paru tetap terbuka , tidak kolaps, menciptakan kapasitas risidu
fungsional paru
– Normal : 4 sd 6 cmH20

• Tekanan Puncak Inspirasi

– Tekanan positif terbesar yang dicapai saat inspirasi
– Selsisih PIP dan PEEP akan menjadi tekanan pembuka paru sehingga tercipta
volume tidak
– Makin buruk compliance paru (makin kaku)  membutuhkan PIP lebih besar
untuk mencapai volume tidal
Tekanan Rerata (Paw)  Menentukan
Oksigenasi

Pressure  PIP

 ti

F

↑PEEP
Time
 Waktu inspirasi/ Inspiration Time
• Waktu yang ditentukan agar ventilator mekanik memberikan
tekanan positif dengan kata lain waktu yang menentukan
berapa lama bayi inspirasi
• Makin besar IT, makin lama bagi alveolus paru untuk tetap
mengembang
• IT yang cukup berkisar 0,3 sampai 0,5 detik pada bayi.
• Makin buruk compliance paru  makin pendek inspirasi time
yang diperlukan
 Waktu Ekspirasi
• Waktu yang dibutuhkan bagi paru untuk ekspirasi sempurna
• Waktu ekspirasi haruslah cukup lamanya sehingga cukup bagi
bayi untuk membuang napas secara sempurna
• ET = Periode napas – IT
• Hindari air trapping akibat waktu ekspirasi kurang
IT yang tidak adekuat
Waktu ekspirasi yang kurang

Ekspirasi Time Kurang Panjang Ekspirasi belum selesai

sudah diberkan udara inspirasi
 Trigger
• Seberapa sensitif sebuah ventilator mampu mendeteksi nafas
spontan bayi saat bernafas spontan
• Memberikan input ke mesin ventilator agar segera membantu
pernapasan bayi
• Sinkronisasi nafas bayi dengan mesin menjadi harmonis
• Bila bayi apnea, ventilator segera mendeteksi dan memberikan
pernafasan bantuan
 Trigger : Proximal Sensor
Heated wire anenometer. Differential pressure
pneumotachometer.
• Mengukur arus listrik yang dibutuhkan untuk • Saat aliran udara mengalir melewati sebuah
menjaga kehangatan “heated wire”. elemen, tercipta perbedaan terkanan dari
• Perubahan arus listrik tersebut dikonversikan ujung dan pangkal sensor.
kedalam pengukuran volume tidak • Perubahan tekanan ini proporsional dengan
aliran udara
Autocycling
 Konsentrasi Oksigen/ FiO2

• Konsentrasi Oksigen yang

diberikan oleh mesin
ventilator
• Berkisar 21% sampai 100%
• Sebaiknya gunakan FiO2 <
40% guna mencegah
komplikasi
 Rate/ Frekuensi Nafas
Frekuensi nafas dalam 1 menit.(Normal
40 sd 60x/menit)

Rumus = 60 detik/ (IT+ET)

Minute Volume (Ve)

Frekuensi nafas x tidal volume
Normal 0,25 sd 0,35 L/mnt
Menentukan kecepatan
pembuangan CO2 oleh paru
Tidak mempengaruhi oksigenasi

 Rate  Ve    PaCO2
 Berbagai Macam Mode Ventilator
• Continue Mandatory Ventilation (CMV)
• Assisted Control/ Pressure Control (A/C)
• Volume Guarantee + Assist Control Ventilation (VG+AC)
• Synchronized Intermittence Mandatory Ventilation + Pressured
Support (SIMV + PSV)
• Continous Positive Pressure Ventilation + Pressured Support
Ventilation (CMV + PSV)
 Basic Ventilator Mode
• A. Trigger ( apa yang memicu
ventilator memberikan pernafasan)

• B. Target (Apa yang menjadi target

dari pernafasan yang diberikan
mesin)

• C. Cycle (apa yang mencetuskan

perubahan fase inspirasi menjadi
ekspirasi/Apa yang menghentikan
ventilator memberikan pernafasan)
 Basic Ventilator Mode
• A. Trigger
– Pasien trigger
– Waktu

• B. Target
– Pressure targeted
– Volume targeted

• C. Cycle
– Waktu
– Aliran udara (Flow cycle)
Continous Mandatroy
Pola dan frekuensi pernafasan
Ventilation Speneuhnya ditentukan oleh
mesin

Trigger : Waktu
Target : Pressure/Volume
Cycle : Time

Digunakan pada pasien yang

tidak memiliki drive nafas
Membutuhkan pelumpuh otot
agar sincron

Sudah ditinggalkan pada

pemakaian neonatus
 Assist Control / Pressure Control
Pola dan frekuensi pernafasan
ditentukan oleh PASIEN

Bayi mulai Waktu jeda ~38 msec Trigger : Usaha nafas bayi
inspirasi  Target : Pressure
terdeteksi oleh Cycle : Time
flow sensor

Ventilator memberikan Digunakan sesak nafas berat

napas sesuai denga Ti pada bayi yang membutuhkan
bantuan mesin

Trigger vol ~ 0.2ml Pada kondisi akut sangat

membantu perbaikan napas
bayi
 AC Assist control ventilation
• SIPPV ( syncronised intermittent positive pressure
ventilation )
• Seluruh inspirasi bayi dapat mentrigger inflasi
ventilator bila di atas trigger threshold
• Bila bayi tidak bernafas ventilator memberikan
inflasi sesuai dengan rate yang ditentukan
• Inflasi dapat lebih dari rate yang ditentukan
• Maksimum rate 120 x/mnt
• Bayi dapat diweaning dengan mengurangi
pressure
triggered triggered not triggered

1 sec 1 sec

A/C back up @ 60/min

 No trigger Trigger

AC @ 60/min
SIMV Pola dan frekuensi Hanya
sebagian yang dibantu mesin,
sebagian lagi bernafas spontan

Trigger : Usaha nafas pasien

Target : Pressure/Volume
Cycle : Time

Digunakan untuk kasus apnea

dimana paru bayi normal atau
fase weaning

Napas spontan jika tidak

dibantu oleh pressure support
 dapat menyebabkan WOB
 SIMV

• Ventilator memberikan inflasi sesuai dengan rate

yang ditentukan
• Ventilator menginflasi pada waktu bayi inspirasi
• Bila bayi tidak bernafas atau mentrigger
ventilator, ventilator rate sesuai dengan rate yang
ditentukan
• Bila bayi bernafas lebih cepat dari rate yang
ditentukan  ekstra pernafasan tidak mentrigger
ventilator.
 SIMV @ 30/min

These inflations are not triggered Triggered

The ventilator interval is 2 sec

Pressure Support Ventilation

Umumnya kombinasi dengan

mode SIMV
Trigger : Usaha nafas bayi
Target : Pressure
Cycle : Flow cycle

Inspirasi dimulai oleh bayi ekspirasi

pun di tentukan oleh bayi

Paling sinkron dengan pola napas

bayi

Kelemahan : jika bayi inspirasi

terlalu pendek , alvelus cenderung
kolaps
Vte Spontan dan Vte Mandatory
Assist Control + Volume Guarantee
AC/VG
 SETTING AWAL VENTILATOR
(VG)  Setting Umum
1. Mode : Assis Control + Volume Guarantee
2. IT : 0,33 detik (0,2 – 0,5 dtk)
3. Vol Tidal : 5 mL/KgBB
4. PEEP : 5 cmH2O
5. Respiratory Rate (RR) : 60 x/menit

6. Fio2 : Serendah mungkin (40%)

7. Trigger : flow 0.5 L/mnt
 Monitoring Ventilasi
KLINIS :
1. Pengembangan Dada
2. Saturasi Oksigen
3. Laju Denyut Jantung
4. Tekanan Darah
5. Work Of Breathing (Retraksi, Nafas Cuping hidung, Takipnea dll)

Pemeriksaan Penunjang
 Monitoring Ventilasi
• AGD sesegera mungkin
kemudian :
– Tidak lebih dari 30 menit
setelah setting
Ventilator
• CXR :
– Diagnosis
– Posisi ETT yang tidak
benar
– Pneumothorax,
atelectasis, dLL
 Analisis gas darah

• Normal values (1 hr age, not ventilated)

– Preterm: pH 7.28-7.32, PCO2 35-45, PO2 50-80
– Term: pH 7.30-7.35, PCO2 35-45, PO2 80-95
• Target values
– RDS: pH > 7.25, PCO2 45-55, PO2 50-70
– BPD: pH > 7.25, PCO2 45-70, PO2 60-80
– PPHN: pH 7.40-7.50, PCO2 35-45, PO2 80-120
 Ventilasi 
Buangan CO2
Mean Airway
Pressure 
Oksigenasi
 Perubahan pada analisis gas darah dengan
merubah setting ventilator

Problem Rate PIP PEEP IT FiO2

pCO2 < 35
  NA NA NA
cmH2O
pCO2 > 60
   NA NA
cmH2O
Saturasi <
NA    
88%
Saturasi >
NA   NA 
92%
 Jangan merusak paru-paru dan otak dengan:

1. Barotrauma  PIP > 30 cmH2O

2. Volutrauma  Vte > 6 mL/KgBB
3. Atelektrauma  PEEP < 5 cmH2O
4. Hypocarbia (pCO2 < 35 mmHg )
Minute Volume > 0,35 L/mnt
Risiko perdarahan Otak
 Trouble Shooting

•Ditentukan oleh
OKSIGENASI Mean airway Pressure

•Ditentukan Oleh
VENTILASI Minute Ventilasi
 Hipoksia dan Hiperkapnia …..
Sebelum memutuskan bahwa paru bayi mengalami
perburukan…. Pastikan :
1. Leak/Kebocoran
2. Sirkuit inspirasi tidak hangat
3. Posisi bayi “tidak midline”
4. Dislodgment dari posisi ETT
5. Oklusi dari ETT oleh sekret
6. Ventilator Error.
7. Pastikan bayi bernafas singkron dengan ventilator
8. Gangguan hemodinamik akibat overventilasi
 Leak
• Cara mendeteksi
– Melihat ke
pengukuran (leak %)
– Selisih Vti-Vte
– Melihat grafik
 Humidifier

• Sirkuit yang tidak hangat

– Udara dingin dan kering akan
menyebabkan bayi bernafas
tidak nyaman
– Pegang sirkuit inhalasi  harus
hangat
– Pastikan tidak ada pengembunan
di sirkuit inhalasi
– Pastikan humidifier bekerja
dengan baik
 Posisi Bayi
• Posisi bayi harus midline agar energi
yang digunakan oleh bayi untuk
pernafasan seminimal mungkin.
• Posisi prone/ tengkurap merupakan
posisi terbaik agar paru mengembang
dengan baik dan aliran darah di paru
menjadi optimal
• Jika ada bagian paru atelektasis ,
buatlah bagian yang atelektasisi
berada di atas
 Malposisi

• Posisi ETT tidak pada trakea

melainkan masuk ke dalam
esofagus
• Untuk mendeteksinya lihat
Skalar
– Ada udara masuk / Inspirasi
– Tidak ada udara ekspirasi
 Sumbatan ETT oleh lendir
• Sumbatan Parsial  Resistensi akan meningkat
• Sumbatan total  Tidak ada aliran udara masuk ke dalam paru
• Perhatikan Kurva sakalar Flow
 Ventilator Error
• Pastikan Ventilator sudah dikalibrasi dengan benar
– Sesuai berat badan aktual bayi
– Sesuai Ukuran diameter ETT dan panjang ETT
– Pilih sirkuit yang sesuai
• Pastikan tekanan gas sesuai dengan tekanan minimal yang
diperlukan oleh ventilator
– Biasanya O2 dan Air pressure minimal 50 mbar
 Pastikan Bayi bernafas sinkron dengan ventilator

• Pilihlah sensor proximal

• Pastikan sensor bekerja
dengan baik
• Pilih Flow trigger di atas
autocycling namun dibawah
work of breathing
AUTOCYCLING BURUK UNTUK BAYI
 GANGGUAN HEMODINAMIK
• Volume Tidal yang
berlebihan ataupun
Tekanan Rerata jalan
napas yang berlebihan
dapat mengganggu
kontraktilitas jantung.
• Vte sebaiknya < 6
mL/KgBB
• Pmean sebaiknya < 15
mmHg
 Kesimpulan
• Ventilator Mekanik adalah metode pemberian bantuan napas
secara invasif
• Tujuan ventilasi mekanik adalah mengurangi work of breathing
sekligus menghindari efek samping
• Pemilihan mode ventilator dan setting awal ventilator
disesuaikan dengan penyakit
• Tugas perawat mampu mendeteksi trouble shooting saat bayi
mendapat tunjangan ventilasi mekanik
TERIMA KASIH