Nutrisi Pasca Bedah Mayor pada

Anak: Apa yang Harus Diperhatikan?

Yusrina Istanti

Critical Care Nursing Course

Bali, 25 Maret 2018
 Tujuan
Pembelajaran
• Dapat mengenali pasien kurang gizi yang akan
dilakukan pembedahan  Assessment
• Dapat memberi masukan kepada tim tentang
pemberian diet pasca bedah  Tata laksana
komprehensif
• Dapat mengenali kapan asuhan nurisi diperlukan dan
memilih cara yang sesuai untuk pasien saat itu.
• Dapat melakukan evaluasi dan monitoring
 FASE PEMBEDAHAN

Persiapan dan Pra

optimalisasi bedah
OK Pasca bedah

24 jam 1 – >14 hari

- Kapan mulai diet

- Assessment nutrisi - POI
- Puasa prabedah - Memilh cara dan rute
- Evaluasi dan monitoring
 Assessment Nutrisi

Mengenali pasien malnutrisi Parameter Ya/tidak Nilai

yang akan dilakukan operasi Apakah pasien tampak kurus? Ya 1
↓ Tidak 0
Mencegah komplikasi
Apakah terdapat penurunan berat badan dalam satu Ya 1
bulan terakhir?Untuk bayi, berat badan tidak naik dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir

1. Skrining Apakah terdapat salah satu dari kondisi sbb: Ya 1

Diare >5x sehari atau muntah >3x atau asupan makan Tidak 0
• Skrining tools for risk on kurang dalam 1 minggu terakhir
nutritional status
(Strongkids) Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang membuat Ya 2
• Nutritional Risk Score (NRS) pasien berisiko mengalami malnutrisi Tidak 0
2002 Nilai skor:
• dll 0 = risiko rendah, 1-3 = risiko sedang, 4-5 = risiko tinggi

2. Albumin
 Puasa Pra Bedah

• Bertujuan mencegah aspirasi isi lambung ke paru-paru saat dilakukan anesthesi

umum.
• Berapa lama??  debatable 

Usia Makanan Makanan cair

padat
< 6 bln 4 jam 2 jam
6 – 36 bulan 4 jam 3 jam
>36 bulan (termasuk 6 jam 2 jam
dewasa)

Cote CJ. Br J Anaesth 2008; 83(1): 16-8

 Postoperative Ileus (POI)

• Hilangnya aktivitas/gerak usus pasca operasi abdomen  manifestasi:

kembung/distensi abdomen, mual, muntah, diet intoleran.
• Sering terjadi  40% (Delaney 2004)
• Penyebab: sitokin proinflamasi, analgetik opioid
• Berapa lama?  tergantung lokasi
• Usus halus: 6 – 12 jam
• Lambung: 12 – 24 ja
• Kolon: 48 – 72 jam
• > 3 hari  Prolonged POI 👀
 Kapan Mulai Diet?

• Pasien sudah tidak membutuhkan tata

laksana akut :
– Airway, breathing, circulation
– Transfusi
– Koreksi asam basa dan elektrolit
– dll
• Stabil
 Rute Yang Dipilih?

Bolus
Enteral Parenteral
Kontinyu

Gaster Post pyloric

Orogastric tube Nasoduodenal tube

Nasogastric tube Nasojejunal tube
Gastrostomi jejunostomi
• Pilihan pertama saat diputuskan memberi nutrisi
• Lebih fisiologis
• Lebih hemat
• Mempunyai efek antiinflamasi
• Risiko infeksi akibat pemberian nutrisi parenteral (-)
• Memperbaiki permeabilitas membran usus.
 Kontraindikasi NE

• Hemodinamik tidak stabil  membutuhkan peningkatan dosis obat

penunjang.
• Pasca operasi ileus.
• Perdarahan aktif saluran cerna
• Berisiko iskemi usus
• Obstruksi saluran cerna
 Gaster vs post-pyloric

Pikirkan gastrostomi pada pemberian NE jangka panjang ( > 6 minggu)

 Memilih ukuran NGT

umur Makanan standar Makanan pekat

Neonatus – bayi 4 – 5 Fr 6 Fr

Anak 6 Fr 8 Fr

Remaja 8 Fr 10 Fr

Menentukan Kedalaman
NGT
Menentukan posisi NGT
Metode auskultasi?  ?

Melihat fisik aspirat  jernih? ada

endapan keputihan? Kecoklatan?
kehijauan?

Mengukur pH aspirat
-<5
->5

RAGU?

Foto/Radiologi
 Displacement NGT

• Ke esofagus  Aspirasi
– Mikroaspirasi  pneumonia
• Ke trakhea atau paru  Perforasi, pneumothoraks

• Posisi NGT harus rutin diperiksa

• Cara memasang selang nasoduodenal atau nasojejunal
– Menggunakan selang yang dapat didorong sampai post-pyloric.
– Menggunakan fluoroskopi.
– Menggunakan endoskopi.
– Menggunakan bantuan magnet.
 Bolus vs Kontinyu pada NE
Bolus Kontinyu
Cara pemberian yang lebih fisiologis -

Diberikan lewat syringe atau dengan gravitasi Diberikan secara infus kontinyu selama 18 – 24 jam
selama 10-15 menit
Idealnya menggunakan infuse pump.
Pada pemberian >30 menit dapat disebut dengan
“intermittent feeding”

Pada pemberian jumalah besar (>400 ml berisiko Karena jumlah yang berada di lambung tidak besar
distensi abdomen), tidak nyaman .  mengurangi risiko aspirasi dan ketidaknyamanan

Karena diberikan secara cepat  sering tidak dapat Direkomendasikan untuk anak yang memelukan
diberikan pada anak sakit kritis transpyloric feeding
Evaluasi dan Monitoring
 Faktor risiko
aspirasi
• Bronkospasme berat
• Riwayat aspirasi sebelumnya
• Gangguan motilitas usus
• Gangguan pengosongan lambung
• GERD berat
• Refleks muntah dan batuk (-)
• NIV yang masih membutuhkan adjusting
• Muntah persisten (> 2x dalam 24 jam)
 Trophic feeding  Bedakan dengan Priming

• Sejumlah volume NE yang tidak bertujuan untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi
• 10% dari energi total
• Keuntungan:
– Dapat memicu pengeluaran hormon pencernaan
– Memperbaiki barier mukosa saluran cerna
– Efek sistemik
• Dapat dikombinasi dengan PN
 Menilai toleransi

• Tanda saluran cerna intoleran adalah

– Muntah  ≥ 2x dalam 24 jam
– Mencret ≥ 3x dalam 24 jam (lebih waspada pada pasien dengan antibiotik 
monitor lebih sering)
– Kembung  lingkar perut bertambah dalam 2x pemeriksaan berturut turut
– Tidak nyaman atau terlihat nyeri
– Aspirasi atau regurgitasi
– Residu lambung dan peristaltik  BUKAN parameter tunggal untuk menilai
toleransi terhadap diet.
• Pemberian nutrisi langsung ke dalam vena.
• Hanya bila ada kontraindikasi NE, atau bila dengan NE saja target
nutrisi tidak tercapai dalam 5 hari
• NP :
– Risiko infeksi ↑
– Risiko hiperglikemia
– Menyebabkan atropi mukosa usus
– Menyebabkan cedera hepar
– Lebih mahal
 Langkah Melakukan NP

1. Tentukan kebutuhan energi dan protein.

2. Tentukan kebutuhan cairan
3. Periksa laboratorium sebagai data dasar: darah
rutin, elektrolit, ureum-kreatinin, trigliserid.
4. Pada hari pertama  50% dari target kemudian
ditingkatkan bertahap
5. Membuat rencana monitoring  harian, 3 hari,
mingguan, bila pada NP jangka panjang 
bulanan.
• Contoh  monitoring kadar gula
– Pada kondisi akut (awal atau mau mengakhiri)  tiap 6 jam.
– Setiap merubah rate cek kadar gula.
– Seminggu 2x pada pasien stabil.
– Seminggu sekali pada NP jangka panjang.