Pemantauan dan Tatalaksana

Gangguan Hemodinamik pada

Bayi

Dr. R. Adhi Teguh Perma Iskadar Sp.A(K)

Divisi Perinatologi FKUI RSCM
OBJEKTIF
• Mengetahui hemodinamik normal pada neonatus
• Mengetahui faktor yang berperan dalam stabilitas hemodinamik
• Mengetahui berbagai parameter untuk memonitor hemodinamik
pada neonatus
• Mengetahui peran inotropic dalam mempertahankan stabilitas
hemodinamik
 Gangguan
hemodinamik cth: shok
Tubuh 
Sirkulasi yg baik  kompensasi dg
distribusi O2, nutrisi, redistribusi aliran
& ekskresi baik  darah ke organ
kelangsungan fungsi vital
organ yang baik

Gangguan
Pentingnya monitoring hemodinamik lebih
lanjut 
hemodinamik dini untuk dekompensasi
mendeteksi instabilitas
hemodinamik tahap awal 
intervensi lebih cepat
dilakukan  komplikasi & Instabilitas
sekuela dapat dihindari atau hemodinamik 
diminimalisasi kegagalan fungsi
organ
Hemodinamik
• Berasal dari bahasa Latin yaitu
• Haema
• Dynamis
• Suatu cabang disiplin ilmu
kedokteran yang mempelajari
kemampuan jantung memompa
sehingga darah dapat mengalir
keseluruh tubuh demi memenuhi
kebutuhan oksigen / nutrisi di
semua jaringan tubuh.
Pendahuluan
Masa transisi sirkulasi fetus – neonatus

Sirkulasi masa fetus:

• Plasenta: tempat pertukaran gas,
makanan & ekskresi
• Darah dari plasenta  vena kava 
atrium kanan  ductus arteriosus 
aorta  seluruh tubuh  plasenta
• Resistensi pembuluh darah pulmonal
tinggi  sedikit darah ke paru
• Paru-paru belum bekerja
• Resistensi vaskuler sistemik (RVS)
rendah
• Terdapat struktur tambahan: foramen
ovale, ductus arteriosus, ductus venosus
Pendahuluan
Hemodynamic
• Penilaian Hemodinamik umumnya
mencakup 3 hal
1. Tekanan Darah
2. Isi Sekuncup Jantung
3. Resistensi Vaskular sistemik

Haemodynamics and Cardiology. Neonatology question and controversy 2012

 Faktor yang memengaruhi stabilitas
hemodinamik
Usia gestasi saat lahir Komplikasi / penyulit
pada kehamilan
Asfiksia
Komplikasi / penyulit
Faktor Faktor pada persalinan
Infeksi perinatal intrinsik ekstrinsik
Obat yang
dikonsumsi ibu
Malformasi
Timing of cord
kongenital
clamping
Pengaruh faktor intrinsik dan ekstrinsik terhadap
gangguan aliran darah pada prematur
`
Shunts of Blood Out
Low Intra-Uterine
of Systemic
Vascular Resistance
Circulation

Immature Low Systemic

Myocardium Blood Flow

Higher Extra-Uterine Positive Intra-Thoracic

Vascular Resistance Pressure from Ventilation
 Shock
• Shock adalah suatu kondisi ketidak
seimbangan antara kebutuhan jaringan
akan oksigen/nutrisi dibanding dengan
suplai yang dibawa oksigen/nutrisi oleh
alirand darah.

Diving Reflex
• Tubuh akan mengutamakan 3 organ vital
yaitu
• Otak
• Jantung
• Kelenjar anak Ginjal
Managing Hemodynamic Instability in Neonatal Shock. Front in Ped 2018
Fase Shok Patofisiologi Gejala & Tanda
Shok Tahap ini: mekanisme kompensasi tubuh  mempertahankan fungsi organ Tahap ini: gejala dapat
terkompensasi • Redistribusi aliran darah ke organ vital (otak, ginjal, & adrenal) dg tidak nyata
mekanisme regulasi vasomotor (vasodilatasi di organ vital & vasokonstriksi • denyut nadi ↑
di organ lain) • Tekanan nadi
• ↑kontraktilitas miokard menyempit
• Ginjal  ↓ekskresi air & garam • Akral mulai dingin
• CRT ≥3s
• Tekanan darah N
• Diuresis ↓
Shok • Mekanisme kompensasi gagal  sirkulasi & O2 ke organ vital↓ • Denyut nadi ↑↑
dekompensasi • Metabolisme anaerob ↑  produksi laktat ↑  asidosis metabolik • Akral dingin
• Asidosis  mengganggu kontraktilitas miokard • CRT > 3s
• Asidosis  mengganggu pompa elektrolit  kebocoran cairan ke • Tekanan darah ↓
extraseluler • Diuresis ↓↓ / (-)
• Mediator inflamasi ↑  ↓ perfusi jaringan

SHOK IREVERSIBEL

Choudhory P, et al. Principles of pediatric and neonatal emergencies. 3rd ed. Delhi: JP Medical; 2011
 METODE MONITORING HEMODINAMIK

Klinis / Lab Non klinis / Lab

Noninvasive Invasive Advanced

Klinis Lab
• Capnografi • Arterial cannulation • fMRI
• Parameter ventilator • Central venous • fECHO
• Tanda & gejala • ABG • Transcutaneous O2 cannulation • IEC (impedance
 • Serum laktat • Pulse oximetry • Pulmonary artery electrical cardiometry)
• Warna, CRT, • ECG cathether
CPTd, status • Echocardiography • PCCO (Pulse index
Contour Continuous
mental, dll • NIRS (Near Infrared
Cardiac Output)
Spectroscopy)
• Tanda2 vital • USCOM (Ultrasound
• Diuresis Cardiac Output
Monitor)
Pengukuran hemodinamik yang paling
dipercaya dalam mendiagnosis shock
Chart Title
60

50
50
40

30
jumlah responden
20 persen
20
10 15
10
5 0
0
Blood Pressure Capilarry refil time Oliguri Different core- Tacicardia Combination
periph
temperature

Perma Iskandar A. T, Yanika G. Hemodynamic Monitoring Survey. 2018 (Data unpublished)

 Karena mudah, tekanan darah (hipotensi)
dijadikan patokan dalam menentukan gangguan
hemodynamik

Penanda gangguan perfusi

Segera dalam hitungan menit dalam hitungan jam

Hypotensive
Henti Jantung
Pucat Ekstremitas dingin
Takikardia CRT yang memanjang Tekanan darah
Oliguria
rSO2 Lactat Metabolic acidosis Creatinine

Peningkatan risiko kerusakan organ/jaringan/sel

Laju Denyut Jantung
Normal : 120 – 160 mL
Takikardia : > 160 x/menit
• Bayi aktif , menangis kuat  Wajar
• Bayi tampak lemah, lunglai  Waspada syock
• Pegang nadi
• Kuat angkat  normal
• Lemah Syock
• Bounding  Curiga terdapat Duktus arteriosus terbuka
• Bandingkan brakial sampai femoral
• Brakial > kuat daripada emoral  pastikan adanya koarktasio aorta
Penilaian Nadi
Nadi
• Kekuatan nadi
• Lemah  nilai syok
• Heart Rate sebagai kompensasi
• gagal kompensasi  fase terminal
• Bounding  pastikan adanya PDA, malformasi asteriovena yang
besar, trunkus arteriosus

• Bandingkan brakial sampai femoral

• Brakial > kuat daripada
femoral  pastikan
adanya koarktasia atau
arkus aorta
17
Penilaian Warna Kulit
Warna
• Sianosis
• Pucat, putih
Anemia
• Kulit  cutis marmorata
(mottled)

18
Penilaian Waktu pengisian
Kapiler

Perfusi perifer
• Capillary refill time (CRT)
• Normal ≤3 detik
• Bandingkan bagian atas dan
bawah tubuh
• Kulit yang dingin

19
 Clinical Indicator of Cardiovascular Health
Clinical Indicators Pathophysiology Confounding Factors
Increasing HR may increase CO if Medications, pain, temperature,
Tachycardia
stroke volume is unchanged agitation
Transitional circulation, left-to-right
Systolic hypotension Marker of decreased CO
shunts
Transitional circulation, left-to-right
Diastolic hypotension Marker of SVR and preload
shunts
Increased CRT Vasocontriction of the skin Wide range of normal
Lighting, temperature, skin tone,
Pallor/ acrocyanosis Vasocontriction of the skin
anemia
Decreases level of Sedative medications, meningitis,
Decreased cerebral perfusion pressure
consciousness seizures
Decreased urinary output Decreased renal perfusion pressure Renal pathology, transitional changes
Some IEM, hemolysed samples,
Elevate lactate Anaerobic metabolism
gluconeogenesis
Metabolic acidosis Anaerobic metabolism Bicarbonate loss
Low central venous Catheter placement, peripheral shunts,
Parameter

Denyut nadi Terdapat korelasi tidak signifikan antara denyut nadi & aliran darah sistemik (SBF) – Kluckow M et al. Low superior vena
cava flow and intraventricular hemorrhage in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F188-94

Warna Terdapat ketidaksepakatan antar observer ketika diperlihatkan video mengenai kapan bayi berwarna pink, dimana
nilai SpO2 divariasikan – O Donnel CP et al. Clinical Assessment of infant colour at delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2007;92:F465-7

CRT Terdapat keseragaman nilai CRT antarobserver ketika melakukan CRT di area dada, namun tidak seragam ketika
dilakukan di dahi, lengan, tumit. – Raichur DV et al. Capillary refill time in neonates: beside assessment. Indian J Pediatr. 2001 Jul;
68(7):613-5
CRT > 3s memiliki 55% sensitivitas & 80% spesifisitas utk memprediksi SBF rendah – Osborn DA et al. Clinical detection of
upper body blood flow in very premature infants using blood pressure, capillary refill time and central-peripheral temperature
difference. Arch Dis Fetal Neonatal Ed 2004;89:F168-73

Diuresis Terdapat korelasi tidak signifikan antara diuresis, CRT, dan SBF rendah – Miletin J et al. Bedside detection of low systemic flow
in the very low birth weight infant on day 1 of life. Eur J Pediatr 2009; 168:809-13

Serum laktat Serum laktat kadar ≥2.8 mmol/L mempunyai 100% sensitivitas & 60% spesifitas utk mendeteksi SBF rendah - Miletin J
et al. Bedside detection of low systemic flow in the very low birth weight infant on day 1 of life. Eur J Pediatr 2009; 168:809-13

Perbedaan antara Tidak ada korelasi antara CPTd dengan SBF - Osborn DA et al. Clinical detection of upper body blood flow in very premature
temperature sentral & infants using blood pressure, capillary refill time and central-peripheral temperature difference. Arch Dis Fetal Neonatal Ed
perifer (CPTd) 2004;89:F168-73

Tekanan darah (TD) Terdapat korelasi buruk antara tekanan darah dengan SBF pada bayi premature < 30 minggu - Osborn DA et al. Clinical
detection of upper body blood flow in very premature infants using blood pressure, capillary refill time and central-peripheral
temperature difference. Arch Dis Fetal Neonatal Ed 2004;89:F168-73
Apakah anda memiliki manset berbagai
ukuran? Percent

15%
20%

65%

Ya , lengkap Sebagian saja Tidak punya

Perma Iskandar A. T, Yanika G. Indonesian Hemodynamic Monitoring Survey. 2018 (Data unpublished)
Rasio lebar manset dengan lingkar lengan
atas 0,4 sd 0,6

Anesthesiology.1981;54:423-425
 Mean arterial blood pressure (MAP)
(Rerata/percentile 10)
Birth Time (h) Postnatal Age
weight 3 12 24 36 48 60 72 84 96
500 35/23 36/24 37/25 38/26 39/28 41/29 42/30 43/31 44/33
600 35/24 36/25 37/26 39/27 40/28 41/29 42/31 44/32 45/33
700 36/24 37/25 38/26 38/26 42/29 42/30 43/31 44/32 45/34
800 36/25 38/26 39/27 39/27 41/29 42/31 44/32 45/33 46/34
900 37/25 39/27 39/27 40/29 42/30 43/31 44/32 45/34 47/35
1000 38/26 39/27 40/28 41/29 42/31 43/32 45/33 46/34 47/35
1100 38/27 40/28 40/29 42/30 43/31 44/32 45/34 46/35 48/36
1200 39/27 40/29 41/29 42/30 43/32 45/33 46/34 47/35 48/37
1300 39/28 41/29 41/30 43/31 44/32 45/34 46/35 48/36 49/37
1400 40/28 41/29 42/30 44/32 44/33 46/34 47/35 48/36 49/38
1500 40/29 42/30 43/31 44/32 45/33 46/35 48/36 49/37 50/38

Early hum Develop, 1989;19:103-110

Tekanan darah normal bayi prematur stabil
Usia gestasi 23-25 minggu
Age (hr)
BP 1 6 12 18 24 48 72 168
Systolic BP (mmHg)
95th percentile 44 50 52 54 55 57 58 61
50th percentile 32 38 40 42 43 45 46 49
5th percentile 20 26 28 30 30 33 34 37
Diastolic BP (mmHg)
95th percentile 32 35 36 37 38 39 39 41
50th percentile 23 26 27 27 28 29 30 31
5th 13 16 17 18 18 19 20 21
Mean BP (mmHg)
95th percentile 36 41 42 43 44 45 46 48
50th percentile 27 31 33 34 34 36 37 39
5th percentile 17 21 23 24 25 26 27 29

Am J Perinatol 2007;24:107-116
 60

Terkanan Darah rerata

50 High BP but low LVO

40
(mmHg) 30
20
Low BP but High LVO
10
0
0 100 200 300 400
LV OUTPUT (mL/KgBB/mnt)

J Pediatr.1996;129:506-512
Selain tekanan darah… kita sebaiknya
mengukur aliran darah….

Aliran darah

Aliran darah Aliran darah

sistemik perifer
 Aliran darah
sistemik
BP = SVR x CO

Anaphylactic shock
HR x SV
Neurogenic Shock
Septic Shock
Vasodilator induced shock
Takikardia
Bradikardia

Boville B et al. Pediatric EDV-ESV

Cardiopulmonary Care. US:
Lifesciences Corp; 2011 Hypovolemic Shock Cardiogenic Shock
 Mengukur aliran darah sistemik Non
Invasif  Echocardiography
1. A two-dimensional (2D) mode,
2. M-mode,
3. Pulsed-wave (PW),
4. Continuous-wave (CW),
5. Color flow Doppler mapping.

SULIT DILAKUKAN OLEH PERAWAT

Journal of the American Society of Echocardiography. 2011;24 (10):1065-9

Functional Cardiac Ultrasound

DAPAT DIKERJAKAN OLEH PERAWAT ….!!!!

Arahkan probe  lalu dengarkan bunyi terkuat

AORTIC ACCESS PULMONARY ACCESS

Left sided CO Right sided CO
Bagaimana Cara menggunakan fungsional cardiac
ultrasound
Lihat Ke Monitor ….. Makin keras suara aliran darah, makin tajam gambar
segitiga… Pilihlah sebanyak mungkin gambaran segitiga yang paling baik
Terdapat 20 parameter hemodinamik

Vpk: Peak Velocity of flow

vti: Velocity Time Integral
HR: Heart Rate
MD: Minute Distance
ET%: Ejection Time Percent
SV: Stroke Volume
SVI: Stroke Volume Index
SVV: Stroke Volume Variability
CO: Cardiac Output
CI: Cardiac Index
SVR: Systemic Vascular Resistance
SVRI: Systemic Vascular Res. Index
Pmn: Mean Pressure Gradient
FT: Flow Time
FTc: Flow Time Corrected
SW: Stroke Work
CPO: Cardiac Power
SpO2: Oxygen Saturation
DO2: Oxygen Delivery

Up to 20 Real-time, non-invasive, beat-to-beat parameters of

cardiovascular function including CO, CI, SV, and SVR etc…
 Hemodynamic Parameter USCOM Nilai Normal

Peak Velocity of Flow

Inotropy Index
Myocardial Contractility
Cardiac Power
Ejection Time Percent

Left Ventricular Output

300 sd 600 mL/menit
Curah jantung Right Ventricular Output
150 sd 300 mL/KgBB/menit

> 30 mmHg
Blood Pressure Mean Arterial Blood Pressure  Usia Gestasi
 Lihat tabel

Stroke Volume- Variability

Preload

Afterload Calculated
Mengukur aliran darah perifer
 Apa yang bisa dilakukan seorang perawat
?

StO2
Perhatikan Perfusion Index pada Pulse
Oxymetri

Perfusion index menggambarkan rasio arteri yang berdenyut mengalirkan

darah dibanding arteri yang berdenyut namun tidak/kurang mengalirkan darah

< 0,44 curiga terdapat gangguan sirkulasi

Journal of Perinatology (2010) 30, 265–269
Penggunaan NIRS (near infra red
spectroscopy)
Penggunaan NIRS (near infra red
spectroscopy)
Near Infra red
Spectroscopy

Pulse Oxymetri

Biomed Tech.2000;45(11):328-32
 Selisih Saturasi
Pulse Oximetri
dan NIRS otak >
35
Pulse Oxymetri Near Infra red Spectroscopy

Sudah terjadi
gangguan aliran
darah yang perlu
dikhawatirkan
 Obat-obat penunjang
hemodinami
Name of Drug Dose Site of Action Haemodynamic Effects
Dopamine 1-4 µg/kg/min Dopaminergic receptors (1 and 2) Renal and mesenteric
4-10 µg/kg/min ⍺ receptors dilatation
11-20 µg/kg/min Β receptors Inotropic effects
Vasopressor, increase SVR and
increase PVR

Dobutamine 5-20 µg/kg/min β1 and β2 receptors, some effect on Inotropic effects; decrease
⍺ receptors SVR; increase cardiac output

Epinephrine 0.02-0.3 µg/kg/min ⍺1 receptors Inotropic effects; decrease

(adrenalin) 0.3-1 µg/kg/min β1 and β2 receptors SVR
Vasopressor effects; increase
SVR

Nor-ephinephrine 0.1-1 µg/kg/min ⍺1 and ⍺2 receptors Vasopressor effects; increase

(nor-adrenalin) SVR

SVR, systemic vascular resistance; PVR, pulmonary vascular resistance

 Obat-obat penunjang
hemodinami
Name of Drug Dose Site of Action Haemodynamic Effects
Hydrocortisone 1-2.5 mg/kg; 4-6 hourly Enhance sensitivity to Uncertain-enhance sensitiviy
cathecolamines to catecholamines

Vasopressin 0.018-0.12 U/kg/h Vasopressin 1 receptors Increase SVR; no inotropic

effect

Milrinone 50-75 µg/kg/min bolus Phosphodiesterase III inhibitor Inodilator effects; lusitropic
followed by and produces effects at β1 effects; increase contractility;
0.25-0.75 µg/kg/min and β2 receptors and decrease SVR
BAGAIMANA KITA MENGANALISIS HASIL
PENGUKURAN GANGGUAN
HEMODINAMIK??

LALU OBAT APA YANG AKAN ANDA PILIH??

 TD Normal Hipotensi

Eccho/USCOM/Aesculon Apakah ada penyebab lain ?

• Manset kebesaran
Ventricular Ventricular kiri • Volume tidal ventilator > 6 mL/KgBB
kiriOutput Normal Output Rendah

Eccho/USCOM/Aesculon
NO TREATMENT

Curah jantung Kiri rendah Curah jantung kiri normal atau meningkat
Kontraktilitas
jantung jelek
Hypovolemia PDA Menutup PDA Terbuka

Inotrope Vasopressor
Terapi PDA
(Dobutamine) (Dopamine/norepinepfrin)

PERSISTENT HYPOTENSION
Volume Expansion? Repeat Volume
Add Vasopressor Expansion
Hydrocortisone Hydrocortisone

Epinephrine Epinephrine Semin neonatol.2003;8:413-23

 ….SIRKULASI
Dopamin hidroklorid
• Inotropik
• Menaikkan cardiac output
• Manaikkan resistensi
sistemik
• Dosis
• 5 – 20
mikrogram/kg/menit
• Infus IV tetap (dengn
pompa infus)

45
 ….SIRKULASI

Dopamin hidroklorid
• Inotropik
• Menaikkan cardiac output
• Menurunkan resistensi
sistemik
• Dosis
• 5 – 20
mikrogram/kg/menit
• Infus IV tetap (dengn
pompa infus)

46
 Epinephrine
Epinephrine
Dosis : Henti jantung/ Heart Rate < 60 x/mnt
0,1 – 0,3 mL/KgBB adrenaline 1: 10.000 bolus iV
How to make 0,6 mg/KgBB in 50
0,5 – 1 mL/KgBB adrenaline 1: 10.000 bolus iV
mL
Dose equivalent 1 mL/hr = 0,02
Syock Septik mcg/KgBB/min
0,05 – 1 mcg/KgBB/mnt Dose Range 0,05-1
mcg/KgBB/mnt
Syock Hipovolemik (kekurangan
Cairan/Darah dalam pembuluh darah)
Heart Rate Preload
Curah
Jantung
Tekanan
Isi Sekuncup Afterload
Darah
Resistensi
Vaskular
Kontraktilitas

Tatalaksana
Transfusi PRC 10 mL/KgBB dalam 4 jam
Loading dengan NaCl 0,9 % 10 sd 20 mL/KgBB dalam 15 sd 20 menit
Transfusi Albumin 5% 10 mL/KgBB dalam 15 sd 20 menit
Syock Kardiogenik

Heart Rate Preload

Curah
Jantung
Tekanan
Isi Sekuncup Afterload
Darah
Resistensi
Vaskular
Kontraktilitas

Tatalaksana
Berikan Inotropik dopamin/dobutamin 5 sd 20 mcg/KgBB/mnt
Adrenalin 0,05 sd 1 mcg/kgBB/mnt
Septik Syock

Heart Rate Preload

Curah
Jantung
Tekanan
Isi Sekuncup Afterload
Darah
Resistensi
Vaskular
Kontraktilitas

Tatalaksana
Vasopressor : dopamin, epinefrin, norepinefrine
Volume expander : NaCl, Albumin 5 %
Inotropik : dopamin, dobutamin, epinefrine
KESIMPULAN
• Perawat harus selalu memantau status hemodiamik bayi
• Pemantauan status hemodinamik bayi diawali dengan pemantauan
Klinis dan tekanan darah
• Jika terdapat kecurigaan  segera ukur curah jantung kiri untuk
meantau aliran darah sistemik  Perfusion Index dan Selisih SpO2
dan NIRS untuk mendeteksi gangguan aliran darah perifer
• Penentuan jenis obat dan dosis obat hemodinamik sangat bergantung
dari hasil pengukuran status hemodinamik.
• Ter

TERIMA KASIH