Ventilator

Di Unit Terapi Intensive

Dr.Ganda P.Sibabiat SpAn KIC
Sejarah
1950
Ventilator mempunyai andil sangat besar
Pada waktu wabah poliomyelitis di Eropa
Napas buatan sebelumnya Ventilasi
manual
Dg menggunakan V. mekanik
mortalitas poliomyelitis diturunkan
dari 80% - 40%
Di UTI
(Unit Terapi Intensif)
Ventilator Alat Life Supporting
Di USA 70% - 80% penderita di
UTI menggunakan ventilator
Di Belgia > 60%
Di RS FKUKI ?
Sekarang ventilator telah demikian
canggih dengan dilengkapi
komputer, sehingga alat ini berpikir
tentang napas buatan yg paling baik
untuk penderita
Adanya ventilator canggih di UTI
tidak akan menghasilkan sesuatu yg
maksimal bila tidak:
Didukung personil
Tata kerja
Manajemen
Berkualitas Tinggi
Kapan Dipasang Ventilator
Ventilator Alat bantu napas karena
itu dipasang pd penderita:
Mengalami gagal napas oleh
penyebab:
Di paru
Di luar paru
SSP
Neuromuskuler
Rongga dada
Jalan napas
Jantung
Kriteria untuk melakukan ventilasi
Parameter Ventilasi Nilai Normal
Mekanik
Frekuensi napas/ menit > 35 10 20
Tidal volume < 5 5 7
Kapasitas vital (ml/KgBB) < 15 65 75
Kekuatan inspirasi maksimum (cmH2O) < 25 75 - 100
Oksigenasi
PaO2 (mmHg) < 60
(FiO2 0,6)
75 100
(Udara)
P (A-a DO2) > 350
Ventilasi
PaCO2 (mmHg) > 60 35 - 45
Vd : Vt > 0,6 0,3
Suatu gagal napas Perjalanan
akhir dari suatu penyakit yg tdk dpt
pulih kembali Tidak perlu
diberikan ventilasi mekanik walaupun
memenuhi kriteria.
Ventilasi profilaktik tujuannya:
Mempertahankan oksigenasi
Eliminasi CO2 yg adekuat
Ventilasi ini dilakukan pd penderita:
Pasca bedah
Operasi besar seperti:
Open heart
Operasi thorax
Operasi abdominal
Craniotomie
Fisiologi Ventilasi Mekanik
Pd napas spontan ok kontraksi
diafragma & otot interkostalis
rongga dada mengembang & terjadi
Tekanan Negatif dlm rongga dada
maka terjadi aliran udara dari luar
masuk ke paru.
Aliran udara ini berhenti pd akhir
inspirasi

Fase ekspirasi berjalan secara
pasif
Aliran udara keluar dari paru ok:
Elastisitas:
Dinding thorak
Diafragma
Paru sendiri
Napas Buatan
(Intermitten Positive Pressure Ventilation = IPPV)
Dialirkan udara bertekanan positip ke
paru lewat saluran napas,
menyebabkan Tekanan rongga
dada meningkat & dada
mengembang
Pd akhir inspirasi tekanan rongga
dada paling positip
Ekspirasi berjalan pasif seperti pd
napas spontan
Efek pernapasan buatan terhadap:
Kardiovaskular
Tekanan positip pd rongga dada
menyebabkan: Venous return
darah yg dipompa di jantung
sehingga cardiac output darah
yg lewat paru (akibat tekanan
positip) sehingga darah yg
kembali ke jantung kiri juga
Pd penderita dg hemodinamik baik,
timbul refleks Venokonstriksi
untuk memeras darah vena kembali
ke jantung
Refleks ini terganggu pd
Keadaan hipovolemik
Gangguan saraf simpatis
Efek pd Paru
Efek IPPV yg lama & volume besar,
Tekanan inspirasi , Konsentrasi
oksigen menyebabkan:
Compliance
Atelektase
Kerusakan membran alveoli kapiler
Oedem paru
Kerusakan surfaktan
Maldistribusi gas
Pe v/q mismatch
FRC
Efek pd organ lain
Efek IPPV COP Aliran darah ke
hepar, ginjal, spankhnic

Pd Ginjal terjadi:
Retensi air & garam ok pe sekresi
ADH & Aldosteron menyebabkan
produksi urine
Efek perubahan asam basa
Ventilasi yg besar menyebabkan:
Hipokarbia
Alkalosis respiratorik menyebabkan
Pe COP
Vasokonstriksi cerebral
Meningkatkan afinitas oksigen Hb
Modes of Ventilation
Pd dasarnya ada 3 golongan
1. Controlled Ventilation
2. Assist Control
3. Support Ventilation
Controlled Ventilation
Penderita harus tidak bernapas, dpt
krn:
Memang tidak mampu bernapas
Dilumpuhkan pusat napas, dng cara:
Hiperventilasi
Pemberian sedatif berat
Narkotik
Dilumpuhkan otot napasnya
Dg pelumpuh otot
Semua pernapasan diambil oleh
mesin dlm bentuk:
Volume atau
Pressure controlled
Bila tdk ada tombol pengatur trigger,
bila penderita bernapas spontan
tabrakan dg ventilator (tidak
sinkron)
Bila ada pengatur trigger sistem
menjadi Assist-Controlled
Ventilation
Assisted Controlled
Penderita sudah ada aktivitas napas
Bila penderita mampu mentrigger
ventilator tiap inspirasi dibantu
oleh mesin sesuai setting sedangkan
frekuensi sesuai dg napas penderita
Bila penderita tdk mampu men-
trigger maka ventilasi & frekuensi
dari mesin sesuai setting
Support Ventilation
Penderita harus ada aktivitas napas g
mampu men-trigger ventilation
Ventilator akan mensupport napas
penderita dg:
Pressure atau
Volume atau
Flow
Support umumnya diberikan waktu
inspirasi, tapi dpt juga pd seluruh siklus
Bila penderita tidak bernapas ventilator
tidak memberikan support ventilasi
Pemilihan mode ventilator disesuaikan dg:
Kondisi penderita
Penyakit penyebab
Sehingga terjadi interaksi yg optimal
antara ventilator & penderita dg side
effect yg minimal, dg demikian tercapai
tujuan pemberian ventilasi mekanik yaitu
pertkaran gas yg adekuat
Controlled Mechanical Ventilation
(CMV)
Dpt berupa:
Volume Controlled Ventilation (VCV)
Pressure Controlled Ventilation (PCV)
Volume Controlled Ventilation
Mesin memberikan:
Volume gas yg telah ditentukan tanpa
memperhitungkan berapa besar
tekanan jalan napas yg akan menyertai.
Setelah volume yg dikehendaki tercapai
maka fase inspirasi berubah ke fase
ekspirasi
Pressure Controlled Ventilation
Mesin memberikan:
Tekanan jalan napas tertentu sesuai
setting tanpa memperhatikan berapa
besar volume yg terjadi.
Setelah tekanan yg ditentukan tercapai
maka fase inspirasi berubah ke fase
ekspirasi
Resiko
Pd Volume Controlled Ventilation
Pd penderita dg compliance yg rendah
& resistance yg tinggi untuk
mencapai volume yg dikehendaki akan
menghasilkan tekanan inspirasi yg
besar bahaya barotrauma
Pd Pressure Controlled Ventilation
Dg batasan tekanan yg dikehendaki,
tidak menghasilkan volume tidal yg
cukup sehingga dpt terjadi
Hipoventilasi
Untuk menghindari hal diatas
ventilator canggih dilengkapi
dengan:
PRC = Pressure Regulated Volume
Control
Yg akan memberikan volume yg
dikehendaki tanpa menghasilkan
tekanan inspirasi yg tinggi
CMV dpt menyebabkan:
Barotrauma
Venous return
Cardiac output
Aliran darah ke rongga abdomen
Aliran darah ke paru
Fibrosis paru
v/q terganggu
Atrofi otot napas
Indikasi CMV:
Apnea
Depressi SSP
Overdosis obat
Gangguan neuromuskuler (Guillan Barre
Syndrome, Myasthenia Gravis, Polio,
Patah Tulang Cervical)
Pressure Support Ventilation
(PSV)
Penderita hrs bernapas & mempunyai
kekuatan inspirasi yg mampu men-trigger
ventilator maka ventilator akan
memberikan bantuan Constan Pressure
setiap inspirasi.
Mode ini
Berdiri sendiri
Kombinasi dg SIMV
Umumnya digunakan untuk Weaning /
pasien asma
Intermitten Mandatory Ventilation
(IMV)
Penderita bernapas spontan, mesin
memberikan mandat ventilasi sesuai
setting yg telah ditentukan
Bila keadaan membaik, frekuensi
mandat ventilasi diturunkan sedikit
demi sedikit shg penderita diberi
kesempatan napas spontan yg lebih
banyak sampai akhirnya lepas dari
mesin
Synchronized Intermitten
Mandatory Ventilation (SIMV)
Modifikasi IMV dimana mesin
memberikan mandat ventilasi atas
trigger dari inspirasi penderita (jadi
sinkron dg inspirasi)
Mode ini dipakai untuk menyapih
(weaning) dari CMV
Keuntungan SIMV
Tidak memerlukan sedativa maupun
pelemas otot
Mengurangi baritrauma krn frekuensi
rendah
Venous return & COP tidak terganggu
Otot pernapasan terlatih
Mandatory Minute Volume
Ventilation (MMV)
Penderita telah ada aktivitas napas spontan
Tentukan (setting) mandat minute volume
yg sesuai dg penderita.
Bila penderita tdk dpt mencapai minute
volume yg ditentukan maka mesin secara
otomatis akan mengisi kekurangan tersebut.
Bila makin lama napas penderita makin kuat
maka bantuan mesin makin berkurang
sampai akhirnya penderita dpt mencapai
mandat minute volume yg ditentukan Self
Weaning
Positive End Expratory Pressure
(PEEP)
Tekanan jalan napas dipertahankan
positip pd akhir ekspirasi
PEEP diberikan:
Bila dengan FiO2 yg adekuat (0,6) tidak
mendapatkan PaO2 yg memadai (<60
mmHg)
PEEP memperbaiki oksigenasi krn:
Membuka alveoli yg kollaps
Meningkatkan FRC
Pd oedem paru PEEP digunakan:
Melawan tekanan hidrostatik
Mendorong cairan dari alveoli ke kapiler
PEEP yg biasa digunakan: 5-15
cmH2O
PEEP > tinggi dari itu:
Me tekanan intrathorakal
Me venous return
Me COP (cardiac output)
Hati-hati pd penderita hipovolemia
PEEP
Me aliran darah ginjal
Me tekanan intrakranial
Resiko barotrauma
Continous Positive Airway Presure
(CPAP)
Tekanan jalan napas dipertahankan
tetap positip pd waktu inspirasi
maupun ekspirasi
Umumnya digunakan pd penderita
napas spontan tapi juga dpt
dikombinasi dg IMV
Kerugian CPAP mirip dg PEEP
Pengelolaan Penderita dg
Ventilator
Penderita harus dilakukan intubasi
endotrakheal
Oral
Nasal
Setelah pipa endotrakheal terpasang
baik lanjutkan pemberian nafas
buatan dg pompa manual dulu
sambil mengevaluasi permasalahan
Dg Cuff Low Pressure
Kemudian teruskan dg CMV (Contolled
Mechanical Ventilation) dg setting:
Tidal Volume: 10 15 ml/kgBB
Volume tidal relatif lebih besar untuk:
Membuka alveoli yg kollaps
Mengurangi shunting
Frekuensi : 10 15 x/menit
I : E Ratio : 1:2 atau 1:3 pd COPD / Asma
FiO2 1.0 (100%)
Setelah berlangsung 15 30 menit
periksa Gas Darah
Dari hasil ini ditentukan:
Mode ventilator
Volume semenit (TV x Frekuensi)
IE ratio
FiO2
Pakai PEEP atau tidak

Observasi & Monitoring
Penderita dg ventilasi mekanik hrs
diobservasi lebih ketat bila
menggunakan:
Pelumpuh otot
Pemberian sedativa
Apa yg diobservasi??
Penderita
Ventilatornya
Penderita:
Fungsi vitalnya
Warna penderita
Pergerakan dada simetri/ tidak
Pernapasan sinkron/ tidak dg
ventilator
Ada/ tidak empisema kulit
Untuk penderita sadar komunikasi
perlu dilakukan untuk tindakan yg
akan dilakukan padanya
Ventilator
Sumber listrik & gas
Posisi endotrakhea, cuff
Ada/ tidak kebocoran/ sumbatan
Suhu gas inspirasi
Kebocoran tubing
Fungsi alarm
Peak pressure
Frekuensi
Minute volume
Mode ventilator harus diobservasi
Alarm harus berfungsi jangan di off
Bronchial Toilet
Penderita dg pipa endotrakheal &
ventilasi mekanik sering timbul
sekret jalan napas yg dapat
menyebabkan :
Sumbatan jalan napas
Atelektasis
Ventilation-Perfusion Mismatch
Infeksi
Oleh karena itu pembersihan jalan
napas harus sering dilakukan.
Caranya:
Secara asepsis memakai sarung tangan
& kateter steril
Lepas ventilator lakukan hiperinflasi
manual dg 100% oksigen memakai
ambu bag selama 2 3 menit
Kateter masukkan hati-hati ke trakhea
lewat endotrakhea atau trakheostomie
Kemudian ditarik pelan-pelan sambil
diputar & dilakukan penghisapan
Prosedur ini jangan lebih dari 15 detik
Setelah itu dilakukan hiperinflasi manual
kembali dg 100% oksigen
Prosedur ini lebih efektif bila disertai
vibrasi atau perkusi dinding thorak
Sputum dibiakkan & dilakkan test
sensitivitas antibiotik
Penderita Fighting
Cari kemungkinan penyebab:
Hipoksemia
Hiperkarbia
Pneumothorak
Nyeri
Kerusakan ventilator atau tubingnya
Akibat fighting:
Ventilasi tdk terkoordinasi
Kebutuhan oksigen meningkat
Resiko komplikasi meningkat
Untuk mencari penyebabnya
dilakukan pompa manual dg 100%
oksigen, bila yakin tidak ada
masalah ventilasi dapat diberikan:
Sedativa (diazepam, midazolam) atau
Obat pelumpuh otot atau
Narkotik (morphin)
Komplikasi yg hrs diwaspadai
Infeksi nosokomial
Infeksi saluran napas
Infeksi intravena
Infeksi saluran kemih
Infeksi luka operasi
Infeksi nosokomial bakterial pneumon
adalah: 7 41% dg angka mortalitas
50 80%
Resiko pneumoni dihubungkan dg
ventilator
Makin meningkat dg pertambahan hari
ventilasi
Usia lanjut lebih besar resikonya
Pneumothorak
Tension pneumothorak
Penderita fighting
Batuk
Gerak dada tidak simetris
Suara napas kanan & kiri tidak sama
Tensi menurun tanpa sebab yg jelas
Memerlukan diagnosa & tindakan yg
cepat & tepat
Atelektasis
Disebabkan:
Sumbatan sputum
Perlu dilakukan:
Vibrasi
Perkusi
Drainase postural
Penghisapan sputum
Dpt dg bronchoscop lewat pipa
endotrakhea atau trakheostomi
Luka dekubitus
Dihindari dg sering merubah posisi
penderita & kasur anti dekubitus
Nutrisi
Pasien dg ventilasimekanik harus
dicukupi kebutuhan nutrisinya
Kalori : 30 40 kal/kgBB
Protein : 1 2 gr/kgBB/hari
Keadaan staration menyebabkan
Otot mengecil
Enzym-enzym berkurang
Immunoglobulin & fraksi protein
Hal-hal ini menyebabkan:
Daya tahan mudah kena infeksi
Penyembuhan terhambat
Kesukaran pd waktu weaning karena
otot napas yg lemah
Weaning (Disapih)
Penderita dg ventilator mekanik
secepatnya disapih (weaning) bila
telah memungkinkan
Pertimbangan untuk weaning:
Penyakit penyebab telah membaik
Otot pernapasan cukup kuat
Memenuhi kriteria yg berlawanan dg
kriteria ntuk pemasangan ventilator
mekanik
Pada waktu weaning:
Harus tidak ada sisa obat pelumpuh otot
atau sedativa
Pada umumnya weaning dilakukan
bertahap:
Metoda yg digunakan untuk weaning:
IMV/ SIMV yg bertahap diturunkan
frekuensi mandat ventilasi
PSV yg bertahap diturunkan bantuan
tekanannya
CPAP tekanan positipnya diturunkan
T piece + humidifier
Selama proses weaning penderita
diobservasi:
Keluhan
Fungsi vital
Tanda-tanda aktivitas simpatis
Berkeringat
Gelisah
Takhikardia
Tensi naik
Penutup
Ventilator alat life supporting sangat
diperlukan
Mode ventilaton harus tepat spy
pertukaran gas yg adekuat tercapai
Harus diperlukan monitoring
Di UTI alat yg canggih harus didukung
oleh:
Personil
Metode kerja
Manajemen berkualitas tinggi agar dicapai
hasil yg maksimal