BAB I

PENDAHULUAN

Stress ekokardiografi adalah suatu prosedur yang dilakukan untuk

mengevaluasi fungsi dinamik jantung saat melakukan latihan fisik atau latihan
yang distimulasi oleh agen farmakologi dengan cara meningkatkan denyut
jantung, curah jantung dan kebutuhan oksigen miokard. Selama latihan, stress
ekokardiografi menyediakan informasi fisiologi melalui pengamatan pergerakan
dinding jantung dan peningkatan respirasi. Teknik ini sangat berguna
mengevaluasi iskemik miokard, viabilitas dan disfungsi katup jantung.

Dobutamin stress ekokardiografi (DSE) seperti hal nya ekokardiografi

exercise memiliki fungsi penting dalam diagnostic penyakit jantung iskemik
dalam rangka mengidentifikasi obstructive epicardial coronary artery disease,
mendeteksi miokardium yang masih viabel dan menilai efikasi dari pengobatan
anti iskemik pada pasien yang sudah terdiagnosis penyakitjantung coroner.

Jika dibandingkan dengan imaging radionuklir yang tradisional, DE

memiliki kelebihan karena tidak menggunakan radiofarmasi atauoun
pelrengkapan radionuklida. DSE tidak menimbulkan tadiasi dan memiliki
senesitivitas dan spesifisitas yang tinggi terhadap diagnostic berbagai macam
penyakit kardiovaskular.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian stress echocardiography

Pemeriksaan stress echocardiography bertujuan untuk melihat gerakan otot-

otot jantung lebih akurat dengan menggunakan alat treadmill atau memasukkan
obat untuk menstimulasi gerakan otot-otot jantung. Pemeriksaan ini dilakukan
sebagai bagian dari tes stress. Selama tes stress, pasien disuruh berolahraga atau
minum obat (yang diberikan oleh dokter) untuk membuat jantung pasien bekerja
keras dan beat jantung menjadi lebih cepat (Gibbons, et al. 2002).
Obat-obatan yang digunakan untuk merangsang stres kardial pada tes ini
tergantung dari penyakit yang diderita pasien. Obat-obatan seperti adenosin,
lexiscan (regadenoson), atau dipyridamole adalah obat yang digunakan untuk
pasien yang tidak mampu melakukan olah raga pada alat tredmill, hipertensi tak
terkontrol, atau left bundle branch block. Lexiscan (regadenoson) atau dobutamin
sering digunakan pada pasien dengan asma atau penyakit paru obstruksi kronis
(PPOK). Adenosin dan dipyridamole dapat menyebabkan eksaserbasi akut pada
penderita asma dan PPOK (Gibbons, et al. 2002).
Tes stres ini membandingkan antara sirkulasi koroner saat pasien istirahat
dengan sirkulasi selama melakukan kegiatan fisik maksimum. Hasilnya dapat
diintepretasikan sebagai refleksi kondisi umum pasien. Tes ini dapat
mendiagnosis penyakit jantung iskemik dan menilai prognosis setelah serangan
jantung (infark miokardial).
Kontraindikasi tes stres diantaranya adalah sebagai berikut :
1. riwayat infark miokardial akut 48 jam yang lalu
2. angina yang tidak stabil dengan terapi medis
3. aritmia yang tidak terkontrol
4. riwayat stenosis aorta, perikarditis, dan emboli paru
Efek samping dari tes stres kardiak ini diantaranya :
1. palpitasi, nyeri dada, infark miokardial, pusing, mual, dan lemah
2. adenosine dan diplyridamole dapat menyebabkan hipotensi ringan
 Gambar 1. Proses pemeriksaan secara stress echocardiography

2.2 Prinsip DSE

Exercise yang diinduksi oleh latihan fisik sebenarnya lebih direkomendasikan

dalam menilai kapasitas fungsi dan gejala yang akan muncul. Hampir seluruh
guideline merekomendasikan exercise stress echocardiography dibandingkan
pharmacological stress echocardiography karena exercise menyediakan suatu
penilaian fiisologis yang simultan dari kapasitas fungsional dan onset gejala.
Meskipun demikian, banyak dari pasien jantung yang tidak dapat melakukan
exercise dalam suatu treadmill ataupun sepeda karena kondisi tertentu sepeti
kelainan pada ortopedi, rematik atau komorbid pulmonal. Maka dari itu pada
pasien-pasien ini pharmacological stress echocardiography. Stressor farmakologi
yang biasa digunakan adalah jenis vasodilator seperti adenosine dan dypiradamol,
ataupun inotropik seperti dobutamin. 2

Dobutamin adalah suatu agonis adrenergic yang digunakan pada intensif care unit
atau pasien gagal jantung stadium akhir. Dobutamin bekerja pada reseptor
adrenergik B1 untuk meningkatkan kontraktilitias otot jantung dan meningkatkan
denyut jantung. Dobutamin juga bekerja pada reseptor B2 adrenergik yang dpaat
menyebabkan vasodilatasi perifer. Dobutamin juga memiliki sedikit efek pada
reseptor alfa 1 adrenergik yang menyebabkan vasokonstriksi, akan tetapi efek ini
tertutupi oleh dominannya efek vasodilatasi akibat perangangan reseptor B2.
Onset aksi dari dobutamin adalah 1-2 menit dan waktu paruh plasmanya berkisar
2 menit.3

Target dari DSE adalah untuk mendeteksi iskemik miokard pada tahap awal
progesifitas dari penyakit coroner dengan mengidentifikasi area dinding regional
yang mengalami abnormalitas dengan cara memberikan stress farmakologi. Pada
konteks stress echocardiography, dobutamin akan memberikan stress yang
sementara pada otot jantung dengan cara meningkatkan konsumsi oksigen yang
dapat menginduksi iskemik. Keterbatasan pasokan darah coroner akan
menyebabkan disfungsi diastolik akibat kehilangan energy yang banyak.
Disfungsi diastolik ini akan bermanifestasi seperti iskemik dan juga sistolik
disfungsi.

Kebanyakan protokol dobutamin stress ekokardiografi menggunakan dosis awal 5

mikrogram/kg/menit dan dinaikkan hingga 40-50 mikrogram/kg/menit dan
pemberian atropine 0,25 sampai 1 mg di akhir test atau beta bloker, seperti
esmolol. Stress ekokardiografi ini bermanfaat untuk menilai iskemia miokard
yang diinduksi stress dan mendeteksi viabilitas miokardial.
Oksigen dan metabolit disuplai ke miokardium melalui arteri koroner. Aliran
darah koroner yang berkurang menyebabkan iskemia miokard akibat deprivasi
metabolit. Dalam keadaan istirahat, aliran koroner dapat tercukupi sesuai
kebutuhan basal, kecuali jika terjadi stenosis. Dalam keadaan normal, saat terjadi
stress, maka aliran koroner akan meningkat sesuai dengan kebutuhan oksigennya.
Lebih dari 70% stenosis korner berhubungan dengan berkurangnya kemampuan
aliran maksimal koroner, yang kemudian memicu terjadinya kaskade iskemia.
Kaskade iskemia dimulai dengan heterogenisitas perfusi, perubahan metabolism,
selanjutnya terjadi gangguan diastolik, disinergi sistolik, perubahan EKG dan
munculnya angina pectoris.

Daerah miokard yang mengalami asinergi tidak segera mengalami kerusakan

ireversibel atau sikatriks. Oklusi arteri koroner menyebabkan disfungsi
miokard, reperfusi yang bertahap akan mengembalikan fungsi miokard ketahap
yang lebih baik dalam kurun waktu tertentu. Fenomena ini disebut stunned
miokardium. Jika aliran darah koroner diperbaiki, maka miokardium yang
mengalami iskemia kronik akan memiliki kemampuan untuk memperbaiki
kontraksinya, ini disebut hibernating myocardium. Stunning dan hibernating
miokard memiliki kemampuan inotropik, yang dapat distimulasi oleh dobutamin,
hal ini ditunjukkan oleh gerakan dinding yang lebih baik pada ekokardiogram.

Stess test ekokardiografi dihentikan jika sudah ditemukan endpoint, yaitu

ditemukannya gerakan dinding jantung yang abnormal lebih dari 1 segmen,
meningkatnya volume akhir sistolik, atau tercapainya denyut jantung maksimal
yaitu ( 220-umur)*85%. Selama test, fungsi ventrikel kiri baik regional maupun
global dimonitor dengan ekokardiografi, frekuensi nadi dan irama dinilai dengan
EKG kontinu dan setiap 3 menit dilakukan pengukuran tekanan darah dan EKG
12-lead.

Stress test ini dilakukan untuk menilai iskemia miokard, bukan untuk
membuktikan efek obat antiiskemik. Untuk menilai stress ekokardiografi ini,
dinilai 16 segmen ventrikel menggunakan sistem skor. Skor 1 adalah
normokinesia, 2 adalah hipokinesia, 3 yaitu akinesia, dan 4 diskinesia..
Abnormalitas gerakan ventrikel ditegakkan jika ditemukan peningkatan skor >1
pada >1 segmen sebagai marker iskemia. Dan dikatan perbaikan jika kenaikan
skor >1 pada >1 segmen dengan dobutamin dosis rendah, sebagai biomarker
viability miokardium pada abnormalitas yang ditemukan pada saat istirahat

Dobutamin stress echo lebih efisien mendeteksi stenosis arteri koroner

daripada exercise ECG dan sebanding dengan skintigrafi perfusi miokard.
Dibandingakan dengan angiografi koroner, sensitivitas, spesivisitas, dan akuasi
stress echo 72-86%, 77-95%, dan 76-89%. Semakin rendah dosis Dobutamin yang
diberikan, semakin rendah tingkat akurasi diagnostiknya. Sensitivitas lebih baik
pada stenosis multi-vesel dibandingkan single-vessel dan lebih tinggi pada 70%
stenosis dibandingkan 50% stenosis. Sensitivitas maksimum ditemukan pada
daerah iskemik yang diperdarahi oleh arteri koroner anterior desending. Stress
echo juga mampu menilai viabilitas miokard dengan sensitivitas dan spesifisitas
80 % dan 90%.

Penggunaan strees echo setelah intervensi koroner masih terbatas.

Setelah angioplasty coroner yang berhasil, perbaikan gerakan dinding ventrikel
dapat dinilai, dan stress echo dapat digunakan pada keadaan restenosis setelah
PCI, meskipun tidak dapat membedakan restenosis atau lesi di pembuluh koroner
baru.

Pre-operative stress echo merupakan alat diagnostik, terutama pada pasien yang
tidak dapat melakukan exercise test, pasien yang memiliki abnormalitas pada
dinding ventrikelnya memiliki resiko kardiovaskular peri-operative yang lebih
tinggi.

Dobutamin stress echo memiliki beberapa komplikasi yang serius.

2.3 Prosedur dan Teknik

Protokol dari pemeriksaan standar DSE dikeluarkan oleh American Society of

Echocardiography (ASE). Infus dobutamin diberikan dengan dosis 5 g/kg per
menit. Target dari infus dobutamin ini adalah tercapainya peningkatan dneyut
jantung 85% dari prediksi denyutjantung maksimal menurut usia pasien. Dosis
dobutamin yang digunakan ini dalat ditingkatkan setiap 3-5 menit menjadi 10, 20
dan 30 dan maksimal 40 g/kg per menit.

Dobutamin dimetabolisme di hati dan di jaringan perifer akan tetapi tidak ada
pengurangan dosis pada pasien yang mengalami gangguan fungsi hati dan ginjal.
Demikian juga pada pasien geriatric, meskipun US food and drug administration
merekomendasikan dosis peringatan pada pasien usia tua.5 Masing-masing
laboratorium ekokardiografi memiliki protocol yang spesifik mengenai dosis
minimal dan maksimal. 6

Dosis dobutamin awal yang digunakan atau yang terendah merupakan fase yang
optimal utnuk mendeteksi iskemik dan menilai viabilitas dengan mencari respon
bifasik dimana terjadi kontraksi miokardium pada dosis inotropic yang rendah
akan tetapi kemudian menjadi hipokinetik atau akinetik pada dosis dobutamin
yang semakin meningkat. Dengan demikian, jika tujuan pemeriksaan adalah untuk
menilai viabilitas, maka dosis inisial yang digunakan sering kali lebih rendah dari
2,5 g/kg per menit.

Jika target denyut jantung tidak tercapai dengan infus dobutamin saja, dapat
ditambahkan atropine dengan dosis maksimal 2 mg, yang biasanya terbagi dalam
4 dosis, 0,5 mg per dosis. Atropine dapat meningkatkan sensitivitas dari stress
echocardiography pada pasien dengan penyakit pembuluh darah atau yang dalam
terapi beta bloker lama.9 Beberapa praktisi juga menyarankan peningkatan dosis
dobutamin ( 50 g/kg per menit) jika pasien sudah memiliki dneyut jantung yang
mendekati 85% dari denyut jantung maksimal. Pada beberapa laboratorium,
latihan tangan, lengan dan kaki juga sering digunakan untuk augmentasi
kronotropik jika target denyut jantung sudah hampir tercapai, pastikan jika
melakukan gerakan-gerakan ini tidak akan berpengaruh pada pemeriksaan
ekokardiografi, sadapan EKG, monitoring tekanan darah dan pastikan pasien
mampu melakukannya dengan baik.

End point dari protokol DSE adalah pencapaian target denyut jantung, deteksi
dari pergerakan dinding jantung yang abnormal pada sekurang-kurangnya 2
teritorial, deteksi aritmia simtomatik atau sustain, hipotensi atau hipertensi berat
(tekanan sistolik > 220-240 mmHg atau tekanan diastolik > 120 mmHg), atau
ketidakmampuan pasien untuk mentoleransi tes tersebut. Pada beberapa aksus,
reversal dari gerakan dinding jantung yang abnormal dinilai dengan
menambahkan post stress beta blocker (1-5 mg metoprolol intravena). Beta
blocker diberikan pada fase recoveri, paradoksikal, perkembangan iskemik yang
difasilitasi dobutamin vasodilatsi dan juga vasokontriksi perifer (melalui
mekanisme B1 dan juga B2 antagonis dengan efek minimal pada alfa 1 yang
menimbulkan vasokontriksi). Sebagai tambahan, beta blocker pada recovery akan
membuat abnormalitas gerakan dinding sub endokardial tertutupi sehingga sulit
untuk membedakan kontraksi hiperdinamik dari lapisan tengah dan epikardial.
10,11 Sementara itu dalam menilai viabilitas, sensitivitas dapat ditingkatkan
dengan menggunakan protocol beta blocker untuk skoring recovery fase
abnormalitas dinding jantung.12

Sensitivitas DSE untuk mendeteksi iskemik miokardial akan berkurang

menggunakan long term beta bloker, calcium channel blockers dan nitrat. 13,14
Pasien yang mengkonsumsi satu di antara obat anti iskemik tersebut , hasil tes
positif iskemik akan semakin signifikan. Banyak dokter memilih melakukan tes
pada pasien dengan penyakit coroner yang mendapat terapi anti iskemik untuk
menginvestigasi adanya iskemik dan menilai apakah anti iskemi terapi tesebut
telah memberikan efek optimal.

2.4 Prosedur DSE

Pasien yang akan melakukan DSE biasanya berpuasa selama 4 jam sebelum
melakukan tes. Semua agen kronotropik negative dan nitrat harus dihentikan 8-12
jam sebelum DSE. Tes harus dilakukan dalam suatu laboratorium ekokardiografi
yang sudah terstandarisasi yang dilengkapi dengan peralatan ekokardiografi
lengkap dan medikasi yang memadai. ASE menyatakan bahwa alat ultrasound
harus memiliki kemampuan untuk memicu tampilan gambar yang sesuai dengan
EKG pasien dan mesin-mesin pada laboratorium tersebut sudah menggunakan
tampilan split screen dan quadruple screen untuk memfasilitasi perbandingan
simultan fase istirahat menuju fase puncak dari post-stress image.6

Petugas yang terlibat terdiri dari dokter, perawat dan sonographer. Keamanan data
dijamin oleh perawat yang sudah teregistrasi dengan sonographer dan teknisi
EKG yang bekerja sama dengan dokter.15 Selama prosedur stress tersebut
sonographer mengolah gambar ekokardiografi dengan mengaplikasikan tranduser
untuk memposisikan image pada parasternal (atau apikal) aksis panjang,
parasternal aksis pendek (katup mitral, ventrikel tengah dan level apikal), apikal 4
ruang dan 2 ruang. Penambahan kontras digunakan untuk mengevaluasi bagian
endokardial ketika dua atau lebih segmen endokardial ventrikel kiri tidak dapat
dievaluasi, ASE mengatakan bahwa hal ini terjadi kurang dari 10%. Selama DSE
dilakukan, image dari ventrikel kiri dari masing-masing ekokardiografi dievaluais
selama istirahat, dobutamin dosis rendah, dobutamin dosis puncak dan post-stress.

2.5 Interpretasi DSE

Masing-masing laporan hasil setiap fase harus mengomentari kualitas stress yang
diberikan (mencapai target denyut jantung, gejala, respon tekanan darah dan
perubahan elektrokardiografi (iskemik atau aritmia) dan perubahan
ekokardiografi. DSE harus melaporkan kondisi ventrikel kiri secara global dan
regional dan membuat kesimpulan. Abnormalitas dinding jantung regional dinilai
pada basis segmen 16 dari ventrikel kiri. Pada guideline lain, dikatakan bahwa
segmen 17 yang memasukkan apical cap juga dinilai, akan tetapi karena tip apeks
yang normal tidak akan bergeser maka pergerakan dinding pada bagian ini tidak
dapat dievaluasi. DSE mendefinisikan respon iskemik sebagai suatu penurunan
ketebalan dinding pada sekurang-kurangnya satu segmen. Meskipun dmeikian,
ketika menginterpretasikan iskemik, pembaca harus mengenali hasil positif palsu
yang dapat terbaca pada satu segmen seperti segmen basal inferior pada aksis
pendek dan harus mengkonfirmasi hal tersebut pada dinding sama dan segmen
yang sama dalam banyak view aksis. Multiple view tidak bisa kita evaluasi pada
segmen apikal, sehingga iskemik pada segmen ini walaupun hanya terlhat pada
satu segmen tetap dianggap rasional. Sedangkan untuk viabilitas dibutuhkan 2
segmen ekokardiografi. Iskemik pada single segmen sangat sensitive untuk
menentukan iskemik akan tetapi dapat menimbulkan hasil positif palsu,
memastkan pada dua atau lebih segmen akan menurunkan sensitivitas namun
dapat meningkatkan spesifistas dalam mendiagnosis jantung koroner.
Kesimpulannya, kita dapat mendiagnosis iskemik pada ekokardiografi
berdasarkan penurunan ketebalan dinding pada satu atau lebih segmen yang
terjadi pada dosis puncak. Suatu penelitian menunjukkan bahwa perlu
ditambahkan agen opafikasi ketika dua atau lebih segmen tidak dapat divisualisasi
karena diagnosis iskemik tidak dapat ditegakkan. Selain iskemik, laporan hasil
DSE juga harus mencakup viabilitas miokardial, hadirnya aritmia, stenosis
valvular atau regurgitasi, mengestimasi tekanan sistolik ventrikel kanan atau
diastologi. 17,18. Masing-masing laboratorium harus memliki kebijakan untuk
menjamin keamanan DSE mencakup kemungkinan hadirnya iskemik sehubungan
dengan dilatasi atau hipotensi, ST segmen elevasi, ventricular takikardi atau
komlikasi mayor yang lain.

2.6 Kontraindikasi DSE

Kontraindikasi DSE berhubungan dengan administrasi dobutamin, termasuk

aritmia ventricular, infark miokardial yang baru saja terjadi ( dalam 3 hari),
unstable angina pectoris, obstruksi aliran ventrikel kiri, diseksi aorta, dan
hipertensi berat atau simptomatik (TD sistolik > 180 mmHg atau diastolik > 100
mmHg).2 Dokter harus mengenali patologi jantung lain yang mungkin dapat
menaikkan dneyut jantung atau tekanan darah, seperti aneurisma aorta dan
penyakit arteri karotis, gagal jantung dan kardiomiopati, aneurisma inrakranial
dan riwayat stroke atau transient ischemic attack. Pada aneurisma aorta abdominal
(> 4 cm) dan aneurisma intrakranial, DSE tergolong aman bagi jantung pasien
tersebut meskipun dokter tetap harus waspada dalam memilih vasodilator yang
tepat dan sesuai. 20,21

2.7 Komplikasi

Data dari 26 studi menunjukkan kejadian komplikasi DSE yang mengancam

nyawa hanya sekitar < 0,01 %. 21 Komplikasi tersebut seperti aritmia ventricular
yang sering terjadi pada pasien dengan penyakit iskemik berat, yaiutu pasien
dengan disfungsi ventrikel kiri berat (fraksi ejeksi < 35%) dan akan lebih sering
terjadi ketika dosis dobutamin yang digunakan lebih besar. Meskipun secara garis
besar profil keamanannya bagus, hampir setengah dari pasien mengalami
beberapa reaksi terkait dengan infus dobutamin, diantaranya muntah, pusing,
nyeri kepala, parestesi, inkontinensia urgensi, palpitasi atau sesak nafas. Atropin
tergolong aman, akan tetapi dapat memunculkan efek antikolinergik seperti
retensi urin, peningkatan tekanan intraocular, delirium, pusing, konstipasi dan
perlambatan pengosongan lambung, muntah, mulut kering dan kelemahan otot.

Tabel 1. Insidensi, mekanisme dan terapi dari komplikasi DSE

2.8 Manfaat Klinis dan Indikasi DSE

DSE digunakan untuk mengevaluasi adanya penyakit jantung coroner atau
perluasan dari penyakit jantung coroner yang sudah ada sebelumnya. 23,24
prinsip dasarnya adalah mengidentifikasi dan melokasasi area iskemik dengan
mendeteksi abnormalitas dinding jantung yang baru muncul maupun yang telah
lama ada dan mengalami perburukan. DSE dapat digunakan untuk mendiagnosis
pasien yang mengalami iskemik jantung baik yang belum terdiganosis maupun
yang telah terdiagnosis. Pada pasien yang telah terdiagnosis DSE dapat digunakan
untuk mendeteksi hal apa yang menginduksi iskemik. Sedangkan pada pasien
yang belum terdiagmosis sebelumnya, dapat digunakan untuk mengakses luas dan
tingkat keparahan dari iskemik tersebut. 27,28

DSE memiliki spesifisitas 88% dibndingkan dengan iskemik tes yang lain seperti
perfusi talium, single photon emission computed tomography (SPECT) dan
positron emission tomography (PET). 29 DES juga lebih murah dibandingkan
dengan SPECT. Spesifisitas DSE juga lebih tinggi yaitu 77%.

Penelitian menunjukkan bahwa DSE lebih tepat dalam mendiagnosis iskemik

pada pasien dengan left ventrikel hypertrophy/ LVH. Abnormalitas repolarisasi
EKG disebabkan karena LVH seringkali membuat bias keakuratan diagnosis.
Sebagai tambahan, uptake radionuklida yang muncul akibat LVH mungkin akan
menimbulkan hasil negatif palsu.

Viabilitas miokard adalah satu dari sekian banyak aplikasi penting pada DSE.
Hibernating myocardium menunjukkan bahwa jantung sebenarnya viabel akan
tetapi mengalami underperfusi setelah mengalami sutau serangan iskemik. 34,35
Penyelamatan myocardium pasca iskemik dapat dilakukan dengan revaskularisasi
dari territorial yang tekena. DSE merupakan suatu alat non infasif yang dapat
mendeteksi hibernating myocardium tersebut dan mengidentifikasi pasien-pasien
yang akan bermanfaat jika dilakukan revaskularisasi.

Pada dobutamin dosis rendah,, hibernating myocardium akan mengalami

augmentasi akibat adanya stimulasi inotropic. Pada dosis yang lebih tinggi
segmen ini akan menimbukan gerakan dinding yang abnormal akibat adanya
masalah aliran darah coroner yang tidak cukup untuk memenuhi konsumsi
oksigen jantung. Pola gerakan ini dinamakan respon bifasik dan ini merupakan hal
penting yang muncul untuk menilai viabilitas pasca revaskularisasi. ASE
merekomendasikan penilaian viabilitas pada dosis minimum pada sekurang-
kurangnya dua segmen ventrikel kiri. 2 Empat atau lebih segmen dari total 16
segmen yang terlihat mengalami respon bifasik menunjukkan spesifisitas 81% dan
menunjukkan > 5% peningkatan fraksi ejeksi pada follow up setelah 14 bulan dari
pasien yang mengalami kardiomiopati iskemik kronik dengan sensitivitas 83%
jika fraksi ejeksi > 35% dan meningkat menjadi 92% jika fraksi ejeksi < 35%.
Suatu studi lain menunjukkan bahwa dari 133 pasien dengan kardiomiopati kronik
iskemik dan fraksi ejeksi dibawah 40% teridentifikasi enam segmen dengan
respon bifasik yang merupakan prediktif terkuat untuk memprediksi kondisi
jantung pasca revaskularisasi. 42

DSE yang dilakukan satu minggu setelah infark miokard menunjukkan sensitvitas
82 % dan spesifisitas 80% dalam mendeteksi residual stenosis pada hibernating
myocardium.43 Viabilitas myocardium adalah prediktor penting untuk
memprediksi recurrent hospital akibat iskemik dan munculnya unstable angina
setelah keluar dari rawatan. Pasien dengan viabilitas myokard yang teridentifikasi
dengan DSE memiliki peluang 20% akan kembali terkena iskemik dibandingkan
dengan pasien tanpa myocardium viabel yang hanya sekitar 7%. Jadi hasil ini
menunjukkan bahwa adanya miokardium yang viabel merupakan prognosis yang
lebih baik.

Viabiltas miokardium yang teridentifikasi dengan DSE berhubungan dengan

peningkatan survival setelah revaskularisasi pada pasien dengan CAD dan
kardiomiopati iskemik.47 Pasien akan lebih mudah diidentifikasi apakah cocok
mendapat revaskularisasi perkutan atau CABG. Pada pasien dengan CAD stabil,
respon bifasik pada DSE berguna untuk memprediksi revaskularisasi setelah
recoveri dari ventrikel kiri.. nitrogliserin terlihat berguna untuk meningkatkan
sensitivitas dari DSE dalam mendeteksi miokardium yang viabel pada penelitian
menggunakan hewan.49 Pada 32 penelitian, kombinasi nitrogliserin dan DSE
memperlihatkan spesifisitas yang lebih besar 83% akan tetapi SPECT memiliki
sensitivitas yang lebih tinggi dalam mendeteksi miokardium yang viabel (95%).
Penyakit jantung katup

DSE memiliki kemampua untuk mengakses fungsi katup jantung pada saat
istirahat dan latihan dan juga secara tidak langsung dapat menilai fungsi
hemodinamik. Stenosis dan regurgitasi dari semua katup dapat dievaluasi
terutama pada gangguan katup jantung bagian kiri, kecuali untuk mengakses
stenosis aorta dengan disfungsi ventrikel kiri yang masih sulit dilakukan.
Penelitian juga masih terbatas dalam menilai stenosis aorta dan regurgitasi mitral
dengan DSE.

Stenosis mitral

Tahun 2007 ASE merekomendasikan DSE untuk mengevaluasi pasien

asimtomatik yang sebenarnya mengalami stenosis mitral. Perlu diketahui bahwa
DSE tidak direkomendasikan sebagai evaluasi rutin pasien dengan stenosis mitral
tanpa gejala berat.51 Kemampuan untuk mengevaluasi fungsi katup jantung dan
transvalvular dinamik mungkin cukup mampu untuk mengevaluasi pasien dengan
gejala yang lebih berat dan adanya diskrepansi pada ekokardiografi istirahatnya.1

Stenosis aorta

DSE merupakan kontraindikasi pada pasien dengan stenosis aorta berat yang
simtomatik. Pasien dengan fraksi ejeksi yang rendah (35-40%) dan gradient
transvalvular yang juga rendah (30-40 mmHg) yang disebut stenosis aorta
bergradien rendah akan membuat diagnosis menjadi ambigu. Ini adalah salah satu
situasi klinis dimana DSE sangat dibutuhkan. Pada pasien seperti ini sulit untuk
menentukan apakah pasien memang memiliki stenosis valvular dan harus
mengalami penggantian katup ataukah hanya pseudostenosis yang juga disebut
disfungsi ventrikel kiri yang konraktil yang membuat katup aorta terkesan
mengalami stenosis. DSE akan sangat berguna pada pasien ini untuk menentukan
apakah pembedahan merupakan terapi yang tepat.

Misalnya pada pasien dengan pseudostenosis aorta mungkin akan mengalami

penignkatan gradient transaorta sebagai respon terhadap efek dobutamin pada
kontraktilitas otot jantung dan peningkatan curah jantung. Kebalikannya, pasien
dengan stenosis aorta yang sebenarnya tidak akan mampu meningkatkan luas area
katup mereka sebagai respon pemberian dobutamin . DSE juga dapat digunakan
untuk menstratifikasi pasien dengan stenosis aorta dan memprediksi outcome
jangka panjangnya. Pada pasien dengan stenosis yang masih ringan gradiennya,
pembedahan merupakan terapi pilihan yang tepat.

Penggantian katu aorta transkateter

DSE sangat berguna untuk menentukan kandidat yang tepat untuk dilakkan terapi
penggantian katup. Guideline terbaru menyatakan bahwa stenosis aorta berat
adalah luas katup aorta < 1 cm atau gradient katup aorta > 40 mmHg. Pasien
dengan area katup yang sempit akan tetapi memiliki gradient yang rendah
menunjukkan prognosis yang lebih baik. DSE sangat ebrguna untuk menetukan
apakah stenosis aorta berat yang sebenarya atau pseudostenosis yang sekunder
akibat pengurangan fungsi sistolik ventrikel kiri. Ini snagat berguna untuk
mengestimasi terapi yang tepat. Sebagai tambahan, pasien dengan gradient
rendah, fungsi sistolik yang normal dan stenosis aorta aliran rendah, DSE akan
berguna untuk menentukan area katup yang berada dibawah aliran normal dan
membantu menentukan intervensi terapi yang tepat.61

Regurgutasi mitral

Analisis dopler menunjukkan bahwa keparahan dari lesi regurgitasi yang

ditampilkan oleh ekokardiografi sesuai dengan tingkat keparahan yang
sebenarnya. Efek dari regurgitasi mitral pada tekanan pulmonal dan fungsi
ventrikel kanan selama latihan sering dtampilkan. Selama latihan, peningktan
tekanan pulmonal menunjukkan katup mitral yang berat. Saat ini data yang ada
masih terbatas untuk mendeskribsikan manfaat DSE untuk mengakses tekanan
pulmonal dan fungsi ventrikel kanan pada regurgutasi mitral sebagai efek dari
pengurangan afterload akibat efek dobutamin.51

Hipertensi pulmonal

Evaluasi dopler dalam regurgitasi trikuspid digunakan untuk mengestimasi

tekanan sistolik ventrikel kanan berdasarkan turunan rumus persamaan Bernoulli
(tekanan sistolik ventrikel kanan dan tekanan sistolik arteri pulmonal akan sama)
kecuali jika aliran ventrikel kanan mengalami obstruksi dan stenosis pulmonal.
Evaluasi Doppler lebih mudah terlihat saat istirahat dan setelah stress dan
mungkin akan berguna untuk mengidentifikasi keparahan hipertensi pulmonal.
Regurgitasi katup trikuspid dengan kecepatan <2,5 m/sec pada saat istirahat sesuai
dengan tekanan sistolik arteri pulmonal <35 mmHg. DSE akan berguna untuk
mendeteksi hipertensi pulmonal sekunder akibat regurgitasi mitral dan stenosis
aorta. Deteksi dari peningkatan tekanan arteri pulmonal selama stress
menunjukkan outcome yang jelek pada pasien-pasien ini dan membutuhkan
intervensi yang lebih agresif. 58

Evaluasi pretransplant
Pasien dengan gangguan ginjal kronik memiliki resiko besar mengalami CAD dan
penyakit kardiovaskular adalah penyebab utama dari kematian setelah
tranplantansi ginjal. Dengan demikian, penilaian akurat dari perluasan dan
keparahan CAD terhadap tranplantasi ginjal adalah sangat penting. Akurasi DSE
untuk mendeteksi CAD pada pasien dengan penyakit ginjal kronik menunjukkan
berbagai variasi (sensitivitas 37%-95% dan spesifisitas 71%-95%). DSE juga
merupakan prediktor mortalitas terbaik pada pasien pre transplant. DSE modalitas
yang juga memberikan opsi untuk mengestimasi tekanan sistolik ventrikel kanan
yang akan sangat penting untuk menentukan hipertensi pulmonal.

DSE pada wanita

Perempuan yang sering menampilkan gejala CAD atipikal sering menjadi salah
diagnosis dan akhirnya tidak bisa diobati. DSE menunjukkan sensitivitas 81% dan
spesifisitas 80% dalam mendeteksi CAD tersebut. DSE mengurangi resiko radiasi
seperti pada SPECT.

Pertimbangan tes yang spesifik

Akustik window yang buram

Hal ini terjadi pada pasien dengan badan besar, PPOK, implant payudara atau
asites, kualitas gambaran usg dan akurasi diagnosis. Penggunaan kontras pada
beberapa kasus aka meningkatkan kemmapuan endocardium dan meningkatkan
kemampuan diagnostik

LBBB

Pada pasien ini imaging perfusi menjadi inadekuat akibat adanya efek kronotropik
dan peningkatan inotropic terhadap perburukan gerakan parodoksikal septal.
Stress eko dengan menggunakan exercise lebih dianjurkan pada pasien ini, jika
pasien intoleran maka vasodilator imaging perfusi lebih direkomendasikan.