FORM 1 UNTUK INSTALASI FARMASI Diisi Oleh Ruangan/Poli/Unit Diisi Oleh Petugas Farmasi Ruangan/Instalasi/Poli* : ……………………………………….….. No. Surat : Jenis Permintaan : RETUR BARANG No. NAMA BARANG JML SATUAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Serang, Yang Menyerahkan Yang Menerima
SURAT BUKTI RETUR OBAT DAN BMHP
DARI RUANGAN KE INSTALASI FARMASI DI RSUD BANTEN FORM 2 UNTUK RUANGAN Diisi Oleh Ruangan/Poli/Unit Diisi Oleh Petugas Farmasi Ruangan/Instalasi/Poli* : ……………………………………….….. No. Surat : Jenis Permintaan : RETUR BARANG No. NAMA BARANG JML SATUAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Serang, Yang Menyerahkan Yang Menerima