PT Anugerah Pharmindo Lestari

Cabang : …………………………

FORM SPESIMEN DATA PELANGGAN

Tanggal Pengisian : ____________________________
INFORMASI DATA PELANGGAN
Kode Pelanggan
Nama Pelanggan
Kode SIPNAP Pelanggan
Alamat
Kota
No. Telepon (1) No. Telepon (2)
Apotek, Rumah Sakit, PBF, Toko Obat, Lain-lain, __________________________
No. Ijin Sarana *
Masa Berlaku Sampai *
*Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Sarana)

PENANGGUNG JAWAB FARMASI ( APOTEKER / ASISTEN APOTEKER )

Nama Penanggung Jawab Tanda Tangan

No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) *

Masa Berlaku Sampai *
*Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Praktek PJ) dan Coret yang tidak perlu (SIKTTK/Asisten Apoteker khusus Toko Obat)

PENERIMA BARANG PSIKOTROPIKA / PREKURSOR SELAIN PJ FARMASI (APOTEKER PENDAMPING / ASISTEN APOTEKER)
Nama Petugas 1 : Tanda Tangan
Jabatan / Posisi APING / Ass. Apoteker*
No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) *
Masa Berlaku Sampai *
Nama Petugas 2 : Tanda Tangan
Jabatan / Posisi APING / Ass. Apoteker*
No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) *
Masa Berlaku Sampai *

Nama Petugas 3 : Tanda Tangan

Jabatan / Posisi Asisten Apoteker
No. Ijin (SIKTTK) *
Masa Berlaku Sampai *
*Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Praktek PJ) dan Coret yang tidak perlu (SIKTTK/Asisten Apoteker khusus Toko Obat)

INFORMASI SPESIMEN STEMPEL SARANA PELANGGAN

Spesimen Stempel 1 Spesimen Stempel 2 Spesimen Stempel 3

Note : - Form ini telah diisi dengan Benar oleh Pelanggan

- Dan Form Ini harus direvisi kembali bila ada perubahan data pelanggan
No.: eQMS-ID-OPS-FRM-118
Ver. No.:00
Effective date: 10 July 2023
Doc Reference: eQMS-ID-OPS-SOP-108