Kode Pelanggan :
Nama Pelanggan :
Alamat :
Telepon/Fax :
Nomor Izin Pelanggan :
Kode Sarana SIPNAP/E-REPORT :
Nama/Nomor NPWP :
Email :
Dengan ini mendelegasikan penerimaan produk psikotropika, prekursor, Obat-Obat Tertentu, dan
produk regular lainnya kepada :
Nama Apoteker Pendamping 1 :
Nomor SIPA/SIKA : Berlaku s/d :
Nama Apoteker Pendamping 2 :
Nomor SIPA/SIKA : Berlaku s/d :
Nama Apoteker Pendamping 3 :
Nomor SIPA/SIKA : Berlaku s/d :