No.

Dokumen F/BOM-002/10/13
Halaman 1/1
PT Merapi Utama Pharma Tanggal
30 April 2021
berlaku
Revisi 01
FORM DATA PELANGGAN
SPESIMEN TANDA TANGAN / STEMPEL DAN SURAT DELEGASI

Kode Pelanggan :
Nama Pelanggan :
Alamat :
Telp/Fax :
No. Izin Pelanggan dan masa :
berlaku
Kode Sarana SIPNAP/E- :
REPORT
No. Sertifikat CDOB dan masa :
berlaku (khusus PBF)
Nama/Nomor NPWP :
Email :

Saya yang bertanggungjawab di bawah ini :

Nama Penanggungjawab :
No. SIPA / SIKA / SIPTTK :
Masa Berlaku SIPA / SIKA / :
SIPTTK / SIKTTK
Alamat :
No. Telp / HP :

Spesimen Tanda Tangan Spesimen Stempel 1 Spesimen Stempel 2

(Purchasing / Ka. Instalasi) (Gudang / Penerimaan)

Dengan ini mendelegasikan penerimaan produk Psikotropika, OMPF, OOT dan produk reguler lainnya
kepada :
Nama Apoteker Pendamping :
1 / TTK 1
No. SIPA/SIKA/SIPTTK/SIKTTK :
Masa Berlaku :
Nama Apoteker Pendamping :
2 / TTK 2
No. SIPA/SIKA/SIPTTK/SIKTTK :
Masa Berlaku :
Nama Apoteker Pendamping :
3 / TTK 3
No. SIPA/SIKA/SIPTTK/SIKTTK :
Masa Berlaku :

Spesimen Apoteker Spesimen Apoteker Spesimen Apoteker

Pendamping 1 / TTK 1 Pendamping 2 / TTK 2 Pendamping 3 / TTK 3

Note :
Mohon dilampirkan fotokopi KTP Penanggungjawab dan Pendamping / TTK, NPWP, Izin Sarana
pelanggan, SIPA/SIKA/SIPTTK/SIKTTK, sertifikat CDOB (khusus PBF).