No.

Dokumen FIBOM-002110t13
Halaman 1t1
PT Merapi Utama Pharma Tangga
berlaku
30 April 2021

Revisi 0'1

FORM DATA PELANGGAN

SPESIMEN TANDA TANGAN / STEMPEL DAN SURAT DELEGASI
TAHUN 2022

Kode Pelanggan
Nama Pelanggan
Alamat
TelpiFax
No. lzin Pelanggan dan masa
berlaku
Kode Sarana
REPORT
No. Sertifikat CDOB dan masa :

berlaku (khusus PBF)

Nama/Nomor NPWP
Email

Sava vano bedanoqunqiawab di bawah ini :

Nama Penanggungjawab :
No. SIPA/ SIKA/ SIPTTK
Masa Berlaku SIPA/ SIKA/
SIPTTK / SIKTTK

No. Telp / HP

Spesimen Tanda Tangan Spesimen Stempel 1 Spesimen Stempel 2

inq / Ka. ln Gudanq / Penerimaan

kepada :

Nama Apoteker Pendamping :

1/TTKl
No. SIPtuSlKA/SIPTTI(SIKTTK :

Masa Berlaku
Nama Apoteker Pendamping :

2ITTK?
No. SIPA/SllG/SlPTTI(SIKTTK :

Masa Berlaku
Nama Apoteker Pendamping .

3/TTK3
No. SIPtuSlKA/SIPTTKSIKTTK :

Masa Berlaku

Spesimen Apoteker Spesimen Apoteker Spesimen Apoteker

inql/TTK1 2ITTK2 3/TTK3

Note : Mohon dilampirkan fotokopi KTP Penanggungjawab dan Pendamping /TTK, NPWB lzin Sarana pelanggan,
Sl PAlSl KA/SI PTTK/Sl KTTK, sertifi kat CDOB ( khusus PBF).