DIREKTORAT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR LANGSUNG

TAHUN ANGGARAN 2020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : KN.01.01/8.2/1489/2020
Tanggal : 28 Desember 2020

Berdasarkan :
1. Surat Keputusan Direktur Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung Dit Jen
P2P Tahun Anggaran 2020 Nomor: HK.02.03/8.2/597/2020, tanggal 2 Januari 2020 tentang
Pengelola Hibah TGF-ATM Komponen TB Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
2. Surat Perjanjian Pekerjaan Pengadaan Renovasi Ruang TB MDR DI DI RSUD Bitung
Kabupaten Bitung Provinsi Sulawesi Utara Nomor: KN.01.01/8.2/1111.2/2020 tanggal 24
September 2020
3. Surat dari CV. Jiwanta Kara nomor : 011/CV.JK-Adm/XII/2020 Tanggal 23 Desember 2020
tentang Permohonan Pemeriksaan
4. Surat dari CV. Jiwanta Kara nomor : 010/CV.JK-Adm/XII/2020 Tanggal 23 Desember 2020
tentang Laporan Penyelesaian Pekerjaan

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
bertempat di Kementerian Kesehatan,Ditjen P2P, PPK GF ATM Komponen TB
Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung Ditjen P2P, telah melakukan
pemeriksaan oleh

CV. Jiwanta Kara

Jl. Kolombo Kel. Bitung Barat Dua Kec Maesa Kota Bitung Prov Sulut

Berdasarkan dokumen diatas dan bukti-bukti fisik pelaksanaan kegiatan, PPK GF ATM Komponen
TB Pemeriksa Pekerjaan Direktorat P2PML berkesimpulan bahwa hasil pekerjaan Penggandaan
tersebut diatas dengan rincian sebagai berikut :

Terlampir
Hasil pekerjaan tersebut diterima dalam keadaan baik, cukup dan telah memenuhi ketentuan dan
syarat-syarat yang diminta sesuai kuantitas dan spesifikasi yang tertulis dalam Surat Perjanjian.
Selanjutnya hasil pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan untuk diproses lebih lanjut sesuai kontrak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, sebanyak 3 (tiga ) rangkap, untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

MENGETAHUI Pelaksana,
UPTD RSUD MENEMBO NEMBO BITUNG CV. Jiwanta Kara
Kaur Umum dan Kepegawaian
Selaku penanggung jawab Ruang TB

FERDI MONIAGA Recky Watung

NIP : 198104252011021001 Direktur

Pengguna Barang/Jasa (User)

Pejabat Pembuat Komitmen
GF ATM Komponen TB

Totok Haryanto, SKM.MKes

NIP. 197810161998031001