Situbondo, 3 November 2021

Nomor : NO : 398/S-BAST/TN/XI/2021
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pengajuan Pengecekan dan PHO

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
di
Tempat

Dengan Homat,
Sehubungan dengan pelaksanaan yang tersebut di bawah ini:
Kegiatan :Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM
dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
No Kontrak : 027/3569/431.202.1/2021
Tanggal kontrak : 23 Agustus 2021
Pelaksana : CV. TAMARO NUSANTARA

Telah Melaksanakan Pekerjaan paket Belanja Modal Instalasi Air Kotor Lainya Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo, sebagaimana tersebut diatas sesuai dengan ketentuan dalam kontrak.

Sesuai surat pernyataan dari konsultan pengawas pekerjaan tersebut diatas telah selesai 100% (seratus
persen), dan mesin Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) sudah siap di uji fungsi, untuk itu kami
mengajukan permohonan pada hari Jumat, Tanggal 05 (Lima) Bulan 11 (November) Tahun 2021 (Dua
Ribu Dua Puluh Satu), untuk pengecekan hasil pekerjaan dan Serah Terima Pekerjaan (PHO) pada
pekerjaan tersebut diatas.

Demikian Surat Permohonan ini kami buat, atas bantuan dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
CV. TAMARO NUSANTARA

Andreas Arifin Nainggolan

Direktur

Tembusan : disampaikan kepada Yth:

1. PPK/PPTK Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
2. Pihak Terkait
3. Arsip