KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

Nomor : PR.05.01/A.I/3913/2023 10 Oktober 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Pertemuan Evaluasi Laporan Akhir
Pendampingan Tata Kelola Program Kesehatan
Tahun 2023.

Yth. Bapak/Ibu (Daftar terlampir)

di Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan evaluasi laporan akhir kegiatan pendampingan tata kelola
program kesehatan di 45 lokus/daerah tahun 2023, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk
hadir pada kegiatan pertemuan yang diselenggarakan pada :

hari, tanggal : Selasa – Jum’at, 24 – 27 Oktober 2023

waktu : jadwal tentative terlampir
tempat : Holiday Inn & Suites Gajah Mada, Jakarta
Jl. Gajah Mada No.211,Glodok, Jakarta Barat

Kami mengingatkan agar peserta membawa Laporan Akhir Pelaksanaan Kegiatan dan Renja
Final Dinas Kesehatan Kabupaten Tahun 2024, Laporan Individu Tim Perencana Daerah Dinas
Kesehatan (1 (satu) rangkap), laporan pertanggungjawaban keuangan, Laporan pajak dan Laporan Arus
Kas (tidak dijilid untuk pemeriksaan) dan Paparan Hasil Pendampingan oleh Dinas Kesehatan Daerah.
Kami mengharapkan perwakilan universitas yang diundang dapat hadir secara luring dan menugaskan 2
(orang) perwakilan tim per lokus yaitu Ketua Tim dan Tim Administrasi.
Terlampir kami sampaikan tata tertib dan format surat tugas. Perlu kami sampaikan bahwa
panitia menanggung paket meeting fullboard untuk 2 (dua) orang, untuk uang transport dan uang harian
fullboard dibebankan pada RAB Universitas. Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi panitia Fitra
(082113582077).
Sebagai Informasi dapat kami sampaikan bahwa Kementerian Kesehatan tidak memungut biaya
apapun atas pelayanan yang diberikan, dan untuk menjaga integritas maka diharapkan tidak
menyampaikan pemberian dalam bentuk apapun kepada pejabat/pegawai Kementerian Kesehatan.
Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran,

Zan Susilo Wahyu Mutaqin

NIP 197108301995032003

Tembusan :
Kepala Sub Bagian Administrasi dan Umum

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
Nomor :
PR.05.01/A.I/3913/2023
Tanggal : 10 Oktober 2023

Daftar Undangan

NO UNIVERSITAS/ LOKUS
1. Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Sumatera Utara
a) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Utara, Sumatera Utara
b) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Mandailing Natal, Sumatera Utara
c) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi Sumatera Utara
d) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie Jaya, Aceh
2. Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Andalas
a) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu, Riau
b) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir, Riau
c) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis, Riau
d) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo, Jambi
3. Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Sriwijaya
a) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir, SumSel
b) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin, Sumatera Selatan
c) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat, Sumatera Selatan
d) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong, Bengkulu
e) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong, Bengkulu
4. Dekan Fakultas Kedokteran, Universitas Lambung Mangkurat
a) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut, Kalimantan Selatan
b) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala, Kalimantan Selatan
5. Dekan Fakultas Kedokteran, Universitas Padjajaran
a) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Serang, Banten
b) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kota Serang, Banten
c) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Jawa Barat
d) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Jawa Barat
e) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung, Jawa Barat
6. Dekan Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan, Universitas
Gajah Mada

a) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur, Kalimantan

Tengah
b) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan, Kalimantan Tengah
c) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kota Singkawang, Kalimantan Barat
d) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Berau, Kalimantan Timur

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
NO UNIVERSITAS/ LOKUS

e) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang, Jawa Timur

7. Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro
a) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara, Jawa Tengah
8. Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga
a) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo, Jawa Timur
b) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso, Jawa Timur
c) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Jember, Jawa Timur
d) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu, Sulawesi Selatan
9. Dekan Fakultas Kedokteran, Universitas Sam Ratulangi
a) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato, Gorontalo
Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan
b)
Sulawesi Utara
c) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Utara, Maluku Utara
10. Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Hasanudin
a) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Takalar, Sulawesi Selatan
b) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba, Sulawesi Selatan
c) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tengah, Maluku
d) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju, Sulawesi Barat
e) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Morowali Utara, Sulawesi Tengah
f) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi, Sulawesi Tengah
11. Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Nusa Cendana
a) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang, NTT
b) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Malaka, NTT
c) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Selatan, NTT
12. Dekan Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana
a) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kota Baubau, Sulawesi Tenggara
b) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Barat Daya, NTT
c) Tim Pendampingan Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai, NTT

Plh.Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran,

Zan Susilo Wahyu Mutaqin

NIP 197108301995032003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2
Nomor : PR.05.01/A.I/3913/2023
Tanggal : 10 Oktober 2023

LAPORAN AKHIR
(DOKUMEN LAPORAN)

1. Laporan Akhir Pelaksanaan Kegiatan dan Dokumentasi hasil pelaksanaan;

2. Rencana Kerja (Renja) Final Dinas Kesehatan Kabupaten Tahun 2024;
3. Laporan Individu Tim Perencana Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten;
4. Paparan Hasil Kegiatan Pendampingan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, dan;
5. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan, Laporan Pajak dan Laporan Arus kas
(tidak di jilid).

Plh.Kepala Biro Perencanaan dan

Anggaran,

Zan Susilo Wahyu Mutaqin

NIP 197108301995032003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 3
Nomor : PR.05.01/A.I/3913/2023
Tanggal : 10 Oktober 2023

JADWAL (TENTATIF)
PERTEMUAN LAPORAN AKHIR, EVALUASI PELAKSANAAN PENDAMPINGAN TATA KELOLA PROGRAM KESEHATAN TA 2023
Jakarta, 24 – 27 Oktober 2023
 Lampiran 4
Nomor : PR.05.01/A.I/3913/2023
Tanggal : 10 Oktober 2023

KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan kepada:

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan/Unit :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan/Unit :

Untuk menghadiri Pertemuan Evaluasi Laporan Akhir Pendampingan Tata Kelola Program
Kesehatan Tahun 2023 pada tanggal 24 – 27 Oktober 2023. Biaya Paket Meeting ini dibebankan
kepada DIPA Satker Kantor Pusat Sekretariat Jenderal Uker Biro Perencanaan dan Anggaran Tahun
2023 dan Biaya lainnya dibebankan pada XXX.

Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

.............., ............... 2023

Stempel
instansi

Nama
NIP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 5
Nomor : PR.05.01/A.I/3913/2023
Tanggal : 10 Oktober 2023

TATA TERTIB PESERTA

PERTEMUAN EVALUASI LAPORAN AKHIR
PENDAMPINGAN TATA KELOLA PROGRAM KESEHATAN TAHUN 2023

1. Kehadiran
1. Peserta yang dibiayai hanya peserta yang tercantum dalam daftar undangan sesuai kehadiran
fisik (Tim universitas yang dibiayai berjumlah 2 orang dari tiap lokus).
2. Peserta hadir sejak hari pertama (24 Oktober 2023) dan melakukan pendaftaran/registrasi
dengan menyerahkan surat tugas sesuai dengan contoh terlampir.
2. Pembiayaan dan Akomodasi
1. Biaya paket meeting, transportasi dan uang harian paket meeting peserta dibebankan pada DIPA
Satker Kantor Pusat Sekretariat Jenderal Uker Biro Perencanaan dan Anggaran Tahun 2023 ses
uai Standar Biaya Masukan (SBM) Kementerian Keuangan untuk biaya lainnya dibebankan pada
RAB Universitas.
2. Panitia menyediakan akomodasi untuk peserta sesuai dengan jumlah 2 orang per kamar (twin
share), kecuali untuk pejabat eselon 2, mulai tanggal 24 Oktober 2023 (check-in pukul 15.00
WIB) s.d. 27 Oktober 2023 (check-out pukul 12.00 WIB).
3. Penggunaan Laundry, Telepon, Mini Bar, room service dan inventaris barang dalam kamar hotel
menjadi tanggung jawab peserta dan dibebankan kepada peserta sesuai daftar nama yang ada
pada panitia.
3. Konsumsi
1. Makan siang, makan malam dan coffee break disediakan panitia sesuai dengan jadwal
pertemuan.
2. Pesanan lain di luar yang disediakan, menjadi tanggung jawab peserta.
4. Media Daring
Zoom pertemuan, dapat diakses pada kegiatan pembahasan berlangsung
Tautan : https://us02web.zoom.us/j/81248008022?
pwd=LzJ2OEpyVml5NkEyVm9RVjZkSWxEQT09
Meeting ID : 812 4800 8022
Passcode : Akhir2023

Panitia Penyelenggara

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)