Proposal Pendirian Apotek

Business Plan Apotek KASIH
Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode

95
1
Lampiran 1
Surat Permohonan SIA
FORM APT–1
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN dan TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTEK
Nomor : …………… Ngoro, .............................200..

Lampiran : ……………
Perihal : Pemberian Izin Apotek Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
di
Mojokerto
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data-data
sebagai berikut :
Pemohon
Nama Pemohon : Devy Mahasari, S.Farm., Apt
Nomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan : SIK : xxxx/x ; SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 12.5622.531284.0001
Alamat dan Nomor Telepon : BKR Timur No.13 Mojosari, (0321) 594681
Pekerjaan Sekarang : ………………………………………………
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ………………………………………………
Apotek
Nama Apotek : FINN FARMA
Alamat : Jl. Kejapanan No. 58 Desa Krembangan
No. Telepon : (0321) 595924
Kecamatan : Ngoro
Propinsi : Jawa Timur
3. Dengan Menggunakan Sarana : milik sendiri

Nama Pemilik Sarana :
………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP): ………………………………………………
Bersama permohonan ini kami lampirkan:

Salinan/foto copy Surat Izin Kerja Apoteker
Salinan/foto copy Kartu Tanda Penduduk
Salinan/foto copy Denah Bangunan
Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik
Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus, dan nomor surat
izin kerja
Asli dan salinan/foto copy daftar terperinci alat perlengkapan apotek
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain atau tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di apotek lain
Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di
bidang obat
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan
terima kasih
Ngoro, ...........................200..
Devy Mahasari, S.Farm., Apt

95
2
Lampiran 2
Surat Pernyataan Siap Melakukan Kegiatan
FORM APT–4
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN dan TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTEK
Nomor : ………………… Ngoro, …….....................200..

Lampiran : …………………
Perihal : Pernyataan siap melakukan kegiatan
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
di
Mojokerto
Menunjuk Surat Permohonan kami Nomor : ……………………… tanggal .................……....

dan menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/MENKES/SK/X/2003
pasal 7 ayat 4 dan 5, dengan ini kami laporkan bahwa Apotek FINN FARMA yang
beralamat di Jalan Kejapanan No. 58 Desa Krembangan Kecamatan Ngoro Kabupaten
Mojokerto telah siap melaksanakan kegiatan
Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Apoteker Pengelola Apotek

SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx
Tembusan Kepada Yth. :

Menteri Kesehatan RI di Jakarta
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
95
3
Lampiran 3
Denah Lokasi Apotek FINN FARMA
Krian
Malang Pungging
Ngoro
Apotek FINN FARMA U
Keterangan : T B
Apotek FINN FARMA S
Praktek Dokter Umum dan Rumah Bersalin
95
4
Persawahan
SDN 1 Ngoro
SMPN 2 Ngoro
Lampiran 4
Denah Ruangan Apotek FINN FARMA
8m
PARKIR 9
3m
3m
2,5 m
14 1 SWALAYAN
3,75 m
R. TUNGGU
2
Meja pelayanan
1,25 m
4
3
R. PERACIKAN
10
13
Rak buku
5 16 17
Kulkas
L1
2m
R. ADMIN
Lemari arsip 7 6 4,5 m
2.25 m
L2
15
DAPUR
12
L 4 L3
11
1,25 m
Musholla + GUDANG
1m
tmp istirahat
8
1.5 m 2m 4.5 m
T B
S
95
5
Keterangan :
1 : Lemari minuman
2 : Rak buku
3 : Kasir
4 : Meja Penyerahan Obat
5 : Ruang konsultasi
6 : Meja peracikan
7 : Rak alat bantu peracikan
8 : Bak mandi
9 : Bak/tempat sampah
10 : Televisi (bagian bawah jalan masuk karyawan)
11 : Penyekat ruangan
12 : Meja makan
13 : Pembatas kaca
14 : Timbangan badan & pengukur tinggi badan
15 : Rak pengeringan
16 : Rak persediaan suplai
17 : Meja transfer
Lemari 1 : Lemari Obat Keras Generik bentuk padat
Lemari 2 : Lemari Obat Keras Paten bentuk padat
Lemari 3 : Lemari Obat Keras bentuk cair dan setengah padat Generik dan Paten
Lemari 4 : Lemari Narkotika-Psikotropika
95
6
Lampiran 5
Neon Box
APOTEK
FINN FARMA
BUKA :
SENIN – SABTU jam 07.00 – 13.30 & 15.00 – 21.30 WIB
MINGGU jam 08.00 – 13.00 & 16.00 – 21.00 WIB
HARI LIBUR NASIONAL TUTUP
Papan Nama
APOTEK FINN FARMA

Jl. Kejapanan No. 58 , Telp. (0321) 595924
NGORO
APA : Devy Mahasari S.Farm., Apt

SIA : xxx.xxx/xxxx/xxxxx/xxx/SIA/I/2007
Garis Tunggu Pelayanan
KAMI AKAN MEMBERIKAN DISKON 5%

JIKA RESEP ANDA (NON RACIKAN)
DILAYANI LEBIH DARI 20 MENIT
95
7
Lampiran 6
Blanko Surat Pesanan Obat dan Alat Kesehatan
APOTEK FINN FARMA Ngoro, ………………

20...
Jl. Kejapanan No. 58 Kepada Yth.
Telp. (0321) 595924 Ngoro ............................................
............................................
............................................
SURAT PESANAN
No..................
Dengan hormat,
Bersama ini harap dikirim barang-barang tersebut dibawah ini :
BanyakNama BarangKekuatan
Hormat kami,

95
8
Lampiran 7
Blanko Surat Pesanan Psikotropika
APOTEK FINN FARMA

Jl. Kejapanan No. 58
Telp. (0321) 595924 Ngoro
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devy Mahasari, S.Farm., Apt
Alamat: BKR Timur No.13 Mojosari
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
mengajukan permohonan kepada :
Nama :
Alamat:
jenis Psikotropika sebagai berikut :
Untuk keperluan Apotek FINN FARMA Jl. Kejapanan No.58,

Telp. (0321) 595924, Ngoro.
Ngoro, ……………… 20...


95
9
Lampiran 8
Blanko Surat Pesanan Narkotika
Rayon : Model N9
No SP : Lembar 1 / 2 / 3 / 4
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Rumah :
mengajukan pesanan narkotika kepada :
Nama distributor : PBF Kimia Farma
Alamat & No. Telp :
sebagai berikut :
Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan

Apotek …………………………………………..
Lembaga
................., .....................20...
Pemesan,
( )
SIK. xxxx/x
95
10
Lampiran 9
Blanko Tanda Terima Faktur
APOTEK FINN FARMA

Telp. (0321) 595924 Ngoro
TANDA TERIMA FAKTUR
Telah terima dari :

Faktur No. :...................................Rp.................................
....................................Rp.................................
....................................Rp.................................
....................................Rp.................................
....................................Rp.................................
Jumlah Rp.................................
(........................................................................
......................................................................... )
Tanggal pembayaran :..................................
Ngoro,……………20…
Penerima,
(
.......................
)
95
11
APOTEK FINN FARMA

Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro
Lampiran 10
Nama Obat :………………… Harga : Rp. ………
Kartu Stok Pelayanan
TglNo. R/NMasukKeluarSisaParaf
95
12
Lampiran 11
Kartu Stok Gudang
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
APOTEK FINN FARMA Nama Obat
: ........................................
......................................................................................
Telp. (0321) 595924 Ngoro Tempat Penyimpanan
: ...........................
TglAsal ObatEDSatuanIsi / SatuanHargaJumlahParafNetto/SatuanPotonganPemasukanPengeluaranSisa
95
13
Lampiran 12
Kartu Stok Narkotika Psikotropika
APOTEK FINN FARMA Nama Obat :

...................................................
Telp. (0321) 595924 Ngoro
...................................................
TglNo. ResepNama dan Alamat PasienNama dan Alamat DokterJumlahSisaParaf

95
14
Lampiran 13
Blanko Nota Penjualan
APOTEK FINN FARMA

Telp. (0321) 595924 Ngoro
Apoteker : Devy Mahasari, S.Farm., Apt.
SIK : xxxx/x
NOTA Ngoro,..........................20…
Nomor : .................. Kepada Yth.
.........................................
.........................................
BanyaknyaNamaHarga SatuanJumlah
TotalRp.
Tanda Terima
Barang yang telah dibeli

tidak dapat dikembalikan
kecuali dengan perjanjian
95
15
Warna Nota :
- Pagi : Kuning
- Sore/malam : Biru
Lampiran 14
Blanko Kwitansi
Lembar depan
APOTEK FINN FARMA
Apoteker: Devy Mahasari, S.Farm., Apt.

Telp. (0343) 614531 Ngoro
No : ______
: xxxx/x
Sudah terima dari : ______________ Alamat : _____________________
Sejumlah :
SIK
Untuk pembayaran resep No____________ Tanggal_________________
Resep untuk______________________ Dari dokter_________________

Ngoro, ___________20__
Lembar belakang
Terbilang Rp.
Tanggal :
R
/
95
16
Lampiran 15
Blanko Karcis Nomor Resep
APOTEK FINN FARMA

Telp. (0321) 595924 Ngoro
No. :
Tanggal :
APOTEK FINN FARMA

Telp. (0321) 595924 Ngoro
No :
Tanggal :
Pagi : Kuning Sore : Biru

95
17
Stempel Pengerjaan Resep
Penerima resep :
Pemberi harga :
Pembuat etiket :
Peracik obat :
Pembuat copy :
Yang menyerahkan :
APOTEK FINN FARMA

Telp. (0321) 595924 Ngoro

SIK : xxxx/x
Lampiran 16
Blanko Copy resep
TURUNAN RESEP
Dari dokter :
Ditulis tanggal :
Dibuat tanggal :
Nomor :
Untuk :
R/
P.c.c :
Tanggal :
Hubungi kami bila anda memerlukan

informasi obat
95
18
Lampiran 17
Etiket
Obat Dalam Padat

APOTEK FINN FARMA
APA : Devy Mahasari, S.Farm, Apt Tgl :

SIK : xxxx/x No. :
...... x sehari ...... tablet / kapsul / bungkus

sebelum / sesudah makan
Obat Dalam Cair

APOTEK FINN FARMA

SIK : xxxx/x No. :
...... x sehari ...... sendok teh / makan

sebelum / sesudah makan
KOCOK DAHULU
95
19
Obat Luar
APOTEK FINN FARMA

SIK : xxxx/x No. :
OBAT LUAR
Lampiran 18 APOTEK FINN FARMA

Jl. Kejapanan
Blanko No. 58
KIE Tertulis
Telp. (0321) 595924 Ngoro
SIK : xxxx/x
Nama : ________________ Umur : ___th___bln
No.Resep : _________
Alamat : ________________ No. Telp : __________
Cara Pemakaian :
Yang Perlu Diperhatikan :
Ngoro, ..............................20...
Apoteker,
Devy Mahasari, S.Farm, Apt.
Hubungi kami bila anda memerlukan informasi

obat
95
20
Lampiran 19
Format Kartu PMR (Patient Medication Record)
APOTEK FINN No. Kode :

FARMA
Telp. (0321) 595924 Ngoro
KARTU REKAM PENGOBATAN PASIEN

Nama : ______________________ L /P TTL : – –
Alamat : _________________________ Telp : _____________________
Golongan Darah : A / B / AB / O
RIWAYAT ALERGI RIWAYAT ESO

Obat Makanan Obat Reaksi
______________ _______________ __________
______________ _______________ ____________________
______________ _______________ __________
______________ _______________ ____________________
__________
____________________
__________
____________________
95
21
Tgl. Nama Obat Aturan Pakai Paraf
Lampiran 20
Buku Katalog dan Daftar Harga Obat
95
22
No. Nama obat HNA HJA 1 HJA 2 Tgl
Keterangan :
HNA : Harga Netto Apotek
HJA 1 : Harga Jual Apotek (Obat Non Resep)
HJA 2 : Harga Jual Apotek (Obat Resep)
Tgl : Tanggal pengubahan/pembaharuan harga
Lampiran 21
Buku Kadaluarsa
95
23
Bulan : _____________________ T
a
No. Nama Obat PBF Asal Tgl. Faktur No. faktur h
u
n
Buku Obat Habis (Defekta)

Tanggal : ____________________
No. Nama Obat PBF Asal
Lampiran 22
95
24
Buku Pembelian
Bulan : _______________ Tahun : _______
Tgl. Jumlah yang
No. No. Faktur PBF Asal Ket
Faktur harus Dibayar
Buku Penjualan Harian

Hari / Tanggal : _________, ________________20 __
No. Nama Barang Jumlah Total harga
Jumlah
95
25
Lampiran 23
Buku Penerimaan Resep
Bulan : _________________ Tahun : _______
Tanggal No. Resep Jumlah
95
26
Lampiran 24
Buku Penerimaan Kas
Pagi Sore Pagi +

Bln/Tgl Paraf Paraf
Resep Lain2 Total Nyata Resep Lain2 Total Nyata Sore
Buku Pengeluaran Kas
Supply Supply Trans

Bln/Tgl Ket PBF PLN AIR TLP Gaji Lain2 Total Paraf
apotek kantor port
95
27
Lampiran 25
Buku Pengiriman Obat
No. Jumlah yang Paraf

Hari/Tgl Alamat + No. Telp
Resep harus dibayar Penerima
Buku Pengiriman Laporan
Tanggal Tujuan Jumlah Paraf

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa
Timur
Jl. A. Yani No. 118 Surabaya
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto
Jl.
3. Kepala Balai Besar POM Surabaya
Jl. Karang Menjangan No. 20 Surabaya
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa
Timur
Jl. A. Yani No. 118 Surabaya
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto
Jl.
Jl. Karang Menjangan No. 20 Surabaya
95
28
Lampiran 26
Format Laporan Narkotika Psikotropika
Ngoro, _____________ 20__
Nomor :
Lampiran :
Hal : Laporan Penggunaan Narkotika-Psikotropika Bulan _______
Kepada Yth. :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
Jl. A. Yani 118 Surabaya
Jl. Karang Menjangan 20 Surabaya
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
Jl.
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Laporan Penggunaan Narkotika dan
Psikotropika untuk Bulan _______.
Demikian untuk menjadikan periksa, terima kasih.
Devy Mahasari, S.Farm., Apt.

Tembusan : 1. Yth. Kepala Balai Besar POM Surabaya

: 2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
95
29
LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA
APOTEK FINN FARMA Form : N-105

Jl Jl. Kejapanan No. 58 Lembar: 1 / 2 / 3 / 4
Telp. (0321) 595924 Ngoro
N Kod Nama bahan Stok Penerimaan Penggunaan Stok

Satuan
o. e / sediaan awal Dari Jumlah Untuk Jumlah akhir
Ngoro,………….

LAPORAN PENGGUNAANSP/SK
PSIKOTROPIKA
: KP.xx.xx.x.x.xxxxx
APOTEK FINN FARMA Form : P-205
Jl Jl. Kejapanan No. 58 Lembar: 1 / 2 / 3 / 4
Telp. (0321) 595924 Ngoro
N Kod Nama bahan Stok Penerimaan Penggunaan Stok

Satuan
o. e / sediaan awal Dari Jumlah Untuk Jumlah akhir
Ngoro,………….

95
30
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT
Pada hari27ini ________Tanggal __ Bulan ___________Tahun 20__ , Kami yang

Lampiran
bertanda tangan dibawah ini :
Form Berita Acara Pemusnahan Obat
Nama : Devy Mahasari, S.Farm., Apt
Pekerjaan : Apoteker Pengelola Apotek
S.I.K : xxxx/x
Alamat : Jl. BKR Timur No. 13 Mojosari
Dengan dilakukan oleh :

1. Nama / No. Pegawai : ________________________________
Jabatan : ________________________________
2. Nama / No. Pegawai : ________________________________
Jabatan : ________________________________
Dengan disaksikan oleh petugas Balai Besar/Balai POM :

1. Nama / NIP :
______________________________________
Jabatan : ______________________________________
2. Nama / NIP :
______________________________________
Jabatan : ______________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah memusnahkan obat-obatan

dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Obat Jumlah No. Batch Exp. Date Ket
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara : _____________________________

Berita Acara Pemusnahan ini dibuat rangkap __ yang kami kirimkan kepada :
1. Direktur Pengawasan Distribusi Produk
Terapetik dan PKRT
2. Kepala Dinas kesehatan Propinsi Jawa Timur di
Jl. A. Yani 118 Surabaya
3. Kepala Balai Besar/Balai POM di Jl. Karang
Menjangan 20 Surabaya
4. Arsip Apotek
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
95
31
Lampiran 28
Daftar Narkotika pada Pengadaan Awal Apotek FINN
FARMA
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah
1. Codein Tablet Codein 10 mg Kimia 100 tab
Codein 15 mg Farma 100 tab
2. Codipront Sirup 60 ml Codein anhidrat 11,11 mg, 2 fls
feniltoloksamin 3,67 mg
3. Doveri Tablet Doveri 100 mg 100 tab
Doveri 150 mg 100 tab
Daftar Psikotropika pada Pengadaan Awal Apotek FINN FARMA

A. Analgesik
1. Analsik Kaplet Metampiron 500 mg, Sanbe 5 strip
Klordiazepoksid HCl 5 mg, Farma
B1 50 mg, B6 10 mg, Vit 10
mg, Kafein anhidrat 50 mg
2. Cetalgin Tablet Metampiron 500 mg, Soho 2 strip
Diazepam 2mg
B. Neuroleptikum
1. Braxidin Tablet Klordiazepoksid 5 mg, Sanbe 2 strip
Klidinium Br 2,5 mg Farma
2. Clobazam (G) Tablet Clobazam 10 mg Dexa 2 strip
Medica
3. Diazepam (G) Tablet Diazepam 2 mg Kimia 200 tab
Diazepam 5 mg Farma 200 tab
4. Esilgan Tablet Estazolam 1 mg Takeda 2 strip
5. Bellapheen Drag Belladona 0,1 mg, Ergotamin
tartrat 0,3 mg, Phenobarbital
95
32
30 mg
C. Obat Metabolisme – Anoreksigenikum

1. Apisate Tablet Dietil propion-HCl 75 mg, Wyeth 2 strip
Vit B1 5 mg, Vit B2 4 mg,
Vit B6 2 mg, Nikotinamid
30 mg
D. Sedatif Hipnotik
1. Phenobarbital Tablet Phenobarbital 30 mg Indofarma 500 tab
(G) Phenobarbital 50 mg 500 tab
Lampiran 29
Daftar Obat Keras pada Pengadaan Awal Apotek FINN FARMA
A. ANTIINFEKTIKUM
1. Antibiotika
No Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah
1. Amoksisillin Amoksisillin (G) 250 mg/kapsul Kimia 2 box
500 mg/kaplet Farma 2 box
125 mg/5 ml (60 ml) 5 fls
Amoxsan 500 mg/kapsul Sanbe Farma 5 strip
100mg/ml drops 2 fls
2. Amoksisilin + Co-Amoxiclav (500+125) mg/tablet Indo Farma 1 box
As.Clavulanat (G) (125+31,25) mg/5 ml (60 ml) 2 fls
3. Ampicillin Ampicillin (G) 250 mg/kapsul Kimia Farma 5 strip
500 mg/kapsul 5 strip
125 mg/5 ml (60 ml) 3 fls
4. Kloramfenikol Kloramfenikol (G) 250 mg/kapsul Indo Farma 5 strip
125 mg/5 ml (60 ml) 2 fls
5. Tiamfenikol Tiamfenikol (G) 250 mg/kapsul Kimia Farma 5 strip
Thiamycin 125 mg/5 ml dry 60 ml Interbat 2 fls
6. Eritomisin Eritromisin (G) 250 mg/kapsul Kimia Farma 5 strip
Erysanbe 250 mg/5 ml dry 60 ml Sanbe Farma 1 fls
7. Sulfametoxazol Co-trimoxazole (100+20) mg Indo Farma 1 box
+ Trimetoprim (G) (400+80) mg 2 box
(200+40) mg/5 ml (60ml) 3 fls
8. Sefadroksil Sefadroksil (G) 250 mg/kapsul 5 strip
9. Tetrasiklin Tetrasiklin (G) 250 mg/kapsul 5 strip
10. Siprofloksasin Siprofloksasin (G) 250 mg/tablet 5 strip
2. Fungisidum
95
33
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah
1. Griseofulvin Griseofulvin (G) 125mg/tablet Indo Farma 5 strip
2. Ketoconazol Ketoconazol (G) 200 mg/tablet Dexa Medica 3 strip
3. Nistatin Nistatin (G) 500.000IU/tab vaginal 5 strip
3. Antimalaria
1. Klorokuin Malarex 150 mg/tablet Indo Farma 100 tab
2. Kinina Kina 2 mg/tablet salut Kimia Farma 5 strip
4. Amubisidum
1. Metronidazole Metronidazole (G) 250 mg/tablet Indo Farma 1 box
Flagyl 1000 mg/supp Kimia Farma 5 supp
5. Antivirus
1. Acyclovir Acyclovir (G) 200 mg/tablet Indo Farma 1 box
B. IMUNOLOGIKUM
1. Antialergi
1. Klorfeniramina Klorfeniramina 4 mg/tablet Kimia Farma 100 tab
maleat maleat (G)
CTM PIM 10 box @
Pharmaceutical 12 tab
2. Feniramina Avil 25 mg/tablet Aventis 1 fls @
hidrogen maleat 1000 tab
3. Dexametason Dexametason (G) 0,5 mg/tablet Dexa Medica 500 tab
0,75 mg/tablet 3 strip
4. Mebhidrolin Histapan 50 mg/kapsul Sanbe Farma 5 strip
napadisilat
5. Setrizin Setrizin (G) 10 mg/tablet Kimia Farma 5 strip
Incidal-OD 10 mg/kapsul Sanbe 1 box
6. Loratadin Loratadin 10 mg/tablet Indo Farma 5 strip
C. OBAT SISTEM ENDOKRIN

1. Antidiabetes
1. Glibenklamid Glibenklamid (G) 5 mg/tablet Kimia Farma 3 box
2. Glimepirid Amaryl 1 mg/tablet Aventis 1 box
95
34
2 mg/tablet 1 box
3 mg/tablet 1 box
3. Acarbose Glucobay 50 mg/tablet Bayer 1 box
100 mg/tablet 1 box
4. Glipizid Glyzid 5 mg/tablet Sunthi Sepuri 1 box
10 mg/tablet 1 box
5. Metformin HCl Metformin (G) 500 mg/tablet Dexa Medica 2 box
850 mg/tablet 5 strip
6. Gliclazid Diamicron 30 mg/tablet Servier 1 box
7. Pioglitazone Actos 15 mg/tablet Takeda 2 box
2. Kontraseptikum
1. Desogestrel + Marvelon 28 (150mcg + 30mcg)/tablet Organon 5 strip
etinilestradiol Marvelon Limas 1 box
Mercilon (150mcg + 20mcg)/tablet 5 strip
2. Linestrenol Exluton Limas 500 mcg/tablet 1 box
2. Levonorgestrel + Microgynon (150mcg + 30mcg)/tablet Schering 5 strip
etinilestradiol Andalan (150mcg + 30mcg)/tablet 15 strip
Pil KB (150mcg + 30mcg)/tablet 1 box
3. Estrogenum
1. Metilestrenolon Gynaecosid (5 mg + 0,3 mg)/ tablet Phapros 10 tab
+ metilestradiol
2. Norethisteron Norelut 5 mg/tablet Dexa Medica 5 strip
4. Progestogenum
1. Didogesteron Duphaston 10 mg/tablet Kimia Farma 1 box
2. Estradiol valerat Cyclo-progynova (2mg + 0,5mg)/tablet Schering AG 3 strip
D. OBAT SISTEM SARAF PUSAT

1. Analgesik-Antiinflamasi
1. Asam Asam mefenamat 250 mg/kapsul Indo Farma 1 box
mefenamat (G) 500 mg/kaplet 2 box
Mefinal 250 mg/kapsul Sanbe Farma 5 strip
500 mg/kaplet 5 strip
Ponstan 250 mg/kapsul Pfizer 10 strip
500 mg/kaplet 10 strip
2. Metampiron/ Antalgin (G) 500 mg/tablet Phapros 1000 tab
Antalgin Novalgin 500 mg/tablet Aventis 1 box
3. Fenilbutason Fenilbutason (G) 200 mg/tablet Phapros 100 tab
4. Tramadol Tramadol (G) 50 mg/kapsul Indo Farma 5 strip
95
35
2. Antikonvulsi
1. Karbamazepin Karbamazepin (G) 200 mg/tablet Merck 3 strip
2. Fenitoin Dilantin 100 mg/kapsul Pfizer 1 fls
3. Antiparkinson
1. Triheksilfenidil Triheksilfenidil (G) 2 mg/tablet Indofarma 1 box
2. L-dopa + Benserazida Madopar (100mg + 25mg)/tab Dexa Medica 3 strip
4. Antidepresan
1. Klorpromazin Klorpromazin (G) 100 mg/tablet Kimia Farma 5 strip
2. Amitriptilin Amitriptilin (G) 25 mg/tablet Harsen 5 strip
3. Fluoxetin Nopres 20 mg/tablet Dexa Medica 1 strip
E. OBAT ANTIRADANG, ANTIREUMATIK, ANTIENCOK

1. Antiradang–Antireumatik
1. Kalium diklofenak K diklofenak (G) 25 mg/tablet Dexa Medika 2 strip
2. Natrium diklofenak Na Diklofenak (G) 25 mg/tablet Phapros 5 strip
3. Ibuprofen Ibuprofen (G) 400 mg/tablet Indo Farma 100 tab
Proris 100 mg/5 ml (60 ml) Pharos 3 fls
4. Piroksikam Piroksikam (G) 10 mg/kapsul Indo Farma 1 box
20 mg/kapsul 1 box
5. Meloxicam Meloxicam (G) 7,5 mg/tablet Dexa Medica 2 strip
6. Nimesulide Aulin 100 100 mg/tablet Helsinn Birex 1 strip
2. Antigout
1. Allopurinol Allopurinol (G) 100 mg/tablet Indo Farma 1 box
300 mg/tablet 1 box
2. Ketoprofen Ketoprofen (G) 100 mg/tablet Hexpharm 3 strip
F. OBAT KARDIOVASKULER
1. Antihipertensi
95
36
1. Atenolol Betablok 50 mg/tablet Kalbe Farma 2 box
100 mg/tablet 2 box
2. Kaptopril Kaptopril (G) 12,5 mg/tablet Indo Farma 1 box
25 mg/tablet 1 box
50 mg/tablet 1 box
3. Lisinopril Interpril 5 mg/tablet Interbat 1 box
10 mg/tablet 1 box
4. Bisoprolol Maintate 2,5 mg/tablet Tanabe Abadi 3 strip
5 mg/tablet 3 strip
5. Clonidin Clonidin (G) 0,25 mg/tablet Indo Farma 5 strip
6. Propranolol Inderal 10 mg/tablet Bayer 2 box
7. Candesartan + HCT Blopress (16 + 12,5) mg/tablet Takeda 1 box
2. Vasodilator
1. Nifedipin Nifedipin (G) 5 mg/tablet Indo Farma 1 box
10 mg/tablet 1 box
Adalat Oros 20 mg/tablet Bayer 2 fls
30 mg/tablet 2 fls
2. Diltiazem Diltiazem (G) 30 mg/tablet Indo Farma 5 strip
3. Verapamil Verapamil (G) 80 mg/tablet Dexa Medica 5 strip
4. Amlodipine Norvask 5 mg/tablet Pfizer 1 box
5. Isosorbid dinitrat ISDN (G) 5 mg/tablet SL Indo Farma 1 box
Fasorbid 10 mg/tablet Fahrenheit 5 strip
3. Glikosida Jantung
1 Digoksin Digoksin (G) 0,25 mg/tablet Indo Farma 1 box
4. Antitrombosis
1. Asetosal Asetosal 100 mg/tablet Phapros 5 strip
Thrombo Aspilets 80 mg/tablet UAP 2 strip
G. OBAT METABOLISME dan GIZI

1. Antihiperlipidemikum
1. Gemfibrozil Gemfibrozil (G) 300 mg/kapsul Indo Farma 1 box
2. Simvastatin Simvastatin (G) 10 mg/tablet Dexa Medica 1 box
20 mg/tablet 1 box
3. Fenofibrate Hyperchol 100 mg/kapsul Ikapharmindo 1 box
300 mg/kapsul 1 box
Trolip 100 mg/kapsul Dexa Medica 1 box
300 mg/kapsul 1 box
4. Ciprofibrate Modalim 100 mg/kaplet Sanofi 1 box
95
37
2. Obat metabolisme tulang
1. Alendronate Na Osteofar 10 mg/tablet Fahrenheit 1 box
2. Calcitriol Kolkatriol 0,5 mcg/kapsul Pharos 1 box
H. OBAT DARAH
1. Antihemoroid
No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah
1. Borraginol N Suppositoria Takeda 1 box
2. Borraginol S Suppositoria 1 box
I. OBAT SALURAN NAFAS

1. Antitusif, Ekspektoran, Mukolitik
1. Ambroxol Ambroxol (G) 30 mg/tablet Indo Farma 1 box
15 mg/5 ml sirup 2 fls
2. Pseudoefedrin - Actifed Tablet GlaxoSmith 1 box
Triprolidin Sirup 60 ml Kline 2 fls
Actifed DM Sirup 60 ml 2 fls
Actifed Expectorant Sirup 60 ml 2 fls
3. Pamol, PPA, DMP Bodrex Flu&Batuk 4 tab/strip Tempo 1 box
4. Dextrometorfan DMP (G) Tablet Indo Farma 1000 tab
5. Gliseril Guaiakolat GG (G) Tablet Saka Farma 1000 tab
2. Antiasma
1. Aminofilin Aminofilin (G) 200 mg/tablet Indo Farma 200 tab
2. Salbutamol Salbutamol (G) 2 mg/tablet 1 box
4 mg/tablet 1 box
Ventolin 100 mcg/ semprot (10 ml) GlaxoSmithKline 2 fls
3. Terbutalin Bricasma 2,5 mg/tablet Astra Zeneca 1 box
4. Procaterol Meptin 25 mcg/tablet Otsuka 5 strip
Meptin Air 10 mcg/semprot (10 ml) 1 fls
5. Ipratropium Br Atrovent 20 mcg/semprot (10 ml) Boehringer 1 fls
6. Teofilin Bronsolvan 150 mg/tablet Kalbe Farma 1 box
7. Efedrin HCl Efedrin HCl (G) 25 mg/tablet Indo Farma 1 fls
3. Tuberkulostatikum
1. Rifampisin Rifampicin 300 mg/tablet Indo Farma 1 box
450 mg/tablet 1 box
2. Etambutol Etambutol (G) 250 mg/tablet Kimia Farma 1 box
500 mg/kaplet 1 box
95
38
3. Isoniazid Isoniazid (G) 100 mg/tablet Indo Farma 1000 tab
300 mg/tablet 1000 tab
4. Pirazinamid Pirazinamid (G) 500 mg/ tablet 1 box
J. OBAT SALURAN CERNA

1. Antiemetik
1. Metoklopramid Metoklopramid (G) 10 mg/tablet Indo Farma 1 box
Primperan 5 mg/tablet Soho 5 strip
1 mg/drop (10 ml) 2 fls
5 mg/5 ml (50 ml) 2 fls
2. Antidiare
1. Loperamid Lodia 2 mg/tablet Sanbe Farma 1 box
Imodium 2 mg/tablet Janssen Cilag 5 strip
3. Antispasmodik
1. Papaverin HCl Papaverin (G) 400 mg/tablet Indo Farma 100 tab
2. Hiosin-N-Butil Hiosin-N-Butil 10 mg/tablet Dexa Medica 1 box
Bromid Bromid (G) 500 mg/kaplet 1 box
4. Antasida
1. Ranitidin Ranitidin (G) 150 mg/tablet Indo Farma 3 strip
2. Simetidin Cimetidin (G) 200 mg/tablet 1 box
3. Famotidin Famotidin (G) 20 mg/tablet 2 strip
3. Omeprazole Omeprazole (G) 20 mg/tablet 1 fls
4. Misoprostol Cytotec 200 mg/tablet Pfizer 1 box
5. Sukralfat Ulsidex 500 mg/tablet Dexa Medica 5 strip
K. OBAT SALURAN UROGENITAL

1. Antiinfeksi Saluran Urogenital
1. Asam Pipemidat Urinter 400 mg/kapsul Interbat 2 strip
2. Diuretik
1. Furosemid Furosemid (G) 40 mg/tablet Indo Farma 1 box
2. Hidroklorotiazid HCT (G) 25 mg/tablet Kimia Farma 1000 tab
3. Spironolacton Spirolacton 25 mg/tablet Phapros 5 strip
95
39
L. DERMATOLOGIKUM
1. Antiekzem
1. Betametason Betametason (G) Krim 1% 5 g Kimia Farma 5 tube
2. Klobetasol propionat Ikaderm Krim 0,05% 10 g Ikapharmindo 2 tube
2. Antiradang topikal
1. Desoksimetason Inerson Salep 15 g 0,25% Interbat 2 tube
2. Hidrokortison Hidrokortison Krim 1% 10 g Kimia Farma 5 tube
(G) Krim 2,5% 10 g 3 tube
3. Fungisidum
1. Ketoconazol Ketoconazol Krim 2% 5 g Kimia Farma 3 tube
2. Nistatin Mycostatin Krim 15 g (100.000 IU/g) Bristol-Myers 1 tube
3. Mikonazol Mikonazol Krim 2 % 10 g Kimia Farma 3 tube
4. Antiinfeksi dan Antivirus

1. Kloramfenicol Chloramphecort Krim 10 g Kimia Farma 2 tube
2. Gentamisin Gentamisisn (G) Krim 0,1% 5 g Indo Farma 5 tube
3. Acyclovir Acyclovir (G) Salep 5% 10 g 3 tube
5. Obat kulit lain

1. Polikresulin Albothyl Lar. Pekat 10 ml Pharos 2 fls
2. Ext. plasenta, neomisin-SO4 Bioplacenton Gel 15 g Kalbe Farma 3 tube
3. Hidrokinon 2% Melanox Krim 15 g SDM 2 tube
4. Klindamisin Mediklin Gel 1,2% 15 g 1 tube
5. Asam Retinoat Vitacid Krim 0,05% 15 g 1 tube
Gel 0,025% 20 g 1 tube
M. OBAT TELINGA
1. Docusat Na Waxsol Tetes 0,5% 10 ml Alpharma 1 fls
2. Gentamycin SO4 Garamycin Tetes 0,3% 5 ml Schering P 2 fls
3. Kloramfenikol + Polimiksin Otolin Tetes 10 ml Kalbe Farma 2 fls
B SO4 + Benzocain
N. OBAT MATA
1. Antiradang mata
95
40
1. Betametason Celeston Eye Drop Tetes 5 ml 0,1%) Schering P 1 fls
2. Oksitetrasiklin Terra Cortril Salep 3,5 g Pfizer 2 tube
2. Antiglaukoma
1. Pilokarpina HCl Cendo Carpine Tetes 1% 5 ml Cendo 2 fls
2. Betaxolol HCl Betoptima Tetes 0,25% 5 ml Alcon 1 fls
3. Antiinfeksi
1. Siprofloksasin Siprofloksasin (G) Tetes 3% 5 ml Indo Farma 2 fls
2. Kloramfenikol Kloramfenikol (G) Tetes 0,5% 5 ml 2 fls
Tetes 1% 5 ml 2 fls
3. Gentamicin Gentamicin (G) Tetes 3% 5 ml 2 fls
4. Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin (G) Salep 1% 3,5 g 2 tube
5. DMT, neomisin SO4, Cendo Xitrol Tetes 5 ml Cendo 1 fls
polimiksin-B SO4
O. ANTISEPTIK/ANTIINFEKSI MULUT
1. Dekualinum klorida Degirol 0,25 mg/ tablet hisap Darya Varia 10 strip
2. Fradiomycin, gramisidin FG-Trochees (2,5+1)mg/tablet hisap Meiji 5 strip
Lampiran 30
Daftar Obat Bebas dan Bebas Terbatas
pada Pengadaan Awal Apotek FINN FARMA
A. OBAT SALURAN NAFAS
1. Obat Batuk dan Flu
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi (tiap 5 ml) Produsen Jumlah
1. Anakonidin Sirup 60 ml DMP HBr 5 mg, GG 25 mg, Konimex 2 fls
Pseudoefedrin 7,5 mg, CTM 0,5 mg
2. Benadryl Sirup 30 ml Difenhidramin HCl 12,5 mg, NH4Cl 125 Pfizer 2 fls
CM Sirup 60 ml mg, na sitrat 50 mg, menthol 1 mg, 1 fls
3. Benadryl Sirup 30 ml Difenhidramin HCl 5 mg, DMP HBr 7,5 2 fls
DMP mg, fenilefrin HCl 5 mg, NH4Cl 62,5 mg,
na sitrat 25 mg, alkohol 3%
4. Benadryl Sirup 30 ml Dekstrometorfan HBr 7,5 mg, Pfizer 2 fls
DMP Child Sirup 60 ml pseudoefedrin HCl 15 mg 1 fls
5. Laserin Sirup 30 ml Herba euphorbiahirta 0,15 g, jahe 6 g, Mecosin 2 fls
Sirup 60 ml cengkeh 0,6 g, daun sirih 1,8 g, daun saga 2 fls
Sirup 110 ml 0,3 g, buah kardamon 0,15 g, Mentha 1 fls
95
41
arvensis 0,15 g, daun hibiscus 0,15 g,
minyak permanen 0,015 ml, sari akar
manis 0,015 g
6. Bisolvon Sirup 60 ml Bromhexin HCl 4 mg/5 ml Boehringer 2 fls
Sirup 50 ml Bromhexin HCl 8 mg/5 ml 1 fls
7. OBH Batuk Sirup 100 ml NH4Cl 50 mg, glycyrrhizae succus 150 Indofarma 5 fls
dan Flu mg, efedrina HCl 5 mg, CTM 2 mg,
mentol 2,5 g, ol. Menth. piperitae 10 mg
8. Vicks Form Sirup 30 ml Dekstrometorfan hidrobromida 3,5 mg, Procter & 2 fls
44 Anak Sirup 60 ml guanifenesin 50 mg Gamble 2 fls
9. Vicks Form Sirup 30 ml Dekstrometorfan hidrobromida 5 mg, 2 fls
44 Sirup 60 ml doksilamina suksinat 3 mg 2 fls
10. Woods Sirup 30 ml Guafenesin 50 mg Kalbe 2 fls
Pepp. Child Sirup 60 ml Farma 2 fls
11. Woods Sirup 30 ml Bromheksin HCl 4 mg, guafenesin 100 mg 2 fls
Ekspektoran Sirup 60 ml 2 fls
12. Woods Sirup 30 ml DMP HBr 7,5 mg, difenilhidramin HCl 2 fls
Antitusif Sirup 60 ml 12,5 mg 2 fls
13. Komix Sachet 7 ml DMP HBr 15 mg, NH4Cl 100 mg, CTM Bintang 1 box
2 mg Toedjoe
14. Komix G Sachet 7 ml GG 100 mg, DMP HBr 15 mg, CTM 2 mg 1 box
15. Komix G Sachet 7 ml Succus Liq 167 mg, GG 100 mg, Efedrin 1 box
OBH HCl 4 mg, CTM 2 mg
16. Komix Kid Sachet 5 ml Succus Liq 167 mg, GG 50 mg, CTM 2 1 box
OBH (rasa madu) mg, Efedrin 4 mg
17. Decadryl Sirip 60 ml Difenhidramin HCl 13,5 mg, NH4Cl Harsen 2 fls
131,5 mg, Na Sitrat 55 mg, Menthol 1
mg, Alkohol 5 %
18. Decolsin Susp 60 ml Pamol 150 mg, PPA 62,5 mg, etilefedrin Medifarma 2 fls
62,5 mg, CTM 0,75 mg, DMP 5 mg,
Guaifenesin 50 mg
19. Actifed DM Sirup 60 ml Tripolidina HCl 1,25 mg, pseudoefedrina Glaxo 2 fls
HCl 30 mg, DMP HBr 10 mg SmithKline
20. Inza Tablet Pamol 400 mg, PPA 12,5 mg, CTM 1 mg Konimex 1 box
21. Decolgen Tablet PPA HCl 12,5 mg, CTM 1 mg, Pamol 300 Medifarma 1 box
mg, vit C 25 mg
4. Neozep Tablet PPA HCl 15 mg, Pamol 150 mg, CTM 2 1 box
Forte mg, salisilamid 150 mg, vit C 25 mg
5. Vicks Inhaler Mentol 41,5%, kamfer 41,5%, metil Procter & 1 box
Inhaler salisilat 12,3% Gamble
6. Vicks Salep Kamfer 5,26%, eucalyptus oil 1,33%, 10 pot
Vaporub mentol 2,82%
7. Mixagrip kaplet Pamol 500 mg, PPA 25 mg, CTM 2 mg Dankos 1 box
sirup 60 ml 2 fls
8. Panadol cold Tablet Parasetamol 500 mg, DMP HBr 15 mg Sterling 1 box
& flu
9. Bodrexin Sirop 60 ml Pamol 80 mg, CTM 0,4 mg, PPA HCL 2 Tempo 2 fls
mg, Na sitrat 6 mg, GG 20 mg Scan
10. Bodres Flu Tablet Pamol 500 mg, PPA HCl 15 mg, DMP 1 box
& Batuk HBr 10 mg
2. Antiasma
95
42
1. Neo Napacin Tablet Efedrina HCl 12,5 mg, Konimex 1 box
teofilin 130 mg,
2. Asthma Soho Kapsul Teofilin 130 mg/kapsul Interbat 1 box
3. Asmasolon Tablet Teofilin 130 mg, Medifarma 1 box
Efedrin HCl 12,5 mg
B. OBAT SALURAN CERNA

1. Antasida
1. Mylanta Tablet Al(OH)3 + Mg(OH)2 @ 200 mg, Pfizer 1 box
Susp 150 ml simetikon 20 mg 2 fls
2. Promag tablet Al(OH)3 200 + Mg(OH)2 @ 200 Kalbe 1 box
mg, simetikon 15 mg Farma
3. Promag tablet Famotidine 10 mg, Kalsium 5 box
Double Action karbonat 800 mg, Mg(OH)2 165 mg
4. Waisan serbuk Mg trisilicate 300 mg, Al(OH)3 300 Bintang 1 box
mg, Simetikon 30 mg Toedjoe
2. Antidiare
1. Neo Entrostop tabletAttapulgit 650 mg, pectin 50 mg Kalbe Farma 1 box
2. New Diatabs tabletAttapulgit 600 mg Medifarma 1 box
3. Neo Diaform tabletKaolin 550 mg, Pectin 20 mg Corsa 1 box
4. Diapet kapsulExtr. Biji Coix lacrima jobi 18 %, Psidii Soho 1 box
fol extr 23,5 %, Phellodendri radix 23 %,
curcumae 12,5 %, rimpang coptidis 23 %
5. Diapet NR kapsul Attapulgit 42 %, Karbon aktif 10 %, Psidii 1 box
fol.extr 10 %, extr.rimpang kunyit 8 %,
Coicis semen 17 %, Extr.Chebulae fructus
3 %, Extr.Granati pericarpium 3 %
3. Larutan Elektrolit
1. Oralit OGB Sachet 200 ml Glukosa, NaCl, Na Bic, CaCl2 Kimia Farma 1 box
2. Phedialyte Lar 500 ml NaCl, KCl, Sitrat, Dextrose Abbot 2 fls
4. Laksatif
1. Dulcolax suppositoria Bisakodil 5 mg (pediatric) Boehringer 1 box
Bisakodil 10 mg Ingelheim
tablet Bisakodil 5 mg 1 box
2. Laxadin Sirup 60 ml Fenolftalein 55 mg, paraffin Galenium 2 fls
95
43
cair 1,200 mg, Gliserin 378 mg
5. Antiemetik
1. Antimo tablet Dimenhidrinat 50 mg Phapros 1 box
2. Antimo Anak sachet Dimenhidrinat 12,5 mg 1 box
C. ANALGESIK
1. Analgesik, Antipiretik Oral
1. Parasetamol tablet Parasetamol 500 mg Indofarma 1 fls @
1000 tab
2. Aspirin tablet Aspirin 500 mg Bayer 5 strip
3. Panadol tablet Parasetamol 500 mg Sterling 1 box
sirop 60 ml Parasetamol 150 mg/5 ml 2 fls
drops 15 ml Parasetamol 80 mg/8 ml 2 fls
4. Panadol Extra kaplet Pamol 500 mg, kafein 65 mg 1 box
5. Bodrex tablet Pamol 600 mg, Kofein 50 mg Tempo 1 box
6. Bodrexin tablet Asetosal 80 mg, Glisin 40 mg Scan 3 box @
30 tab
7. Bodrex Migra tablet Pamol 350 mg, Propifenazon 150 mg, 5 strip
kafein 50 mg
8. Feminax tablet Pamol 500 mg, ext. hiosiamin 19 mg Konimex 1 box
9. Oskadon tablet Parasetamol 500 mg, kafein anhidrat Supra 1 box
35 mg Ferbindo
10. Naspro tablet Asetosal 300 mg Nicholas 1 box
tablet kunyah Asetosal 100 mg 1 box
Naspro Forte kaplet salut Asetosal 650 mg, Mg(OH)2 50 mg, 1 box
selaput Al(OH)3 50 mg
11. Poldan Mig kaplet Pamol 400 mg, asetosal 250 mg, Sanbe 1 box
kafein 65 mg Farma
12. Neo Rheumacyl tablet Parasetamol 350 mg, Ibuprofen 200 Tempo 2 box
mg Scan
13. Tempra sirop 60 ml Parasetamol 160 mg/5 ml Bristol 2 fls
sirop 120 ml Myers 1 fls
drops 15 ml Parasetamol 80 mg/8 ml Squibb 2 fls
14. Termorex sirop 30 ml Parasetamol 160 mg/5 ml Konimex 2 fls
sirop 60 ml 1 fls
2. Analgesik, Antiradang topical

1. Counterpain Krim 5 g Metil salisilat, menthol, Bristol-Myers 2 tube
Krim 15 g eugenol Squibb 2 tube
Counterpain Cool Gel 15 g 3 tube
2. Balpirik Extra Kuat @15 g Cajuputi oil, Eucalypti oil, Artois @ 3 pot
Merah, Kuning, Hijau Menthol, Camphor,
Pepp.oil, Clove oil, Metil
95
44
salisilat
3. Cap Lombok Koyo Cabe Extrak Capsici 3 % Indo Abadi 1 box
4. Salonpas Krim 15 g Metil salisilat, menthol Hisamitsu 1 box
Salonpas Hot Koyo Metil salisilat, ext capsici 1 box
5. Voltaren Emulgel 20 g Diklofenak 1 % Novartis 1 tube
D. DERMATOLOGIKUM
1. Fungisidum
1. Canesten krim 5 g Klotrimazol 1% Bayer 5 tube
2. Kalpanax tingtur (15ml) Asam salisilat 4%, asam benzoat Kalbe Farma 3 fls
ointment 5 g 4%, povidon iodin 10% 2 tube
3. Daktarin Krim 5 g Mikonazol 1 % Janssen 5 tube
4. Salep 88 Krim 6 g Meccaya 5 pot
5. Fungiderm Krim 5 g Klotrimazol 1% Janssen 5 tube
2. Antipruritis
1. Caladine Powder Kalamin 10%, ZnO 2%, kamfer 0,05 Yupharin 3 fls
Lotion 60 ml %,mentol 0,01% 3 fls
2. Herocyn serbuk tabur Bals. peru 2%, ZnO 3,5 %, belerang Coronet Crown 5 fls
endap 1,42%, as.salisilat 0,8 %,
kamfer 0,31%, mentol 0,47%
3. Salicyl talk Serbuk tabur Asam salisilat 3% Ikapharmindo 5 fls
4. Physohex botol 60 ml Triclosan Sanofi Aventis 2 fls
3. Antiacne
1. JF Sulfur Sabun Sulfur Presipitat 5 %, 10 % Yupharin 3 sabun
2. Verile Gel 10 g As.salisilat 0,5%, As.borat 1%, Medikon 2 tube
Resorcinol 2%, Allantoin 0,1%,
Triclosan 0,1%, alcohol 25%
4. Obat Kulit Yang Lain

1. Peditox Suspensi Combiphar 3 fls
2. Betadine Shampo 100 ml Povidone Iodin 4 % Mahakam 2 fls
Beta Farma
3. Selsun Shampo 60 ml Selenium Sulfida 1,8 % Abbott 2 fls
4. Selsun Blue Shampo 60 ml Selenium Sulfide 1 % 2 fls
E. ANTISEPTIKUM LOKAL
1. Enkasari larutan 120 ml Sari daun saga, sari daun sirih, Kimia Farma 2 fls
95
45
sari akar kayu manis, menthol
2. Listerin 80 ml Timol 0,06%, eukaliptol 0,09%, Pfizer @ 2 fls
Antiseptic menthol 0,04%, metil salisilat
Mouthwash 0,05%, Alcohol 22,86%
3. Betadine 5 ml Povidon Iodin Mahakam 5 fls
Antiseptik luka 15 ml Beta farma 5 fls
Betadine Kumur 50 ml 1 fls
Betadine Vaginal 100 ml 1 fls
Douche
4. Rivanol 200 ml Medifarma 5 fls
F. OBAT MATA
1. Braito Tetes 0,5 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05% Konimex 3 strip
Tetes 5 ml 2 fls
2. Insto Tetes 15 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05%, BKC 0,01%, Sterling 5 fls
asam borat
3. Rohto Cool Tetes 15 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05%, BKC 0,01%, Rohto 2 fls
Mg-L-Aspartat : K-L-Aspartat (1:1),
klorbutanol 0,05%
4. Rohto Tears Tetes 10 ml KCl 0,08%, NaCl 0,44%, NaH2PO4 0,04% 2 fls
5. Visine Tetes 10 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05% Pfizer 5 fls
6. Visine Extra Tetes 10 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05%, PEG400 1% 2 fls
G. ANTELMINTIKUM
1. Combantrin 125 mg/ml suspensi 10 ml Pirantel pamoat Pfizer 2 fls
250 mg/ml suspensi 10 ml 2 fls
2. Upixon 1 g/5 ml sirup 15 ml Piperazin Bayer 2 fls
H. OBAT DARAH (antihemoroid)
1. Ambeven Kapsul Medikon 1 box
2. Anusol Suppositoria Warner-Lambert 1 box
I. OBAT METABOLISME DAN GIZI

1. Multivitamin/ Supradyn Effervescent Bayer 2 fls
Multivitamin Supradyn Junior Tablet kunyah 1 box
+ mineral Enervon-C tablet Medifarma 3 box
Enervon-C plus sirup 60 ml 2 fls
Becefort sirup 60 ml Phapros 1 fls
Cerebrovit Kapsul Kalbe Farma 1 box
Cerebrovit X-Cel Kapsul 1 box
Theragran-M Tablet Bristol-Myers 1 box
Zevit C Kaplet Tempo Scan 1 box
Extra Joss Sachet Bintang Toedjoe 5 box
Curcuma Plus sirup Soho 2 fls
Biolysin sirup 100 ml Bernofarm 3 fls
95
46
Kiddi Pharmaton Sirup 60 ml Boehringer 2 fls
Sirup 125 ml Ingelheim 1 fls
Cerebrofort Sirup 100 ml Kalbe Farma 1 fls
Scott’s Emulsion Emulsi 400 ml GlaxoSmithKline 2 fls
2. Vitamin-C Vit C (G) tablet Kimia Farma 1000 tab
Vitacimin tablet Takeda 2 box
Xon-Ce tablet Kalbe Farma 2 box
Vit C IPI tablet Supra Ferbindo 2 fls
3. Vitamin C + CDR Tablet Bayer 2 fls
kalsium CDR Fortos effervescent 1 fls
4. Tonikum Hemaviton kapsul Tempo Scan 1 box
Hemaviton Action kapsul 1 box
Hemaviton Skin Nutrient kapsul 1 box
Hemaviton Jreng sachet 2 box
Stimuno Sirup 60 ml Dexa Medica 2 fls
Kapsul 1 box
X-gra kapsul Phapros 1 box
5. Vitamin B Vit B1 (G) 50 mg/tablet Kimia Farma 1000 tab
100 mg/tablet 1000 tab
Vit B6 (G) 25 mg/tablet 1000 tab
Vit B12 (G) 50 mcg/tablet 1000 tab
100 mcg/tablet 1000 tab
Vit B complex (G) tablet 1000 tab
Vit B complex IPI tablet Supra Ferbindo 2 fls
6. Vitamin B Neurosanbe Plus Kaplet Sanbe Farma 1 box
kombinasi Neurodex Drag Dexa Medica 1 box
Neurobat Drag Interbat 1 box
Nervitone E Drag Combiphar 1 box
7. Vitamin A Vit A (G) 6000 IU/tab Kimia Farma 1 fls
20000 IU/tab 1 fls
8. Vitamin E Tocopherine 10 mg/drag Soho 1 box
Natur E 100 IU/kaps.lunak Darya Varia 1 box
9. Kalsium + Ossoral tablet Dexa Medica 1 box
Vitamin Osteocal tablet kunyah Niholas 1 box
Osfit kaplet Kalbe Farma 1 box
I. OBAT TRADISIONAL
1. Antangin sirup 15 ml/sachet Deltomed 1 box
2. Antangin JRG tablet
3. Lelap tablet Soho 1 box
4. Slimming tea sachet Mustika Ratu 2 box
5. Pacekap Pro-Siten sachet Puspointernusa 1 box @ 12
Pacekap Pro-Murat sachet
Pacekap Pro-Lestor
Pacekap Pro-Uric
6. Pacekap Herbal Hi Ric kapsul 1 box @ 30 kaps
Pacekap Herbal Kolest
Pacekap Herbal Hi Ten
Pacekap Herbal Diabet
7. Bersih darah kapsul Kembang Bulan Farma 2 box @ 12 kaps
8. Darsi kapsul Borobudur 1 box @ 12 kaps
9. EM Capsule 2 fls @ 12 kaps
10. Diyet pil 2 box @ 15 pil
95
47
11. Susut Perut kaplet 2 box @ 30 kapl
12. Merit pil Sari Sehat 5 sachet @ 30 pil
13. Curmino Plus kapsul Jamu Iboe 2 box @ 30 kaps
14. Garlica
Lampiran 31
PKRT lain dan Alat Kesehatan
1. Minyak Gosok & Koyo
1. Caplang 30 ml minyak kayu putih Eagle Indo 3 fls
30 ml minyak telon Pharma 3 fls
60 ml minyak urut 2 fls
20 g balsem gosok 2 pot
2. Cap Gajah 60 ml minyak kayu putih Usfi 5 fls
50 ml minyak telon 5 fls
3. Konicare 125 ml minyak kayu putih Konimex 5 fls
60 ml minyak telon 5 fls
4. Cap Kapak 5, 14, 28, 56 ml minyak angin Yahi Utama @ 2 fls
5. Balpirik kayu putih Balsem gosok 15 g Artois 2 pot
6. Geliga Balsem gosok 40 g Eagle 2 pot
95
48
7. Cap tawon Minyak gosok 20 ml, 60 ml Tawon Jaya @ 3 fls
8. Banleng Minyak gosok 15 ml & 50 ml Sansidarta @ 3 fls
9. Salonpas Gel 15 g Hisamitsu 5 tube
2. Kontrasepsi Non Hormonal

No. Nama Dagang Produsen Jumlah
1. Durex Anugrah Pharmindo Lestari @ 2 box
2. Fiesta DKT Indonesia @ 2 box
3. Sutra @ 2 box
3. Alat Uji Kehamilan

No. Nama Dagang Produsen Jumlah
1. Sensitif Danpac Pharma 3 strip
2. One Med Beijing Bluecross 5 strip
3. Akurat Diagnosa Dipobiotek 5 strip
4. Perlengkapan Bayi dan Wanita (Kosmetika)

No. Nama Dagang Sediaan Jumlah
1. Cussons Sabun @ 5 biji
Zwitsal Shampo @ 3 fls
Johnson & Johnsons Bedak @ 3 fls
Baby oil @ 2 fls
Parfum @ 2 fls
2. Cossons, Mami Poko, Sweety, Diapers Pampers @ 2 pak
3. Hers, Laurier, Kotex, Softex Pembalut wanita @ 2 pak
4. Diapers Pampers dewasa 3 pak
5. Sabun sirih, Resik V Larutan @ 2 fls
6. Zwitsal, Pepsodent gigi susu, Formula Jr, Cussons Kid Pasta gigi 50 g @ 2 tube
7. Mitu, Cussons, Zwitsal Tisu Basah @ 2 strip
8. Pinky, Cussons Baby Cotton Buds @ 2 pack
10. My Baby Dot dan Botol @ 5 buah
11. Handy Clean, Nuvo Hand Sanitizer Gel 50 ml @ 3 fls
12. Marck’s (Putih, Crème, Rose) Bedak @ 2 wadah
5. Produk Nutrisi/Enteral
1. Diabetasol Bubuk 185 g Kalbe 2 box
2. Bebelac 1 2 Bubuk 150 g Tempo scan @ 2 box
3. Creme Nutricia Bubuk 310 g Nutricia 3 box
4. Milna Biskuit Biskuit 150 g Kalbe 3 box
5. Nutrilon Low Lactose Bubuk 400 g Nutricia 2 box
6. SGM LLM Bubuk 300 g Sari Husada 2 box
7. SGM Sereal Bubuk 125 g Sari Husada 3 box
8. Anlene Actifit + Gold Bubuk 900 g New Zeland @ 2 box
9. Chil Kid plus DHA Bubuk 400 g Morinaga 2 box
10 Nestle bubur susu Bubuk 300 g Nestle @ 2 box
95
49
6. Alat Kesehatan
No. Macam/Nama Dagang Ukuran Produsen Jumlah
1. Spuit Injeksi 3, 5, 10 ml Terumo @ 10 biji
2. Infuse set - Surflo 5 biji
3. Sarung tangan - Sensi Glove 1 box
4. Perban 2,5 cm x 1 m Leukofix 6 buah
2,5 cm x 4 cm
5. Hansaplast plester luka - Beiersdors @ 1 box
6. Hansaplast plester kompres - 1 box
7. Bye-Bye Fever - Hisamitsu 1 box
8. Kasa Steril 16 x 16 Kasa Husada 10 buah
Kasa Hidrofil 40 x 80 cm 10 buah
9. Kapas 25, 50, 100 g Kasa Husada @ 5 buah
500 & 1000 g @ 3 buah
10. Masker - Skinner 1 box
Production
11. Termometer oral - Safety 3 biji
7. Minuman
1. Larutan penyegar cap Kaki Tiga Larutan 100 ml Sinde Budhi Sentosa 3 @ 6 fls
2. Vegeta Sachet Sari Enesis Indah 5 box @ 6
3. Adem Sari sachet
4. Navico Larutan 120 ml Kara 5 fls
5. Aqua Gelas 240 ml Danone 1 box
Botol 600 ml
6. Soft Drink (Cola, Fanta, Sprite) Botol 200 ml Coca Cola Company @ 1 krat
7. Pro Sweat Isotonik Kaleng 330 ml 1 box
8. Poccari Sweat Botol 500 ml Amerta Indah Otsuka 1 box
Kaleng 330 ml 1 box
9. You C 1000 Botol 140 ml Djojonegoro 1 box
10. Kiranti Botol 150 ml Ultraprima Abadi 1 box
11. Frestea Botol 200 ml Coca Cola Botling 2 krat
12. Honey Jus Kotak 200 ml Madu Nusantara 1 box
13. Bee Jelly Botol 100 ml 1 box
14. Ultra Milk (Coklat, Strawbery, Kotak 150 ml Ultra Jaya Milk @ 1 box
Krim) Kotak 200 ml
Lampiran 32
Suplai dan Bahan Baku Apotek
No. Nama Produsen Jumlah

1. Alkohol 70 % Brataco Chemistry 1 fls (1 L)
2. Alkohol 96 % 1 fls (1 L)
4. Aqua Pro Injeksi Otsuka 2 fls @ 25 ml
5. Kafein Brataco Chemistry 1 kg
8. KMnO4 1 kg
9. ZnO 1 kg
10. Asam Salisilat 1 kg
95
50
11. Asam Borat 1 kg
12. MgSO4 1 kg
13. Cangkang kapsul No. 00, 0, 1, 2, 3 @ 1 kantong
14. Kertas perkamen 5 rim
15. Botol Kaca 25, 50, 100 ml @ 10 botol
16. Botol Plastik 50, 100 ml @ 10 botol
17. Wadah bedak 50 wadah
18. Pot Plastik 30, 50 ml @ 10 pot

Proposal Pendirian Apotek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Pendirian Apotek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Business Plan Apotek KASIH

Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode

Nomor : …………… Ngoro, .............................200..

3. Dengan Menggunakan Sarana : milik sendiri

Bersama permohonan ini kami lampirkan:

Devy Mahasari, S.Farm., Apt

Nomor : ………………… Ngoro, …….....................200..

Menunjuk Surat Permohonan kami Nomor : ……………………… tanggal .................……....

Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Apoteker Pengelola Apotek

Devy Mahasari, S.Farm., Apt

Tembusan Kepada Yth. :

APOTEK FINN FARMA

APA : Devy Mahasari S.Farm., Apt

Garis Tunggu Pelayanan

KAMI AKAN MEMBERIKAN DISKON 5%

APOTEK FINN FARMA Ngoro, ………………

Devy Mahasari, S.Farm., Apt

APOTEK FINN FARMA

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk keperluan Apotek FINN FARMA Jl. Kejapanan No.58,

Ngoro, ……………… 20...

Devy Mahasari, S.Farm., Apt

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan

APOTEK FINN FARMA

TANDA TERIMA FAKTUR

Telah terima dari :

Tanggal pembayaran :..................................

APOTEK FINN FARMA

APOTEK FINN FARMA Nama Obat :

TglNo. ResepNama dan Alamat PasienNama dan Alamat DokterJumlahSisaParaf

APOTEK FINN FARMA

Barang yang telah dibeli

Apoteker: Devy Mahasari, S.Farm., Apt.

Sudah terima dari : ______________ Alamat : _____________________

Untuk pembayaran resep No____________ Tanggal_________________

Resep untuk______________________ Dari dokter_________________

APOTEK FINN FARMA

APOTEK FINN FARMA

Pagi : Kuning Sore : Biru

Stempel Pengerjaan Resep

APOTEK FINN FARMA

Apoteker : Devy Mahasari, S.Farm., Apt.

Hubungi kami bila anda memerlukan

Obat Dalam Padat

APA : Devy Mahasari, S.Farm, Apt Tgl :

...... x sehari ...... tablet / kapsul / bungkus

Obat Dalam Cair

APA : Devy Mahasari, S.Farm, Apt Tgl :

...... x sehari ...... sendok teh / makan

APA : Devy Mahasari, S.Farm, Apt Tgl :

Lampiran 18 APOTEK FINN FARMA

Apoteker : Devy Mahasari, S.Farm., Apt.

Yang Perlu Diperhatikan :

Devy Mahasari, S.Farm, Apt.

Hubungi kami bila anda memerlukan informasi

APOTEK FINN No. Kode :

KARTU REKAM PENGOBATAN PASIEN

RIWAYAT ALERGI RIWAYAT ESO

Tgl. Nama Obat Aturan Pakai Paraf

Sudah terima dari : Alamat : _______

Untuk pembayaran resep No Tanggal_____

Resep untuk______ Dari dokter_

Obat Dalam Cair

Ngoro, ___________ 20

Pada hari27ini Tanggal Bulan ___Tahun 20 , Kami yang