PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS KETAHANAN PANGAN, TANAMAN PANGAN DAN HORTIKULTURA

UPTD. PERLINDUNGAN TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA
DAN PENGAWASAN MUTU KEAMANAN PANGAN
Jalan Jenderal Besar Dr. Abdul Haris Nasution No. 4 Pangkalan Masyhur Medan 20143
Telepon (061) 7880230, Telefax (061) 7880230 Email : uptptphmedan@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA

NOMOR : 521.4/3840/UPTD.PTPH & PMKP/X/2023

Pada hari ini Selassa Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertanda-tangan dibawah ini :
PIHAK PERTAMA :
PENYEDIA / PELAKSANA PENGADAAN BARANG DAN JASA;
Nama : Muhammad Adiyanto SS
Jabatan : Wakil Direktur
Nama Perusahaaan : CV. KRUENG KUTA JAYA
Alamat : Jl. Malahayati KM 32. Krueng Raya Aceh Besar

PIHAK KEDUA :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN ;
Nama : Marino, SP, MM
Alamat : UPT. Perlindungan Tanaman Pangan, Hortikultutra dan Pengawasan Mutu
Keamanan Pangan. Jend. Besar AH Nasution No.4 Medan

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA, sesuai dengan Permohonan Pemeriksaaan Nomor:
35/CV.KKJ/X/2023 Tangga, 24 Oktober 2023, Renovasi Renovasi Laboratorium Pestisida UPT.PTPHPMKP
Medan Sesuai Surat Perjanjian Kontrak Nomor Nomor : 521.4/2613/UPTD.PTPH-PMKP tanggal 11 Juli 2023
Dinas Ketahanan Pangan, Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Sumatera Utara APBD Tahun Anggaran
2023, dengan jumlah Barang/Jasa sesuai hasil pemeriksaan sebagai berikut sebagai berikut:
SATUAN
NO URAIAN KUANTITAS KETERANGAN
UKURAN

1 Renovasi Laboratorium Pestisida PAKET 1 Baik dan Cukup

UPT.PTPHPMKP Medan

Hasil pemeriksaan dinyatakan :,Baik dan Cukup

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada KPA untuk melanjutkan ke proses
selanjutnya.
Demikian Berita Serah Terima Acara Barang / Jasa ini diperbuat dengan sebenarnya dan dibuat dalam rangkap
5 (lima).

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PENYEDIA BARANG DAN JASA. KEPALA UPTD PTPH DAN PMKP
CV. KRUENG KUTA JAYA, SELAKU KPA

MUHAMMAD ADIANTO SS MARINO. SP, MM

WAKIL DIREKTUR NIP. 19690113 199303 1 004
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : 36/CV.KKJ/X/2023

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PERTAMA :
PENYEDIA / PELAKSANA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Nama : Muhammad Adiyanto SS
Jabatan : Wakil Direktur
Nama Perusahaaan : CV. KRUENG KUTA JAYA
Alamat : Jl. Malahayati KM 32. Krueng Raya Aceh Besar

PIHAK KEDUA :
PENGGUNA ANGGARAN
Nama : Marino, SP, MM
Alamat : UPT. Perlindungan Tanaman Pangan, Hortikultutra dan Pengawasan
Mutu Keamanan Pangan. Jend. Besar AH Nasution No.4 Medan

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA, sesuai dengan Nomor: 521.4/2613/UPT.PTPH-PMKP
Tganggal 11 Juli 2023 Pekerjaan Renovasi Renovasi Laboratorium Pestisida UPT.PTPHPMKP Medan
Dinas Ketahanan Pangan, Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Sumatera Utara APBD Tahun
Anggaran 2023 sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Barang/Jasa Nomor :
521.4/3840/UPTD.PTPH & PMKP/XII/2023, Tanggal 24 Oktober 2023 Pemeriksaan sebagai
berikut :

SATUAN
NO URAIAN KUANTITAS KETERANGAN
UKURAN

1 Renovasi Laboratorium Pestisida

PAKET 1 Baik dan Cukup
UPT.PTPHPMKP Medan

Seluruh barang yang diterima dalam keadaan baik dan cukup

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa ini diperbuat dengan sebenarnya dan dibuat
dalam rangkap (5)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PENYEDIA BARANG DAN JASA. KEPALA UPTD PTPH DAN PMKP
CV. JADI RAYA JAYA, SELAKU KPA

MUHAMMAD ADIANTO SS MARINO. SP, MM

WAKIL DIREKTUR NIP. 19690113 199303 1 004