PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SUDIMORO
Alamat : Jl. Raya Sudimoro Kec Semaka Kabupaten Tanggamus )
NO HP: 08136913 7026. e-mail :puskesmas.sudimoro@yahoo.com Kode Pos:35386

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUDIMORO

KABUPATEN TANGGAMUS
NOMOR : / SK /27/ AK – SDM / 2017
TENTANG
KONTRAK PIHAK KETIGA DAN INDIKATOR
DAN STANDAR KINERJA PIHAK KETIGA
UPT PUSKESMAS KOTAAGUNG KABUPATEN TANGGAMUS
KEPALA UPT PUSKESMAS SUDIMORO

Menimbang a. bahwa yang dimaksud dengan AKREDITASI adalah suatu pengakuan

:
yang diberikan oleh lembaga eksternal terhadap hasil penilaian kesesuaian
proses dengan standar yang berlaku (digunakan) ; Akreditasi Puskesmas
adalah suatu pengakuan terhadap hasil dan proses penilaian eksternal oleh
komisioner Akreditasi terhadap Puskesmas, apakah sesuai dengan standar
akreditasi yang ditetapkan ;
b. bahwasemua Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer (FKTP) harus
melaksanakan akreditasi ;
c. bahwa sehubungan dengan maksud huruf a dan b tersebut diatas perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kotaagung Kabupaten
Tanggamus tentang
KontrakpihakketigadanindikatordanstandarkinerjapihakketigaPuskesmas
Kotaagung Kabupaten Tanggamus

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Mengingat
: Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 02 Tahun 1997 tentang Pembentukan Kabupaten
Tanggamus Daerah Tingkat II Tulang Bawang dan Kabupaten Daerah
Tk.II Tanggamus (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 02, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3667);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
 Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
4548), yang terakhir kali diubah dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;
5. PeraturanPresiden Republik Indonesia nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 nomor 193) ;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 12 Tahun 2013, pasal 42
tentang Mutu Pelayanan Kesehatan dan pasal 43 tentang Penjaminan
Kendali Mutu dan Biaya ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
(BeritaRepublik Indonesia Tahun 2014).
8. Peraturan Daerah Kabupaten Tanggamus Nomor 03 Tahun 2008 tentang
Urusan Pemerintah Kabupaten Tanggamus (Lembaran Daerah Kabupaten
Tanggamus Tahun 2008 Nomor 29, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten TanggamusNomor 13)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUDIMORO
TENTANG KONTRAK PIHAK KETIGA DAN INDIKATOR
DAN STANDAR KINERJA PIHAK KETIGA

KESATU : Penetapan Tentang Kontrak pihak ketiga dan indicator dan standar kinerja
pihak ketiga di Puskesmas Sudimoro Kabupaten Tanggamus sebagaimana
disebut dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Penetapan Tentang Kontrak pihak ketiga dan indicator dan standar kinerja
pihak ketiga Puskesmas Sudimoro Kabupaten Tanggamus sebagaimana
dimaksud dalam diktum Kesatu dipergunakan sebagai acuan yang harus
dilaksanakan oleh petugas Puskesmas Sudimoro Kabupaten Tanggamus
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Sudimoro
Pada Tanggal : 04 Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS SUDIMORO
KABUPATEN TANGGAMUS

SITI NURANI
 LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SUDIMORO
Nomor : / SK /29/ AK – KTA / 2016
Tanggal : 4 Januari 2016
Tentang : Kontrak Pihak Ketiga, Indikator
dan Standar Kinerja Pihak Ketiga

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA PUSKESMAS SUDIMORO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGGAMUS DENGAN
RUMAH MAKAN RAFIKA CATRING TENTANG
PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PELAKSANAAN KEGIATAN PROLANIS TAHUN 2017
NOMOR : / SK / 27 / AK – SDM / 2017

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Januari Dua Ribu Tujuh Belas yang bertandatangan di bawah
ini :

1. Siti Nurani,SKM selaku Ka. UPT Puskesmas Sudimoro yang berkedudukan dan berkantor
di Jl.raya Sudimoro, dalam hal ini bertindak sebagai Kepala UPT Puskesmas Sudimoro
dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nurbaiti. berkedudukan di Pekon Srikuncoro Kecamatan Semak Kabupaten Tanggamus
sebagai pemilik Rafica Catring , dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut yang
untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”
dan secara sendiri – sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya
disebut“perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
 Pasal 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan dalam hal
konsumsi kepada peserta Prolanis HT dan DM yang telah mempunyai jaminan kesehatan untuk
kegiatan Prolanis di Puskesmas Sudimoro.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan dalam hal Konsumsi Kegiatan Prolanis di Puskesmas Sudimoro.

2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan dalam hal Konsumsi Kegiatan
Prolanis di Puskesmas Sudimoro yang sebaik - baiknya yang memenuhi syarat kegiatan.

Pasal 3
RUANG LINGKLUP PELAYANAN DALAM HAL KONSUMSI KEGIATAN
PROLANIS DI PUSKESMAS SUDIMORO

Jenispelayanandalamhalkonsumsimeliputi :
1.Penyediaan komsumsi (snack dan makan siang)untuk club prolanis Hipertensi
2.Penyediaan komsumsi (snack dan makan siang)untuk club Prolanis Diabetes Militus.

Pasal4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Memperolehpelayanankonsumsi(snack dan makan siang )dari PIHAK KEDUA sesuai
dengan menu dan jadwal yang disepakati.
b. Membuat dan mengirim daftar menu kepada PIHAK KEDUA.
c. Menerima keluhan dari peserta Prolanis dan meneruskan keluahan tersebut kepada
PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan konsumsi.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas biaya pemesanan konsumsi
b. Mengajukan tagihan atau biaya pelayanan dalam hal konsumsi kegiatan prolanis yang
telah diberikan
 c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara tagihan dan realisasi pembayaran
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
- Memberikan pelayanan Konsumsi(snack) untuk Kegiatan Prolanis di Puskesmas
Sudimoro sesuai dengan menu yang jadwal yang disepakati.
- Harus mempunyai NPWP
- Ijin usaha memnuhi syarat atau masih berlaku

Pasal 6
TARIF PEMBAYARAN

Besaran tariff pelayanan dalam hal Konsumsi Kegiatan Prolanis yang diberikan PIHAK KEDUA
adalah :

No JenisPelayanan Frek. Tarif Jumlah Keterangan

1 Snack 1 orang 1 10.000 10.000 Makanan tanpa pengawet,
kali pemanis buatan dan
penyedap

Pasal 7
TATA CARA PENGAJUAN MENU

PIHAK PERTAMA mengajukan Menu kepada PIHAK KEDUA mengacu kepada menu
seimbang pada penderita Hipertensi dan Diabetes Militus

Pasal 8
PEMBAYARAN/PERTANGGUNGJAWABAN

Pembayaran dilakukan oleh PIHAK PERTAMA secara tunai kepada PIHAK KEDUA setelah
kegiatan Prolanis selesai.

Pasal 9
JANGKAUAN DAN WAKTU

1. Kesepakatan kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu1 (satu) Tahun, terhitung dari tanggal
02 Januari 2017 s/d 31 Desember 2017
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
kerjasamaini, para pihak sepakat saling memberitahukan maksudnya apa bila hendak
memperpanjang kesepakatan kerjasama ini.
3. Apabila selambat – lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

Pasal 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnyadisebut “Force Majeure”) adalah

suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan
menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana
alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan mau pun tidak dinyatakan), pemberontakan,
huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh Surat Keterangan dari Pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau di duga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangkawaktu 30 (tigapuluh) hari
kalender maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kesepakatan
ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang di derita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan yang timbul sehubungan dengan perjanjian
ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah dimaksud dalam ayat 1, pasal ini tidak berhasil
mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian
perselisihan tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Sudimoro.

Pasal 12
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebuthanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.
 LAMPIRAN II :SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS SUDIMORO
NOMOR : / SK /27/ AK – SDM / 2017
TENTANG : KONTRAK PIHAK KETIGA,
INDIKATOR DAN STANDAR
KINERJA PIHAK KETIGA

Tujuan kerjasama dengan pihak ketiga

1. Pemenuhan kebutuhan BMHP Puskesmas
2. Pemenuhan kebutuhan sarana dan prasarana Puskesmas
3. Pengelolaan sampah dan limbah medis

Kriteria dan Penilaian Pihak Ketiga

No Kriteria

1 Ketepatan waktu pengiriman

2 Ketepatan jenis barang

3 Ketepatan jumlah barang

4 Kelengkapan dokumen