PT.

BERKAT MAHKOTA PUTRA

Kantor Pusat :Pergudangan Taman Tekno, Blok K2 No 19-20, Kel. Setu, Tangerang
Selatan
IZIN PBF PUSAT : FP.01.04/IV/0222/2019 Telp: 021-22225555
IZIN PAK PUSAT : FK.01.01/VI/1045-e/2019
Email : pbfpusatbmp@gmail.com

:
FORM/BM
NO. FORM P-P/001
FORMULIR DATA PELANGGAN
DATA SARANA
No. Pelanggan :
: Medi
Nama Pelanggan Medika
Apotek (  ) PBF ( ) InstalasiFarmasiRumahSakit ()
JenisSarana
Rumah Sakit ( ) TokoObat ( ) InstalasiFarmasiPemerintah ()
(Pilih Salah Satu)
Puskesma ( ) Supermarket ( ) InstalasiFarmasiKlinik ()
:Jl Raya
Pasar
Kresek
Alamat Sarana Rt.04/02

:Krese
Kec/Kel k Provinsi : Banten
:
Tang
eran
Kab/Kota g Kode Pos : 15620
: :
0878 Medikame
8205 di94@gma
Telp/Fax 2689 Email il.com

PERIZINAN SARANA
:445.6/T/
Kep.35-
DU.IK/
DPMPTSP/
No. IzinSarana* 2017 Masa Berlaku :11-09-2022
:dr.EdiMuh
Nama PemilikSarana/Direktur aedi,MM
:36710804
KTP* 11610002

:M.Febri
Andrian,s,F
Nama ApotekerPenanggung Jawab arm,Apt
:446.96/
SIPA/125-
DPMPTSP/
No. SIPA* 2021 Masa Berlaku :02-02-2024
:32010102
No. KTP* 02940008
:08953464
No. HP APJ 81764

Nama ApotekerPendamping :
No. SIPA *
: Masa Berlaku :
No. KTP *
:
Nama AsistenApoteker** : Maliyah
:446.94/
SIPTTK/
151-
DPMPTSP/
No. SIPTTK/ SIKTTK* 2020 Masa Berlaku :15-06-2025
:36030655
No. KTP* 06840014

FAKTUR PAJAK
:02.487.53
7.9-
No. NPWP* 402.000
:Yayasan
Nama WajibPajak Almarjan
No. Izin Usaha (SIUP)* :
*)
Mohonmelampirkanfoto copyberkas
**)
Untukpenanggungjawabtokoobat

Specimen :

APOTEKER PJ APOTEKER ASISTEN PEMILIK/DIREKTUR STEMPEL SARANA

PENDAMPING APOTEKER
 SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Saya selaku Apoteker Penanggung Jawab sarana yang bertandatangan di bawah ini:

Nama APJ : Mochamad Febri Andrian,S.Farm.Apt

Nama Sarana : Apotek Medi Medika

Nomor SIPA : 446.96/SIPA/125-DPMPTSP/2021

Nomor KTP : 3201010202940008

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya sedang tidak dapat melaksanakan tugas sebagai Apoteker
Penanggung Jawab untuk menerima pengadaan obat, maka demi kelancaran pengadaan dan penerimaan
obat, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas penerimaan obat dari PT. Berkat Mahkota Putra kepada:

1. Nama APING/AsistenApoteker 1 : Maliyah,S.Farm :

Nomor SIPA/SIPTTK* : 446.94/SIPTTK/151-DPMPTSP/2020 :
Nomor KTP* : 3603065506840014 :
2. Nama AsistenApoteker 2 : :
Nomor SIPTTK* : :
Nomor KTP* : :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 26 Juni 2021

Yang Mendelegasi
Apoteker Penanggung Jawab

( )

Yang Menerima Delegasi Yang Menerima Delegasi

Apoteker Pendamping/ Asisten Apt Apoteker Pendamping/ Asisten Apt

MATERAI 10000** MATERAI 10000**

( ) ( )

Note : (*) Wajib Melampirkan Fotokopi Berkas

(*) Sertakan Materai 10000