LAMPIRAN I

SURAT EDARAN PP PAFI NOMOR 120/SE/PP-PAFI/IV/2023

TENTANG PENERBITAN SURAT REKOMENDASI DALAM PENGAJUAN
REGISTRASI ULANG SURAT TANDA REGISTRASI ELEKTRONIK
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang Terhormat,
Ketua PC PAFI KOTA JAKARTA TIMUR
Di tempat

Perihal: Permohonan Surat Rekomendasi untuk Pengajuan Registrasi Ulang Surat

Tanda Registrasi Elektronik TTK.

Bersama ini kami mengajukan permohonan surat rekomendasi untuk pengajuan registrasi ulang STR Elektronik TTK
sesuai dengan ketentuan UU No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, Permenkes No. 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan, dan SE KTKI No. KT.01.01/I/0827/2023 tentang Penerbitan Surat Tanda Registrasi
Elektronik Tenaga Teknis Kefarmasian (E-STR TTK) dan Surat Tanda Registrasi Elektronik Entomolog Kesehatan (E-
STR Entomolog Kesehatan), dengan data sebagai berikut:

Nama Lengkap : MALINDA NOVIANTI

Tempat, Tanggal : Jakarta, 1992-11-12
Lahir
Jenis Kelamin :P
Lulusan : POLTEKKES KEMENKES JAKARTA II
Tahun Lulus : 2013
NIAN : 3175.12111992.2.024052
STR-TTK : Nomor: 19921112/STRTTK-31/2013/22106 berlaku s.d. 2023-11-12
Alamat Rumah : Jalan Radar Auri No. 24 RT 005 RW 014, CIBUBUR, CIRACAS, KOTA JAKARTA TIMUR,
DKI JAKARTA
Telpon / no HP : 085691452976
Nama sarana praktik : PUSKESMAS KRAMAT JATI
Alamat sarana praktik : JALAN KERJA BAKTI NO.28 RT 002 RW 010 KRAMAT JATI JAKARTA TIMUR
No Telpon sarana : 0218004381
praktik
No HP : 0895321748470
Email : puskesmas.kramatjati@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi/Ahli Madya Farmasi/Analis Farmasi;

b. STR-TTK lama;
c. Surat Pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi;
d. Surat Keterangan telah melakukan praktik sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian;
e. Surat sumpah/janji atau surat pernyataan telah mengucapkan sumpah/janji profesi; dan
f. Sertifikat Kompetensi sesuai dengan kecukupan Satuan Kredit Profesi dalam kegiatan pelayanan, pendidikan,
pelatihan, dan/atau kegiatan ilmiah lainnya.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

 Pemohon,
Tanda Tangan
Pas Foto terbaru
Ukuran 4 x 6 dengan
latar belakang merah

(MALINDA NOVIANTI)